神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房中發(fā)熱和感染的診治進(jìn)展

馮東俠

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房中發(fā)熱和感染的診治進(jìn)展

馮東俠

作者針對(duì)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)(NICU)中感染性和非感染性發(fā)熱的致病原因、臨床表現(xiàn)、以及治療方法做了系統(tǒng)的回顧和分析，對(duì)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者的發(fā)熱治療有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。

重癥監(jiān)護(hù)；神經(jīng)外科；發(fā)熱；感染

發(fā)熱是機(jī)體對(duì)各種感染、炎癥以及其他外界刺激的一種適應(yīng)性反應(yīng)。發(fā)熱反應(yīng)是宿主對(duì)侵入的病原微生物(細(xì)菌、真菌、病毒等)的一種免疫優(yōu)勢(shì)。一般認(rèn)為，發(fā)熱起因于細(xì)胞因子介導(dǎo)反應(yīng)，并導(dǎo)致急性時(shí)相反應(yīng)物的產(chǎn)生和核心體溫可控性升高。下丘腦前部通過(guò)調(diào)整發(fā)熱反應(yīng)對(duì)內(nèi)熱原的釋放和隨后的前列腺素合成上調(diào)作出反應(yīng)。下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)隨后的變化，整個(gè)機(jī)體在微觀和宏觀水平上，從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到外周器官系統(tǒng)進(jìn)展為一個(gè)同步的生理反應(yīng)。高體溫與發(fā)熱不同，高體溫是指體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的功能障礙所導(dǎo)致的體內(nèi)熱量滯留。臨床上，不管是發(fā)熱還是高體溫導(dǎo)致的核心體溫升高，都是機(jī)體內(nèi)部協(xié)調(diào)自主調(diào)節(jié)、免疫、神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌和行為反應(yīng)激活的復(fù)雜機(jī)理的最明顯癥狀。

發(fā)熱通常分為三個(gè)階段[1]。第一階段：起始期，皮膚血管收縮使血液從體表分流到人體內(nèi)部臟器；同時(shí)，大范圍的肌肉同時(shí)開始脈沖樣收縮(寒顫)，從而使機(jī)體產(chǎn)生更多的熱量；血液從體表向內(nèi)部器官的分流以及機(jī)體代謝的增高使得體溫上升。第二階段：平臺(tái)期，機(jī)體通過(guò)寒顫與發(fā)汗反應(yīng)使熱量的產(chǎn)生與消耗達(dá)到平衡，使體溫維持于一個(gè)高水平。第三階段：退熱期，體表血管擴(kuò)張和出汗使多產(chǎn)生的熱量被消耗，從而使體溫降至正常。

當(dāng)中樞體溫調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常、熱消耗機(jī)制被抑制時(shí)會(huì)出現(xiàn)高體溫。盡管具體機(jī)制仍不明確，但普遍認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)中樞的直接損傷致使體溫調(diào)定點(diǎn)上移是出現(xiàn)高熱所致腦損傷的原因[2]。有學(xué)者認(rèn)為，腦損傷導(dǎo)致中腦和間腦正常的抑制產(chǎn)熱的機(jī)制被破壞，同時(shí)，由于交感神經(jīng)的作用，抑制了散熱的外周機(jī)制[3]，從而導(dǎo)致體溫升高。與感染性發(fā)熱不同，高體溫狀態(tài)除了體溫比正常高外，沒有發(fā)汗、呼吸急促和心動(dòng)過(guò)速等臨床表現(xiàn)[4]。另外，高體溫狀態(tài)還表現(xiàn)為體溫異常高(大于41℃)并持續(xù)數(shù)日至數(shù)周、沒有晝夜變化規(guī)律從而呈現(xiàn)平臺(tái)樣升高，這幾方面也與感染性發(fā)熱不同[4]。有趣的是，對(duì)診斷明確的高體溫狀態(tài)用體外降溫的方法要比用退熱藥物更為有效。盡管只是猜測(cè)，但在顱腦損傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱腦手術(shù)后患者中，神經(jīng)損傷被認(rèn)為是導(dǎo)致發(fā)熱的重要原因。因?yàn)樵谶@些情況下，高體溫在神經(jīng)損傷的急性期常伴隨局部細(xì)胞因子的活性增高、顱內(nèi)壓增高、血管痙攣、缺血性腦損傷以及預(yù)后不良等情況。

