關(guān)于創(chuàng)傷急救的幾個(gè)問(wèn)題

鐘世鎮(zhèn)

·述評(píng)·

關(guān)于創(chuàng)傷急救的幾個(gè)問(wèn)題

鐘世鎮(zhèn)

鐘世鎮(zhèn)，院士，1925年出生，1952年畢業(yè)于中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院。人體解剖學(xué)家，中國(guó)現(xiàn)代臨床解剖學(xué)奠基人，中國(guó)數(shù)字人和數(shù)字醫(yī)學(xué)研究倡導(dǎo)者。1997年當(dāng)選為中國(guó)工程院院士。曾任中國(guó)解剖學(xué)會(huì)名譽(yù)理事長(zhǎng)。第六屆全國(guó)人大代表、全國(guó)優(yōu)秀教師、全國(guó)高校先進(jìn)科技工作者、一代名師、軍隊(duì)杰出高級(jí)專(zhuān)家、一級(jí)教授。建立了以解決臨床外科發(fā)展需要的應(yīng)用解剖學(xué)研究體系。創(chuàng)辦并主編了《中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志》和Journal of Clinical Anatomy；擔(dān)任《臨床解剖學(xué)叢書(shū)》、《現(xiàn)代臨床解剖學(xué)叢書(shū)》和《鐘世鎮(zhèn)臨床解剖學(xué)圖譜全集》總主編；擔(dān)任美國(guó)Clinical Anatomy和法國(guó)Surgical&Radiologic Anatomy的執(zhí)行編委及助理主編。他為中國(guó)顯微外科長(zhǎng)期躋身于國(guó)際先進(jìn)學(xué)術(shù)行列提供了基礎(chǔ)理論依據(jù)。曾獲“國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)”6項(xiàng)、“何梁何利科技進(jìn)步獎(jiǎng)”和“廣東省科學(xué)技術(shù)突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”。在人體管道鑄型標(biāo)本研究上有創(chuàng)新性成就，建成了享譽(yù)國(guó)際的“南方醫(yī)科大學(xué)人體博物館”。在解剖學(xué)領(lǐng)域中，開(kāi)拓了工醫(yī)結(jié)合的生物力學(xué)研究工作，創(chuàng)建了全軍和廣東省醫(yī)學(xué)生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，擔(dān)任廣東省創(chuàng)傷救治科研中心主任，在戰(zhàn)創(chuàng)傷、撞擊傷和脊柱穩(wěn)定性研究領(lǐng)域取得有價(jià)值的機(jī)理性成果。2002年，鐘世鎮(zhèn)院士領(lǐng)銜的數(shù)字化虛擬人系列研究列入國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)項(xiàng)目，使中國(guó)成為繼美國(guó)、韓國(guó)后第三個(gè)擁有本國(guó)虛擬人數(shù)據(jù)庫(kù)的國(guó)家，被譽(yù)為“中國(guó)虛擬人之父”。

創(chuàng)傷；交通傷；創(chuàng)傷急救

創(chuàng)傷急救是一門(mén)臨床外科學(xué)，它涉及顱腦、脊柱、四肢和胸、腹、泌尿等系統(tǒng)或器官的創(chuàng)傷救治。在平時(shí)，創(chuàng)傷以交通事故傷為最多見(jiàn)，是影響國(guó)人身體健康常見(jiàn)的嚴(yán)重傷病。據(jù)最新研究報(bào)道，中國(guó)每年因創(chuàng)傷致傷者高達(dá)100～120萬(wàn)人，死亡近10萬(wàn)人，創(chuàng)傷已成為中國(guó)內(nèi)地人群致死的第三位原因。2000年，我們牽頭組建了廣東省創(chuàng)傷救治科研中心，聯(lián)合全省五十多家醫(yī)院開(kāi)展了以交通事故傷救治為重點(diǎn)的系列研究，我們的協(xié)作研究團(tuán)隊(duì)先后承擔(dān)了(原)國(guó)家衛(wèi)生部、廣東省和廣州市的交通傷救治相關(guān)的重大(點(diǎn))科研課題，經(jīng)過(guò)十多年的研究，取得了顯著的成績(jī)，但仍存在問(wèn)題，下面就創(chuàng)傷救治有關(guān)問(wèn)題談幾點(diǎn)個(gè)人意見(jiàn)，謹(jǐn)供同道們參考。

