腹膜透析在老年終末期腎病患者中的應(yīng)用

朱聲宏

(紹興第二醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 紹興 312000)

腹膜透析在老年終末期腎病患者中的應(yīng)用

朱聲宏

(紹興第二醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 紹興 312000)

目的 研究老年終末期腎病行腹膜透析患者的臨床特征，并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 選擇接受腹膜透析治療的患者85例。老年組(≥60歲) 38例，中青年組(﹤60歲)47例。記錄基線各項臨床指標(biāo)，對所有腹膜透析患者隨訪24個月，記錄生存和轉(zhuǎn)歸情況，以及退出透析和死亡的原因及相關(guān)理化指標(biāo)，主要包括體重，血生化指標(biāo)：〔血漿白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血脂、血色素、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素及殘胃功能(KT/V)等〕，各項并發(fā)癥。比較兩組患者的基線狀況、分析各項臨床指標(biāo)對預(yù)后的影響。結(jié)果 經(jīng)過24個月的隨訪，老年組有1例患者在隨訪19個月時因腦出血死亡，1例因胸腹瘺退出，中青年組有5例患者因行腎移植而退出，1例因腹股溝疝退出了腹膜透析。兩組相關(guān)理化指標(biāo)比較，在血漿白蛋白、空腹血糖、舒張壓、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白、甲狀旁腺激素、KT/V上存在顯著差異(P<0.05)。老年組在腦血管意外(13.9%vs 4.9%)、肺部感染(47.2%vs 24.4%)、腹腔感染(61.1%vs 31.7%)上發(fā)生率顯著多于中青年組(P均<0.05)。結(jié)論 老年終末期患者行腹膜透析治療的效果不如中青年，但并不表明老年患者不適于腹膜透析，而應(yīng)該探索適合老年終末期患者的腹膜透析模式。

腹膜透析;終末期腎病

慢性腎臟病3～5期在總?cè)巳褐邪l(fā)病率為11%，在70歲以上人群中的發(fā)病率為25%，在80歲以上的人群中更是達(dá)到了30%〔1〕。英國的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示過去幾年，開始透析的患者中位年齡在65歲左右〔2〕，且相對穩(wěn)定。在美國，80歲以上開始透析的人數(shù)從1996年的7 054人上升至2003年的13 577人，考慮到人口增長的因素，仍有57%的增長率〔3〕。腹膜透析作為一種居家治療的血液凈化模式，在臨床工作中應(yīng)用較多，本文分析85例腹膜透析患者的臨床資料，探討老年腹膜透析患者的臨床特征。

1 對象和方法

1.1 對象 本院腎內(nèi)科2006年1月至2009年12月開始接受腹膜透析治療的患者共85例，男47例，女38例，開始透析治療的平均年齡(61.7±17.9)歲，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎37例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病4例，狼瘡性腎炎5例，梗阻性腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，痛風(fēng)腎病4例，馬兜鈴酸腎病1例，系統(tǒng)性血管炎1例，原發(fā)病不明4例。所有患者均使用美國Baxt公司的乳酸鹽透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路，透析方式均為持續(xù)性不臥床式腹膜透析,每天3～4袋腹透液，每周電話隨訪至少1次，每月門診隨訪至少1次，根據(jù)血常規(guī)情況，予以促紅細(xì)胞生成素改善貧血情況。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)年齡分為老年組(≥60歲)38例和中青年組 (<60歲)47例，兩組患者除年齡、舒張壓外，其余一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者透析前基線時臨床特征比較±s)

與老年組比較：1)P<0.05,下表同

1.2.2 記錄基線各項臨床指標(biāo) 對所有腹膜透析患者隨訪，24個月時記錄生存和轉(zhuǎn)歸情況以及退出透析和死亡的原因及相關(guān)理化指標(biāo)，包括體重，血生化指標(biāo)：血漿白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血脂、血色素、血鈣、血磷及甲狀旁腺激素及殘腎功能(KT/V)等，及時記錄各項并發(fā)癥。比較兩組患者的基線狀況、分析各項臨床指標(biāo)對預(yù)后影響。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者退出腹膜透析原因及相關(guān)理化指標(biāo)比較 至隨訪24個月時，老年組有1例患者在隨訪19個月時因腦出血死亡，1例因胸腹瘺退出，中青年組有5例患者因行腎移植而退出，1例因腹股溝疝退出。兩組相關(guān)理化指標(biāo)比較，在血漿白蛋白、空腹血糖、舒張壓、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白、甲狀旁腺激素存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者透析后臨床特征比較±s)

