股骨髁上閉合性骨折合并坐骨神經(jīng)損傷的治療

王文 李秉勝 劉立峰 張永先 王平山 曹學(xué)成

股骨髁上閉合性骨折合并坐骨神經(jīng)損傷的治療

王文 李秉勝 劉立峰 張永先 王平山 曹學(xué)成

目的探討股骨髁上閉合性骨折合并坐骨神經(jīng)損傷的創(chuàng)傷機(jī)制及治療。方法選擇自濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷科2000年1月至2014年6月收治的股骨髁上骨折患者316例，分析本組共15例股骨髁上閉合性骨折合并坐骨神經(jīng)損傷患者病情，并行手術(shù)治療，采用復(fù)位固定術(shù)，坐骨神經(jīng)探查，神經(jīng)松解減壓或束膜吻合，臨床隨訪采用神經(jīng)功能愈合標(biāo)準(zhǔn)(MCRR)進(jìn)行恢復(fù)情況評估。結(jié)果本組15例患者術(shù)前肌電圖檢查結(jié)果表現(xiàn)為：9例患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度減慢、電位波幅輕度降低、潛伏期輕度延長者；其中8例患者術(shù)后隨訪神經(jīng)恢復(fù)優(yōu)4例，良3例，可1例。6例患者術(shù)前肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢、電位波幅明顯降低、潛伏期明顯延長。臨床隨訪6個月～3年，按肌電圖檢查結(jié)果分組進(jìn)行MCRR標(biāo)準(zhǔn)評分的結(jié)果，坐骨神經(jīng)恢復(fù)情況：優(yōu)6例，良4例，可3例，差2例。結(jié)論肌電圖檢查結(jié)合術(shù)中肉眼觀察坐骨神經(jīng)損傷程度對指導(dǎo)手術(shù)和判斷預(yù)后有一定意義。

股骨骨折；閉合性骨折；坐骨神經(jīng)；損傷

坐骨神經(jīng)損傷是股骨髁上閉合性骨折嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因臨床發(fā)生的幾率不高，常容易漏診。若臨床診治不當(dāng)，將嚴(yán)重影響下肢功能。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷科自2000年1月至2014年6月共收治股骨髁上骨折患者316例，其中并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷15例。現(xiàn)針對其創(chuàng)傷機(jī)制和治療效果進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般資料

共收治的股骨髁上骨折患者316例，其中并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷15例，男10例，女5例；年齡18～55歲，平均為32歲。致傷原因包括車禍傷11例，高處墜落傷3例。合并損傷包括合并腘動靜脈損傷4例，同側(cè)股骨粗隆間骨折2例，脛腓骨骨折4例，多發(fā)肋骨骨折并雙側(cè)血?dú)庑?例，顱腦損傷2例。本組坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)為單純腓側(cè)部損傷者4例，單純脛側(cè)部損傷者3例，腓側(cè)部與脛側(cè)部聯(lián)合損傷者8例。15例肌電圖均顯示不同程度的傳導(dǎo)速度減慢、電位波幅降低和潛伏期延長，提示神經(jīng)軸索斷裂。

二、治療方法

15例患者均采用手術(shù)治療。4例外傷致骨折合并血管神經(jīng)損傷，急診采用骨折閉合復(fù)位外固定架固定，同時探查修復(fù)血管神經(jīng)。其中2例合并顱腦損傷的患者也急診采用了外固定架固定，待顱腦損傷好轉(zhuǎn)，明確坐骨神經(jīng)損傷后，分別于傷后19 d和21 d行神經(jīng)探查術(shù)。其余9例于傷后3 d內(nèi)先行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，然后待傷口愈合，二期行神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)，一般選擇傷后2周行該手術(shù)。本組病例中，術(shù)中見坐骨神經(jīng)均保持其連續(xù)性，4例單純腓側(cè)部被移位骨折片擠壓或卡壓，3例單純脛側(cè)部被移位骨折片擠壓或卡壓，8例未見明顯骨折塊卡壓。對肉眼觀神經(jīng)明顯充血和(或)神經(jīng)外膜血腫形成者，行外膜松解或束間松解。4例神經(jīng)束出現(xiàn)部分?jǐn)嗔?，予以修?fù)縫合。

三、神經(jīng)恢復(fù)情況

參照英國醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會制定的神經(jīng)功能愈合標(biāo)準(zhǔn)(MCRR標(biāo)準(zhǔn))[1]：S3M4(S-感覺，M-運(yùn)動)以上為優(yōu)：無畸形，功能正?；蚧菊?；S3M3為良：無畸形或有輕度畸形，功能大部正常；S2M2為可：中度畸形，關(guān)節(jié)活動度稍減少，功能部分保存，有保護(hù)性感覺；S1M1以下為差：畸形明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。

結(jié)果

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷科自2000年1月至2014年6月共收治股骨髁上骨折患者316例，而并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷者僅有15例，發(fā)病率為4.7%。分析這15例患者損傷機(jī)制如下：6例患者是由于骨折塊向后移位，直接挫傷或者卡壓坐骨神經(jīng)所致。當(dāng)骨折塊向后移位明顯時，一定要注意排查有無坐骨神經(jīng)損傷。9例患者是由于車禍傷后，救治不及時，下肢骨折處長時間壓迫所致，其中4例伴有血管損傷。該9例患者均為消瘦型體型。由于長時間壓迫，神經(jīng)挫傷較為嚴(yán)重。術(shù)中見絕大多數(shù)出現(xiàn)損傷處神經(jīng)變細(xì)、變硬、局部充血嚴(yán)重，而且術(shù)后恢復(fù)不佳。臨床隨訪6個月～3年，本組優(yōu)6例，良4例，可3例，差2例，優(yōu)良率67%?；謴?fù)不完全的患者均為遺留腓總神經(jīng)功能障礙，足下垂畸形。術(shù)中所見坐骨神經(jīng)損傷程度、神經(jīng)卡壓情況與神經(jīng)損傷恢復(fù)結(jié)果見表1。本組15例患者術(shù)前肌電圖檢查結(jié)果表現(xiàn)為：9例患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度減慢、電位波幅輕度降低、潛伏期輕度延長者；其中8例患者術(shù)后隨訪神經(jīng)恢復(fù)優(yōu)4例，良3例，可1例。6例患者術(shù)前肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢、電位波幅明顯降低、潛伏期明顯延長；術(shù)后隨訪神經(jīng)恢復(fù)優(yōu)2例，良1例，可2例，差2例(表1)。