一、關(guān)于創(chuàng)傷救援“黃金時(shí)間”

創(chuàng)傷以四肢傷為最多見(jiàn)，占全部創(chuàng)傷的70%～80%。但就其危害性而言，以顱腦創(chuàng)傷最為嚴(yán)重。雖然顱腦創(chuàng)傷發(fā)生比例僅占全部創(chuàng)傷的17%～23%，但是重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率至今仍高達(dá)35%～50%，死亡人數(shù)占全部創(chuàng)傷死亡人數(shù)的80%～90%。值得關(guān)注的是，這些因顱腦創(chuàng)傷致死者中，60%～80%發(fā)生于創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中。近40多年來(lái)，隨著CT的普及應(yīng)用，顱腦創(chuàng)傷的診療水平有了顯著提高，有研究報(bào)道顱腦交通事故傷的死亡率已有明顯下降，有學(xué)者報(bào)道重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率已降至20%左右。但是，我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)傷死亡統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在很大差異，有一些醫(yī)療單位的交通事故傷員死亡統(tǒng)計(jì)未將現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中及住院不足24 h內(nèi)的死亡者計(jì)算在內(nèi)，所以這些醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的死亡人數(shù)比實(shí)際的死亡人數(shù)要少。由于交通事故所致的顱腦創(chuàng)傷的傷情嚴(yán)重、病情變化快，易發(fā)生急性腦疝危及生命，對(duì)急救的時(shí)限要求很高。據(jù)此，有學(xué)者提出了創(chuàng)傷急救的“黃金30分鐘”的概念，即要求在嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，救護(hù)人員應(yīng)在30分鐘內(nèi)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施緊急救治。這樣可以使25%～50%的重傷者獲得救治，免于死亡。近年來(lái)，又有學(xué)者提出了創(chuàng)傷救援的“鉑金15分鐘”的概念，認(rèn)為若在創(chuàng)傷創(chuàng)發(fā)生后15分鐘內(nèi)給予緊急施救，可以使更多的危重傷員獲救。因此，在對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者實(shí)施救援時(shí)，創(chuàng)傷急救人員必須爭(zhēng)分奪秒，樹(shù)立時(shí)間就是生命的觀念，盡可能快的到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)，及早給予有效救治，使更多的傷員免于死亡。

二、關(guān)于“創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)”

中國(guó)的創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)，主要是以區(qū)域劃分，多以三級(jí)甲等醫(yī)院為中心，輻射二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，二級(jí)是縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院，三級(jí)是省、地市級(jí)醫(yī)院。一般來(lái)講，創(chuàng)傷救治的基本原則是“階梯救治與逐級(jí)后送”。首先按傷情對(duì)傷員進(jìn)行初步分類(lèi)，依據(jù)傷情的輕重，以階梯式的方法和就近的原則，先在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救處理；如傷員傷情嚴(yán)重者轉(zhuǎn)送二級(jí)醫(yī)院處理；當(dāng)二級(jí)醫(yī)院不能處理時(shí)，再轉(zhuǎn)送三級(jí)或?qū)？漆t(yī)院救治。這一急救模式，對(duì)于地處偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的輕、中型傷或非重要器官的創(chuàng)傷來(lái)講是可行的。但是，對(duì)于顱腦、脊柱脊髓、胸腹等重要器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷來(lái)講，如果仍采用“階梯救治，逐級(jí)后送”的模式，就有可能因逐級(jí)轉(zhuǎn)診的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)診延誤最佳救治時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于顱腦、胸腹等重要器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷或復(fù)合傷，最好是在保障傷員生命安全的條件下，盡快將傷員直接轉(zhuǎn)送到三級(jí)或?qū)？漆t(yī)院專(zhuān)科救治，以贏得救治時(shí)機(jī)，提高救治效率。