一、感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱？

發(fā)熱在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(neurosurgical intensive care unit，NICU)中通常被分為感染性和非感染性發(fā)熱[5]。臨床醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)等病因?qū)W檢查，進(jìn)一步將發(fā)熱分為“病因明確”和“病因不明確”兩種情況[6]。例如，肺炎導(dǎo)致的發(fā)熱因存在白細(xì)胞增高、膿痰、痰培養(yǎng)陽(yáng)性和胸部影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等證據(jù)，常被稱為“可解釋原因的”或感染性發(fā)熱；另外超過(guò)2種或2種個(gè)以上肺葉的肺不張伴發(fā)熱，而且沒有白細(xì)胞增高和痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，常被稱為“不可解釋原因的”和非感染性發(fā)熱；而中樞神經(jīng)源性發(fā)熱或外傷后高體溫在沒有確定的檢查結(jié)果和充分的影像學(xué)證據(jù)的情況下被稱為不能解釋原因的和非感染性發(fā)熱。人們推測(cè)，中樞性發(fā)熱是因?yàn)橄虑鹉X、中腦或腦橋損傷所致，如果同時(shí)存在交感神經(jīng)活性增加、腦室開放、額葉損傷、腦組織移位變形、彌漫性軸索損傷以及血液代謝毒物積聚等情況時(shí)癥狀會(huì)明顯加重[7]。

二、NICU中感染性和非感染性發(fā)熱對(duì)患者的影響

在神經(jīng)科重癥患者或神經(jīng)外科患者中，發(fā)熱是一把雙刃劍，對(duì)急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷有好的一面也存在有害的一面。好的一面在于發(fā)熱能提高機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力、活化凝血系統(tǒng)、激活細(xì)胞因子介導(dǎo)的T細(xì)胞免疫，使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在受傷組織內(nèi)聚集。在重癥患者中，發(fā)熱的保護(hù)作用能基本上抵消感染的不良影響，但遺憾的是對(duì)急性重度中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者來(lái)說(shuō)，這種保護(hù)機(jī)制并不能發(fā)揮作用。急性顱腦創(chuàng)傷后線粒體功能障礙、炎癥反應(yīng)、自由基作用以及興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放等一系列反應(yīng)被認(rèn)為是造成神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷的重要原因。通常認(rèn)為低血壓、間斷的低氧血癥、缺血、發(fā)熱和高體溫以及顱內(nèi)高壓是引起這一系列的病理生理過(guò)程的原因[8]。

在顱腦損傷患者中，體溫升高會(huì)使繼發(fā)性腦損傷變得更為嚴(yán)重，增加谷氨酸鹽的合成、促進(jìn)氧自由基的生成、加快細(xì)胞骨架蛋白的降解，并能明顯地增加血腦屏障的通透性[9]。血腦屏障通透性的增加能使活化的炎性細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞間隙的能力增強(qiáng)，同時(shí)，血管源性腦水腫使細(xì)胞外液體增加，而細(xì)胞內(nèi)液體積聚會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫。盡管目前沒有證據(jù)表明高體溫影響局部組織的氧分壓[10]，也沒有直接證據(jù)證實(shí)腦部溫度的升高會(huì)導(dǎo)致顱高壓[11]，但目前在治療上仍建議控制高體溫。發(fā)熱會(huì)加重缺血性神經(jīng)損傷、顱腦創(chuàng)傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及神經(jīng)外科手術(shù)后患者的生理功能障礙[12]。除以上提到的影響外，在發(fā)熱時(shí)，機(jī)體為了滿足高代謝的需要還會(huì)使循環(huán)中兒茶酚胺增加，繼而增加心血管輸出量，這樣，就使得受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重?？傊?，雖然發(fā)熱有可能對(duì)感染有一定的抵抗作用，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)熱狀態(tài)下出現(xiàn)的病理反應(yīng)還是可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化。

三、神經(jīng)外科患者的發(fā)熱情況

在ICU中，至少一半的發(fā)熱為非感染性發(fā)熱[5]，而在神經(jīng)科重癥患者和神經(jīng)外科重癥患者中非感染性發(fā)熱發(fā)病率則更高。NICU中發(fā)熱發(fā)生率約為50%，神經(jīng)科重癥患者的發(fā)病率約為23%[6]，神經(jīng)外科重癥患者達(dá)到約47%[13]。