表1 術(shù)中所見坐骨神經(jīng)損傷程度與神經(jīng)損傷恢復(fù)結(jié)果(例)

討論

股骨髁上骨折并坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生幾率較低，損傷常見原因為股骨髁上骨折向后移位刺傷神經(jīng)或肢體受傷時長時間壓迫所致。

當(dāng)并發(fā)腘動靜脈損傷時，均采取急診手術(shù)。手術(shù)時直接選用俯臥位，以方便神經(jīng)及血管的探查與修復(fù)。為節(jié)約手術(shù)時間，骨折固定采用了跨膝關(guān)節(jié)的外側(cè)單邊固定架固定[2]。該固定方法較為簡單，而且可以維持膝關(guān)節(jié)屈曲位，保持血管與神經(jīng)的松弛狀態(tài)[3]。無血管損傷的患者，因考慮術(shù)中體位的不便，均采用了二期手術(shù)的方式治療神經(jīng)損傷。傷后3 d行骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或者髓內(nèi)釘內(nèi)固定[4]。待傷口愈合，傷后2周以后，選用俯臥位，后側(cè)正中切口探查修復(fù)神經(jīng)損傷。該組15例患者均采用了手術(shù)治療的方案，筆者認(rèn)為并發(fā)神經(jīng)損傷的骨折，一般病情較為嚴(yán)重，損傷機(jī)制復(fù)雜，損傷程度常不清楚。閉合性的坐骨神經(jīng)損傷多為軸索中斷，損傷處軸索及髓鞘失去連續(xù)性，由于施旺鞘及神經(jīng)支持組織未斷，再生的軸索可沿原路長入末梢，及時有效的神經(jīng)松解有利于神經(jīng)纖維的再生[5]。保守治療不如手術(shù)探查對于患者的傷后恢復(fù)更為有利。

對神經(jīng)損傷定位和判斷神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度、性質(zhì)及評估預(yù)后有賴于肌電圖的檢查。術(shù)中肉眼觀察坐骨神經(jīng)損傷程度對制定手術(shù)方案和判斷預(yù)后有一定意義。結(jié)合肌電圖與肉眼觀察，可以確定傷后的恢復(fù)情況。肌電圖改變較輕，術(shù)中見神經(jīng)無明顯異常或僅有輕中度挫傷的病例，恢復(fù)都比較理想，術(shù)中不必游離過多的神經(jīng)周圍組織，只需解除壓迫，做神經(jīng)外膜松解即可。而肌電圖改變明顯，神經(jīng)外膜出血和血腫，部分神經(jīng)束斷裂的患者，神經(jīng)恢復(fù)較差，術(shù)中需修復(fù)斷裂神經(jīng)束，并做神經(jīng)束間松解。

筆者觀察恢復(fù)不完全的患者均為遺留腓總神經(jīng)功能障礙，足下垂畸形。損傷平面越高，遺留腓總神經(jīng)功能障礙越明顯，該結(jié)果與報道文獻(xiàn)[6]一致，但具體機(jī)理仍不清晰。分析原因可能為損傷時外側(cè)受力的機(jī)會較多，更容易損傷坐骨神經(jīng)的腓側(cè)。另外脛神經(jīng)直徑粗于腓總神經(jīng)，并且支配的肌肉較大，神經(jīng)束相比較多，支持組織也多于腓總神經(jīng)，所有對損傷的耐受力更強(qiáng)。

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Treatment of closed supracondylar femoral fracture complicated with sciatic nerve injury

Wang Wen,Li Bingsheng,Liu Lifeng,Zhang Yongxian,Wang Pingshan,Cao Xuecheng.
Department of Bone Traumatology,Jinan Military General Hospital,Jinan 250013,China
Corresponding author:Wang Wen,Email:wangwen007@163.com

ObjectiveTo investigate the mechanism and treatment of supracondylar femoral closed fracture associated with sciatic nerve injury.Methods15 cases of supracondylar femoral closed fracture associated with sciatic nerve injury patients underwent surgical treatment.The fracture was taken reposition and fixation,sciatic nerve exploration,nerve decompression or fascicular suture.ResultsThe occurrence of excellent nerve recovery was 6 cases,fair recovery was 4 cases,poor recovery was 3 cases,bad recovery was 2 cases.ConclusionsPatients with supracondylar femoral closed fracture associated with sciatic nerve injury should underwent the surgery as soon as possible, with the operation of fracture reposition and fixation,sciatic nerve exploration,nerve decompression or fascicular suture,in order to obtain a better outcome.It has a positive effect in operation and prognosis on the electromyography with intraoperative visual observation of the extent of sciatic nerve injury.

Femoral fractures;Fractures,closed;Sciatic nerve;Injury

2015-03-02)

(本文編輯：羅美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.008

250013濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷科

王文，Email：wangwen007@163.com

王文,李秉勝,劉立峰,等.股骨髁上閉合性骨折合并坐骨神經(jīng)損傷的治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015, 1(2)：88-90.