三、專(zhuān)科救治技術(shù)向院前延伸

目前我國(guó)高速公路通車(chē)?yán)锍桃殉^(guò)美國(guó)，成為全球高速公路通車(chē)?yán)锍虜?shù)最多的國(guó)家。2010年以來(lái),全國(guó)發(fā)生的4起一次死亡30人以上的特別重大道路交通事故，全部發(fā)生在高速公路。2011年發(fā)生一次死亡5人以上的重大道路交通事故25起，8起發(fā)生在高速公路，占32%。導(dǎo)致這一問(wèn)題的主要原因是高速公路車(chē)速快、流量大，加之司機(jī)疲勞駕駛，違章駕駛等，導(dǎo)致高速公路發(fā)生嚴(yán)重特大交通事故傷害的比例呈明顯上升趨勢(shì)。嚴(yán)重特大交通事故之所以死、傷人數(shù)眾多，從致傷特點(diǎn)看，是重型顱腦傷多、高位脊柱脊髓傷多、胸腹實(shí)質(zhì)臟器損傷多、創(chuàng)傷性休克多、多發(fā)傷和復(fù)合傷多。因此，院前急救的技術(shù)力量顯得較為薄弱。我認(rèn)為，解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵是組織具有良好專(zhuān)業(yè)技能的專(zhuān)科醫(yī)師直接參與院前傷員救治，將專(zhuān)科醫(yī)師救治技術(shù)延伸到傷害發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中和急診室救治的全過(guò)程，以使顱腦、脊柱脊髓及胸腹等重要器官或臟器嚴(yán)重傷、多發(fā)傷及復(fù)合傷的傷員獲得有效救治，以降低創(chuàng)傷者院前的高死亡率。

四、構(gòu)建立體救援綠色通道

如前所述，目前中國(guó)的急救模式是依托120、999和區(qū)域內(nèi)醫(yī)院組成創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)，存在的問(wèn)題是：(1)院前急救的專(zhuān)科技術(shù)力量薄弱，對(duì)于顱腦、脊柱脊髓及胸腹等重要器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)水平有待提高；(2)區(qū)域內(nèi)大型三級(jí)甲等醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院分布不平衡，技術(shù)水平存在較大差異，跨區(qū)域轉(zhuǎn)診渠道需要完善；(3)院前急救小型化專(zhuān)科設(shè)備缺乏，以顱腦創(chuàng)傷為例，由于傷情嚴(yán)重，傷員常在15～30分鐘內(nèi)因發(fā)生急性腦疝，危及生命，如果救護(hù)車(chē)裝配有車(chē)載移動(dòng)式CT，可以在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行CT掃描，明確出血部位、大小及腦腫脹的情況等，情況危急者可立即錐顱引出部分出血或緊急現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)顱減壓，或大劑量使用脫水、利尿劑，為傷員安全轉(zhuǎn)運(yùn)和后續(xù)專(zhuān)科救治贏得寶貴時(shí)間；(4)目前，中國(guó)的急救轉(zhuǎn)運(yùn)模式仍然靠地面交通工具(救護(hù)車(chē))，容易受地面交通及地理環(huán)境的限制，如果采用陸地(救護(hù)車(chē))、空中(救援直升飛機(jī))或水路(醫(yī)療救援快艇)等多模式綠色救援通道，將使更多的危重傷員及早脫離險(xiǎn)境，及時(shí)獲得專(zhuān)科有效救治。

綜上所述，創(chuàng)傷救治，尤其是創(chuàng)傷院前救治，涉及多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的復(fù)雜外科救治體系。當(dāng)前，顱腦、脊柱脊髓、胸腹等重要器官的嚴(yán)重傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的院前死亡率仍然很高，需要給予特別關(guān)注和重視。要從救治組織模式、專(zhuān)科救治技術(shù)向創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)的延伸、配備移動(dòng)醫(yī)療救援設(shè)備(如移動(dòng)CT、超聲儀、急救手術(shù)設(shè)備等)，構(gòu)建陸地(救護(hù)車(chē))、空中(救援直升飛機(jī))及水路(醫(yī)療救援快艇)等多模式的救援綠色通道，實(shí)現(xiàn)陸、海、空立體救援，才能進(jìn)一步提高創(chuàng)傷的救治水平，使更多的創(chuàng)傷者獲救。

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2015-02-10)

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.001

510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)臨床解剖學(xué)研究所

鐘世鎮(zhèn)，Email：zhongshizheng@163.com

鐘世鎮(zhèn).關(guān)于創(chuàng)傷急救的幾個(gè)問(wèn)題[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2)：65-66.