在神經(jīng)科和神經(jīng)外科重癥患者中伴有血管損傷的患者(如腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)占發(fā)熱患者的大多數(shù)，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中發(fā)熱的發(fā)病率最高(65%)，其次為顱腦創(chuàng)傷患者(40%)，腦出血患者發(fā)熱的發(fā)病率為31%。28%的發(fā)熱無(wú)法確定病因，可考慮診斷為中樞性發(fā)熱[6]。

患者出現(xiàn)發(fā)熱的機(jī)會(huì)與患者的住院時(shí)間呈正比，而且也與以后的發(fā)熱事件相關(guān)。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)非感染性發(fā)熱在NICU內(nèi)的患者中普遍存在，而且顱內(nèi)病變患者和顱腦創(chuàng)傷患者中非感染性發(fā)熱的發(fā)生率要明顯高于脊柱疾病患者。

四、NICU中的感染性發(fā)熱

ICU患者出現(xiàn)新發(fā)的發(fā)熱往往是多原因的，包括了感染性和非感染性發(fā)熱。由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)執(zhí)行委員會(huì)(society of critical care medicine，SCCM)和美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)(infectious diseases society of america，IDSA)聯(lián)合制定的實(shí)踐指南要求用“仔細(xì)的臨床評(píng)估”和“注重成本節(jié)約的方式”的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查來(lái)明確診斷[14]。SSCM和IDSA建議在診治過(guò)程中要經(jīng)常反思我們的診斷試驗(yàn)和放射影像檢查是否會(huì)對(duì)病人造成傷害、是否會(huì)增加院內(nèi)感染的可能性，以及用合法措施挽救生命的可能性。要求應(yīng)該經(jīng)過(guò)仔細(xì)的臨床評(píng)估，在發(fā)現(xiàn)感染可能存在的合理依據(jù)后，再進(jìn)行針對(duì)感染的實(shí)驗(yàn)室檢查，而不是僅僅依據(jù)發(fā)熱這一癥狀就認(rèn)為是感染而進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查[14]。

NICU患者中感染性發(fā)熱的原因和其他重癥患者通常是一樣的(表1)。無(wú)論如何，一定要特別重視發(fā)生昏迷患者和開顱術(shù)后患者的院內(nèi)感染。Commichau等[6]在2003年報(bào)導(dǎo)了在哥倫比亞大學(xué)醫(yī)院NICU收治的387名患者中，發(fā)熱合并感染者占50%。在歐洲Stochetti等[9]從2002年開始的一項(xiàng)研究中證實(shí)了相近的發(fā)病率，并得出結(jié)論，肺炎是顱腦損傷患者最為主要的感染形式。

收治在ICU中的患者和收治于NICU中的患者一樣有較高的院內(nèi)感染發(fā)病率。在神經(jīng)科和神經(jīng)外科重癥患者中，院內(nèi)感染的發(fā)病率與病情的輕重相關(guān)(如蛛網(wǎng)膜下腔出血的分級(jí))，同時(shí)也與導(dǎo)管置入相關(guān)，如，呼吸機(jī)的使用、深靜脈置管、導(dǎo)尿管以及神經(jīng)科專用裝置(腦室外引流管等)的置入。在美國(guó)ICU中的院內(nèi)感染由國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)視系統(tǒng)(national nosocomial infection surveillance system，NNIS)追蹤，由CDC使用并發(fā)布年報(bào)。但可惜的是NNIS并沒對(duì)NICU進(jìn)行專門的資料收集和分析，因此，無(wú)法獲得準(zhǔn)確的神經(jīng)科和神經(jīng)外科重癥患者的院內(nèi)感染數(shù)據(jù)。

