急性冠脈綜合征患者發(fā)生惡性室性心律失常預(yù)后影響

董 健 尹新杰

(武漢市十三醫(yī)院，湖北 武漢 430100)

急性冠脈綜合征患者發(fā)生惡性室性心律失常預(yù)后影響

董 健 尹新杰

(武漢市十三醫(yī)院，湖北 武漢 430100)

急性冠脈綜合征；室性心律失常；室性心動(dòng)過速；心室顫動(dòng)

急性冠脈綜合征(ACS)患者反復(fù)發(fā)作惡性室性心律失常，尤其是多形性室性心動(dòng)過速和室顫是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因，在發(fā)病的最初幾小時(shí)內(nèi)，心肌嚴(yán)重缺血壞死，心電極不穩(wěn)定，以室顫最為危險(xiǎn)，是心肌梗死患者猝死的重要原因。在急性心肌梗死幸存的人群中，50%以上死于致命的室性心律失常，有關(guān)研究指出非ST段抬高心肌梗死患者室性心律失常發(fā)生率(2%)低于ST段抬高心肌梗死患者(10%～15%)，如合并心功能不全，則病死率明顯升高〔1〕。本研究旨在了解ACS與惡性室性心律失常之間的關(guān)系及對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年12月339例ACS患者：非ST段抬高型264例(包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性非Q波心肌梗死)；ST段抬高型75例；男223例，女116例，平均年齡(63.5±9.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛發(fā)作合并一過性ST段抬高，持續(xù)性ST段壓低或T波倒置伴心肌酶學(xué)改變；②住院及12個(gè)月隨訪期內(nèi)接受再灌注治療(包括溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)；③活動(dòng)性出血及缺血性腦卒中，腦出血病史。排除心臟瓣膜疾病、低血壓休克和嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法 ①觀察指標(biāo):年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖水平，血脂水平；特殊指標(biāo)：心率、收縮壓、killip分級(jí)。②觀察時(shí)間:隨訪期12個(gè)月，隨訪方式：病歷記錄，電話和門診隨訪，內(nèi)容包括患者癥狀，12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖。③觀察終點(diǎn)：ACS發(fā)病入院24 h內(nèi)和超過24 h及隨訪12個(gè)月期間，惡性室性心律失常的發(fā)病率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 入選病例情況 非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)分層高危194例，中危70例。9例心肌梗死，其中前壁(廣泛前壁)4例；下壁2例；前壁+下壁2例；無Q性心梗1例。34例在住院期間既發(fā)生了室速又發(fā)生了室顫。ST段抬高型組室速發(fā)生例數(shù)(23例)明顯低于非ST段抬高組(30例)(P<0.01 )，而室顫例數(shù)(7 vs 42例)有明顯差異(P<0.01 )。

2.2 臨床特點(diǎn) 就診時(shí)心電圖異常290例(85.5%)，其中ST段壓低占45.6%和T波倒置占17.8%。

2.3 臨床資料 非ST段抬高組多支病變發(fā)生率高于ST段抬高組(P<0.01)，單支病變較ST段抬高組低(P<0.01)，雙支病變兩組無差異； ST段抬高組中血栓的發(fā)生率明顯高于非ST段抬高組(P<0.05)，完全閉塞血管較非ST段抬高組明顯增高(P<0.05)。見表1。

2.4 患者群特點(diǎn) 男性發(fā)生惡性室性心律失常發(fā)病率明顯高于女性(P=0.001)；合并惡性室性心律失常的心力衰竭發(fā)生率有明顯差異(31% vs 16%，P<0.001)；見表2。惡性室性心律失常發(fā)生率與伴有血脂異常危險(xiǎn)因素有聯(lián)系，與糖尿病病史及合并高血壓無實(shí)際聯(lián)系。

2.5 ACS患者住院期間用藥情況 ACS患者住院期間惡性心律失常組較無惡性心律失常組β受體阻滯劑的使用率要低(P<0.05)，而應(yīng)用抗心律失常藥比例前者明顯高于后者(P<0.001)。見表3。

2.6 心臟不良事件發(fā)生時(shí)間分布比較 在12個(gè)月隨訪期間，患者多在入院24 h內(nèi)發(fā)生惡性室性心律失常；最多見的心臟不良事件為嚴(yán)重心絞痛、心力衰竭、惡性室性心律失常，三者多集中發(fā)生在第一次住院期間；心肌梗死多發(fā)生在第一次住院期間，在入院24 h內(nèi)心梗的發(fā)生率較高，而腦卒中的發(fā)生率較低，而死亡在住院期間及隨訪期間分布平均。隨訪期內(nèi)發(fā)生的惡性室性心律失常類型比率：室性心動(dòng)過速60%，心室顫動(dòng)40%。見表4。

表1 兩組病變特征比較〔n(%)〕

表2 第一次住院期間24 h內(nèi)發(fā)生惡性室性心律失常危險(xiǎn)因素分析±s)

表3 ACS患者住院期間用藥情況

表4 心臟不良事件發(fā)生時(shí)間分布比較(n)