Dettenkofer等[15]從1997年開始在一個(gè)有10個(gè)床位的NICU中，進(jìn)行了一項(xiàng)為期30個(gè)月的前瞻性研究，對(duì)院內(nèi)感染的發(fā)病率進(jìn)行跟蹤。他們?cè)趯?duì)總共505名患者、共4873個(gè)住院日的研究數(shù)據(jù)分析后顯示，共有96名患者發(fā)生了122例院內(nèi)感染事件，其中74名患者發(fā)生一次院內(nèi)感染、18名患者發(fā)生了兩次院內(nèi)感染、4名患者發(fā)生了三次院內(nèi)感染?？偟脑簝?nèi)感染率為24%，平均每100人次中24.2人次發(fā)生感染，發(fā)病頻率為25/1000住院日。院內(nèi)感染中最常見的分別為肺部感染(占11.7%)和尿路感染(占8.7%)。意料之外的是，在59例肺部院內(nèi)感染患者中只有22例(37%)與呼吸機(jī)使用相關(guān)，而37例(63%)未進(jìn)行機(jī)械通氣，這與在ICU得到的數(shù)據(jù)不同。有超過(guò)半數(shù)的肺部感染發(fā)生在非機(jī)械通氣患者中，這是因?yàn)樵贜ICU中患者使用呼吸機(jī)的比例要比ICU低。肺部感染的發(fā)生率與昏迷患者容易發(fā)生誤吸相關(guān)。對(duì)于尿路感染患者，導(dǎo)尿管的使用與院內(nèi)感染的發(fā)生率明顯相關(guān)，44例尿路感染患者中有42例與導(dǎo)尿管的置入相關(guān)。血流感染和其他導(dǎo)管置入相關(guān)感染(局部感染)發(fā)生率與肺部感染和尿路感染相比相對(duì)較低(分別為1.4%和1.2%)。與其他院內(nèi)感染相比，腦室炎與腦膜炎的發(fā)生率則更低(分別為0.8%和0.4%)。

在NICU中各種感染性發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間不盡相同，如院內(nèi)獲得性肺炎(nosocomical pneumonia，NP)、機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)往往發(fā)生于住院1周后；導(dǎo)管相關(guān)性感染通常在導(dǎo)管置入1周以后發(fā)生，可能會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，這種情況下發(fā)熱常高于38.8℃[16]；切口感染多發(fā)生在手術(shù)或有創(chuàng)操作后1～2周，體溫一般不超過(guò)38.8℃；移植手術(shù)后感染多發(fā)生于手術(shù)2周以后；輸血后發(fā)熱多發(fā)生于輸血或血液制品后72 h內(nèi)，很少會(huì)超過(guò)

1周，如果輸血7 d后出現(xiàn)發(fā)熱，則不能歸咎于簡(jiǎn)單的輸血后發(fā)熱，而要考慮輸血后肝炎或巨細(xì)胞病毒感染可能[17-18]。

表1 NICU患者發(fā)熱常見的感染原因及其處理

感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱不同，患者體溫普遍會(huì)超過(guò)38.8℃。NICU中的患者發(fā)生NP與VAP有關(guān)，體溫也常超過(guò)38.8℃[19-22]。要明確NP/VAP的診斷必須要有胸部影像學(xué)資料，若存在細(xì)菌性肺炎，胸片可見明顯的滲出灶。當(dāng)NICU中的患者胸片出現(xiàn)滲出灶時(shí)，還需與肺出血、肺栓塞以及充血性心力衰竭等疾病相鑒別。如果患者在住院1周內(nèi)出現(xiàn)包括呼吸道分泌物在內(nèi)的體液積聚，那么從氣管插管內(nèi)取得的樣本所進(jìn)行的微生物培養(yǎng)結(jié)果往往并不是院內(nèi)肺炎的致病菌[23-25]。所以對(duì)NP/VAP診斷更多的時(shí)候是依靠臨床表現(xiàn)，而不是呼吸道分泌物培養(yǎng)。

大多數(shù)NICU患者會(huì)留置導(dǎo)尿管，所以導(dǎo)管相關(guān)性菌尿癥普遍存在，但很少會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱或膿尿。所以，很多臨床醫(yī)生認(rèn)為這種菌尿癥無(wú)需治療。院內(nèi)膿尿癥主要與尿路侵入性操作以及隨后出現(xiàn)的發(fā)熱或菌尿癥相關(guān)[26]，且多發(fā)于先前有基礎(chǔ)疾病的患者，如：泌尿系疾病、免疫功能異常(糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫抑制治療、多發(fā)性骨髓瘤等)。

五、NICU中的非感染性發(fā)熱(病因明確與病因不明)

對(duì)NICU中長(zhǎng)期發(fā)熱的患者需制定一個(gè)系統(tǒng)的處置方案，重癥患者一旦出現(xiàn)新發(fā)感染，都應(yīng)對(duì)病因進(jìn)行分析并進(jìn)行病原學(xué)檢查。同時(shí)，也不能忽略非感染性的發(fā)病原因。

對(duì)收治在NICU中的患者，治療的最主要目標(biāo)是如何避免患者出現(xiàn)發(fā)熱或高體溫。然而，對(duì)于沒有確定病因?qū)W證據(jù)(感染性或非感染性)的發(fā)熱患者，并不容易達(dá)到這樣的治療目標(biāo)。在制定這樣的治療方案時(shí)必須遵守的原則是對(duì)不明原因發(fā)熱的患者在明確其發(fā)病原因前，盡可能暫停相應(yīng)的治療[27]。從病因?qū)W出發(fā)，可將非感染性發(fā)熱分為四個(gè)亞型：(1)非感染性炎癥性疾?。喝缱陨砻庖咝约膊?、風(fēng)濕性疾病等；(2)增生性疾?。喝缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤以及惡性腫瘤、白血癥和淋巴瘤，轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤性疾病等；(3)藥物源性疾?。喝缢幵葱园l(fā)熱，藥物戒斷綜合征，惡性抗精神病藥綜合征，化學(xué)性腦膜炎，藥物毒性反應(yīng)等；(4)創(chuàng)傷后或圍手術(shù)期發(fā)熱：如中樞性發(fā)熱，神經(jīng)源性發(fā)熱，無(wú)菌性腦膜炎，無(wú)肺炎的肺不張或急性呼吸窘迫綜合征，深靜脈血栓形成，后顱窩綜合征等。

從發(fā)熱程度來(lái)看，在NICU大部分非感染性發(fā)熱病人體溫常不超過(guò)38.8℃，這些發(fā)熱的原因可能為深靜脈血栓形成或深靜脈炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺不張、脫水、急性風(fēng)濕病發(fā)作，惡性腫瘤、急性胰腺炎、輸血相關(guān)性肝炎以及出血等[28-37]。NICU感染性發(fā)熱除艱難梭菌感染所致的腹瀉和氣性壞疽外，很少低于38.8℃[16]。在NICU中的患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)高于41℃的超高發(fā)熱，這種情況往往是非感染性發(fā)熱，原因可能為中樞神經(jīng)性發(fā)熱、惡性高體溫、惡性抗精神病藥物綜合征、相對(duì)性腎上腺素功能減退或藥物性發(fā)熱[19]。

在美國(guó)，NICU中藥物性發(fā)熱的發(fā)生率約為10%，藥物性發(fā)熱可能合并感染和并發(fā)其他多種疾病，通常藥物性發(fā)熱的體溫升高程度低，基本不影響對(duì)其他并發(fā)疾病的處置。認(rèn)為抗生素是導(dǎo)致藥物性發(fā)熱最常見原因的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，除了少數(shù)抗生素(如：增效磺胺甲基異戊唑和β-內(nèi)酰胺類藥物)可能致藥物性發(fā)熱外，其他抗生素很少導(dǎo)致藥物熱。

在神經(jīng)科和神經(jīng)外科重癥患者病程的急性期與慢性期，發(fā)熱也會(huì)呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)。多中心實(shí)驗(yàn)性研究表明，在腦缺血性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、神經(jīng)外科圍手術(shù)期和恢復(fù)期以及顱腦創(chuàng)傷等情況下，發(fā)熱常伴隨有神經(jīng)元的損傷。然而，對(duì)非感染性發(fā)熱能改善患者預(yù)后的說(shuō)法目前仍缺乏有力的證據(jù)，因?yàn)橐鞔_中樞性神經(jīng)源性發(fā)熱和外傷后高體溫的診斷，需要先進(jìn)行全面的檢查以排除感染的可能性。在制定針對(duì)NICU中發(fā)熱的處置方案時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師有時(shí)仍然不能完全勝任，這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的體溫控制方法對(duì)出現(xiàn)在NICU的發(fā)熱無(wú)明顯效果。

六、兩難選擇：治療與不治療？

NICU中的發(fā)熱患者，如果存在肺炎、菌血癥、鼻竇炎、尿路感染、腦膜炎、腦室炎的各種臨床癥狀，那么它對(duì)感染的治療和抗生素的合理選擇，應(yīng)該馬上具有指導(dǎo)意義。首先，應(yīng)該完成各種微生物培養(yǎng)，留置超過(guò)48 h深靜脈導(dǎo)管和鼻胃管，均應(yīng)予拔除，并將導(dǎo)管用半定量或定量法進(jìn)行微生物培養(yǎng)檢查。抗生素使用后，如發(fā)熱不退并持續(xù)超過(guò)48～96 h，感染原因仍不明確或者正在逐步明確，此時(shí)應(yīng)該對(duì)患者患真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，并可以開始應(yīng)用抗真菌藥物，同時(shí)進(jìn)行包括靜脈造影、白細(xì)胞分類檢查、嗜伊紅細(xì)胞計(jì)數(shù)以及腹部影像等各項(xiàng)檢查。