3 討 論

影響ACS的預(yù)后多與發(fā)生心律失常有關(guān)，幾乎所有的患者都會(huì)發(fā)生程度不等，類型不同的心律失常，尤以室性早搏，室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)等常見〔2〕。然而不同類型的室性心律失常在什么時(shí)間發(fā)生，發(fā)生后對(duì)預(yù)后的影響在目前臨床缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

ACS患者在24 h內(nèi)惡性室性心律失常的發(fā)生率較高，主要因?yàn)榘l(fā)病早期心肌急劇缺血，心肌電生理嚴(yán)重不穩(wěn)定，是猝死的主要原因，心肌梗死患者48 h內(nèi)室性早搏發(fā)生率約為90%，非持續(xù)室性心動(dòng)過速發(fā)生率約為6%～40%，單形性室性心動(dòng)過發(fā)生率約為0.3%～2.8%，伴心功能不全或室壁瘤則發(fā)生率更高〔3〕。ACS合并惡性室性心律失?；颊咂骄≡簳r(shí)間較長，這與不穩(wěn)定心絞痛患者居多有關(guān)，本組患者就診時(shí)間多延遲，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，繼發(fā)交感神經(jīng)興奮性增高，故惡性室性心律失常發(fā)生率高。當(dāng)ACS患者合并了糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素，更容易發(fā)生惡性室性心律失常，相對(duì)于高血壓患者，室顫發(fā)生率要高于室速，這可能與心肌缺血程度有關(guān)聯(lián)。提示在臨床工作中，應(yīng)及時(shí)對(duì)這些高危因素給予重視，在合并危險(xiǎn)因素的ACS患者入院24 h內(nèi)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，早期開始加強(qiáng)β受體阻滯劑的應(yīng)用〔4〕，BASIS試驗(yàn)、歐洲心梗后胺碘酮(EMIAT)試驗(yàn)及加拿大心梗后胺碘酮(CAMIAT)試驗(yàn)均顯示胺碘酮可減少具有頻發(fā)、反復(fù)室性早搏的急性心肌梗死后存活者心室顫動(dòng)或心律失常性死亡的事件〔5〕，但沒有一個(gè)單獨(dú)的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)可以降低總死亡率，而對(duì)于惡性心律失常所致的心臟性猝死，埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律儀的預(yù)防及治療可以明顯降低死亡率〔6〕。

ST段抬高型ACS患者并發(fā)室速的比率較非ST段抬高型ACS患者高，這與85%的患者為右冠優(yōu)勢(shì)型，而急性心肌梗死并發(fā)室速多發(fā)生在下、后壁，即右冠狀動(dòng)脈的后降支或者后三叉之前的病變，同時(shí)ST段抬高型ACS患者是纖維蛋白為主的血栓完全閉塞罪犯血管所引起的急性發(fā)作，側(cè)支循環(huán)還未完全建立，缺乏側(cè)支循環(huán)的缺血預(yù)適應(yīng)的保護(hù)，心肌損害嚴(yán)重而廣泛，對(duì)缺血較為敏感，故室速的發(fā)生率高，而非ST段抬高型ACS患者由于缺血預(yù)適應(yīng)的保護(hù)，血管病變復(fù)雜且較嚴(yán)重，往往更容易發(fā)生室顫。室速在ST段抬高型和非ST段抬高型心?；颊咧卸寂c病死率增高有顯著關(guān)系。

患者在長期隨訪期間，猝死和惡性心律失常為主要死亡因素，發(fā)生死亡的患者多伴有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄和高齡等危險(xiǎn)因子，本研究后期的隨訪中死亡病例略高于住院病例，證實(shí)了院內(nèi)監(jiān)測(cè)和搶救治療措施的有效性。通過及時(shí)有效的治療措施，密切觀察，及時(shí)處理，極大地減少了病死率。

因本組觀察在篩選病例方面有著一定的局限，病例數(shù)較少，病情程度輕重不一，導(dǎo)致治療措施的多樣化及不均一性，對(duì)最終結(jié)果有一定的影響，在臨床實(shí)踐中，能否連用和單獨(dú)使用抗心律失常藥物及提前給予抗心律失常藥物和同時(shí)加強(qiáng)再灌注治療，以減少惡性室性心律失常發(fā)生率和病死率，還缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 陳韻岱，金澤寧，潘偉琦，等.非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者惡性室性心律失常的發(fā)生率、高危因素及預(yù)后〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志，2006；10(1)：57.

2 包明威，劉 捷，黃從新，等. 急性心肌梗死后左心室重構(gòu)與室性心律失常的關(guān)系〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2007;24(9)：611-3.

3 曹克將.心肌梗死后室性心律失常的發(fā)生機(jī)制及治療〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006;26(19)：1492-3.

4 黃從新.室性心動(dòng)過速的防治〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志，2000;4(4)：245.

5 楊艷敏，朱 俊，宋有誠，等.靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001;15(5):298-300.

6 吳 鋼，江 洪.2008年ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節(jié)律異常指南解讀(一)〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008;22(4)：361-3.

〔2013-09-17修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

尹新杰(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科急重癥診治研究。

董 健(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病及呼吸衰竭診治研究。

R541.4；R541.7

A

1005-9202(2015)12-3423-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.115