近年來(lái)，為了將感染性原因與非感染性反應(yīng)或隱匿性的炎癥性疾病區(qū)分開來(lái)，多個(gè)生物標(biāo)記物被引入到對(duì)發(fā)熱的診斷評(píng)價(jià)中。這些生物標(biāo)記物有血清降鈣素原、內(nèi)毒素檢測(cè)系統(tǒng)、髓樣細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體-S(TREM-1)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，腫瘤壞死因子-α，白細(xì)胞介素-6等。目前，只有血清原降鈣素的測(cè)定，已被批準(zhǔn)用來(lái)進(jìn)行細(xì)菌性感染和敗血癥的早期診斷，而其余的標(biāo)記物則仍有待驗(yàn)證。

對(duì)伴有中樞性神經(jīng)源性高熱的NICU患者的治療，取決于其發(fā)熱原因是感染性的還是非感染性的。假如一個(gè)患者存在感染，醫(yī)生一般都給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，盡管知道這種治療對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生危害。ICU的設(shè)置本身就存在導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。經(jīng)驗(yàn)使用抗生素會(huì)將患者不必要地暴露于抗生素固有的毒性作用中，藥物的相互作用和副作用對(duì)患者康復(fù)或闡明發(fā)熱的原因都會(huì)有不利影響。此外，對(duì)抗生素的陽(yáng)性反應(yīng)并不能作為細(xì)菌性或病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染的證據(jù)，特別是在神經(jīng)科重癥患者和神經(jīng)外科患者中，畢竟這些患者還存在非感染性發(fā)熱的可能。

綜上所述，發(fā)熱是NICU患者常見的臨床癥狀，有些醫(yī)生常常在沒有獲得感染證據(jù)的情況下即開始使用抗生素。感染性和非感染性發(fā)熱患者的臨床特征的確存在著明顯的重疊。傳統(tǒng)的感染指標(biāo)也很難把神經(jīng)外科手術(shù)后的炎性反應(yīng)和感染進(jìn)行可靠的鑒別診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者出現(xiàn)的發(fā)熱常常很難找到具體的原因，這種情況被定義為中樞性神經(jīng)源性發(fā)熱或者外傷后高體溫。臨床醫(yī)生在作出非感染性發(fā)熱(中樞性神經(jīng)源性發(fā)熱，或外傷后高體溫)的診斷時(shí)應(yīng)本著高度懷疑的態(tài)度。對(duì)于NICU內(nèi)發(fā)生的感染，醫(yī)生們常?？嘤隗w格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查的局限性，很多時(shí)候必需面對(duì)冗長(zhǎng)的微生物培養(yǎng)潛伏期，以及機(jī)體內(nèi)感染微生物指數(shù)增長(zhǎng)曲線這兩大問(wèn)題。但是，如果不對(duì)感染和中樞性神經(jīng)源性高體溫進(jìn)行及時(shí)有效的處理，又將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果，這也使得醫(yī)生在處理NICU發(fā)熱和感染過(guò)程中面臨著進(jìn)退兩難的局面。不管如何，體溫升高對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的負(fù)面影響是顯而易見的?！皶r(shí)間就是組織”這一準(zhǔn)則在患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)變成了“體溫就是組織”，這要求醫(yī)生對(duì)退熱藥物和新的物理降溫手段(如血管內(nèi)全身性冷卻技術(shù)和鼻腔內(nèi)選擇性腦局部卻技術(shù))，進(jìn)行更深入的基礎(chǔ)和臨床研究。

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The diagnosis and treatment progress of fever and infection in the neurosurgical intensive careunit

Feng Dongxia.
University of Arkansas,Fayetteville,USA,
Corresponding author:Feng Dongxia,Email：fengdongxia@126.com

The author reviewed and analyzed in the cause,clinical manifestations,treatment methods of infectious and non infectious fever of the patients in the neurosurgery ICU(NICU),which have a strong clinical significance on the treatment of fever in the NICU patients.

Intensive care units;Neurosurgery;Fever;Infection

2015-02-08)

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.014

美國(guó)費(fèi)耶特維爾，阿肯色大學(xué)

馮東俠，Email：fengdongxia@126.com

馮東俠.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房中發(fā)熱和感染的診治進(jìn)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2)：113-117.