2.2 隨訪24個月時兩組患者并發(fā)癥比較 老年組與中青年在腦血管意外(5 vs 2例)、肺部感染(17 vs 10例)、腹腔感染(22 vs 13例)上發(fā)生率差異顯著，心肌梗死發(fā)生率(1 vs 1例)無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

營養(yǎng)不良是老年腹膜透析患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為30%～51%〔4,5〕。透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良可導(dǎo)致許多疾病包括心血管疾病的發(fā)病率升高，而心血管疾病是慢性透析患者最主要的死因。同時，炎癥能增加透析患者發(fā)生心血管疾病的危險性。無論在透析還是非透析人群，超敏C反應(yīng)蛋白水平皆為心血管疾病的獨立危險因素〔6,7〕。炎癥可能通過炎癥因子作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，而內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂是動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)。近年來服用活性維生素D3的順應(yīng)性增強(qiáng)，使患者的慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常得以部分糾正。高磷被認(rèn)為是影響尿毒癥患者生存率的危險因素之一〔8〕。本文老年組在血磷、甲狀旁腺激素水平的控制上好于中青年組，可能與其進(jìn)食少有關(guān)，但胃納差，有可能加重營養(yǎng)不良。因此在改善營養(yǎng)狀況的同時應(yīng)注意限制高磷飲食的攝入，防止高磷血癥的發(fā)生。腹膜透析患者每天通過腹膜吸收的葡萄糖超過100 g，具有較高的糖負(fù)荷，因此腹膜透析患者容易出現(xiàn)糖代謝紊亂。研究顯示，開始腹膜透析治療后有27.3%的患者可出現(xiàn)空腹血糖水平升高〔9〕。本文中老年組空腹血糖較中青年組升高，考慮老年患者胰島分泌功能較差所致。老年組血脂水平較中青年組低，且存在顯著差異。但透析患者血脂異常與預(yù)后存在逆流行病學(xué)現(xiàn)象，在一項為期兩年半的研究中，629名維持性血透患者，其血清總膽固醇、低密度脂蛋白水平最低時死亡率最高〔10〕。

相關(guān)理化指標(biāo)的差異，直接導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的差異。營養(yǎng)不良，糖、脂質(zhì)代謝異常、炎癥反應(yīng)，最直接導(dǎo)致老年組心腦血管疾病的發(fā)生增多，肺部感染也相應(yīng)增加。腹透患者由于攝入減少、流失過多、反復(fù)感染等原因，營養(yǎng)狀況相對較差，而營養(yǎng)不良又進(jìn)一步致使患者免疫功能下降，使腹透患者易于并發(fā)各種感染，如此循環(huán)往復(fù)最終導(dǎo)致死亡〔11〕。近年來促紅細(xì)胞生成素的普及應(yīng)用，貧血的發(fā)生率明顯得到改善，從本研究的數(shù)據(jù)來看，兩組差異不大，即使老年組患者，營養(yǎng)不良發(fā)生率高，但在藥物干預(yù)下，血紅蛋白水平與中青年組無顯著差異。但透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率明顯高于中青年組，其中固然有營養(yǎng)不良、免疫力低下的原因，但老年認(rèn)知功能上的受損，視力下降都是其潛在的障礙。

世界范圍內(nèi)老年人口的增加〔12〕，透析指證的放寬〔13〕，年齡相關(guān)的慢性腎衰的發(fā)生率〔14〕導(dǎo)致老年患者腎臟替代治療需求的不斷增長，腎臟替代治療將被視為老年醫(yī)學(xué)的一個分支〔15〕。對于不大可能腎移植的老年患者，透析方式的選擇是特別重要的。一般認(rèn)為腹膜透析具有獨到的優(yōu)點而適用于老年人，它能提供持續(xù)性超濾、對血流動力學(xué)影響小，可延遲血管通路的使用，生活質(zhì)量較佳〔16〕，且可較好保護(hù)殘余腎功能，特別是它能為老年人提供家庭透析的方式。本研究中，老年終末期患者行腹膜透析治療的效果不及中青年，但年齡是重大影響因素，從不斷增長的需要透析的老年病人的角度出發(fā)，透析方式的選擇是否需要重新考慮。對于那些終末期腎病的獨自在家行腹膜透析老年人，體力及認(rèn)知功能上的受損，社交孤立，視力和聽力的下降都是其潛在的障礙，但這些因素對于老年血透患者同樣也是困難的。

老年終末期腎病對于常規(guī)的培訓(xùn)并不能使其真正掌握腹膜透析，那么應(yīng)適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容、延長時間，經(jīng)常電話追蹤隨訪，直至老年患者可獨立進(jìn)行腹透治療。醫(yī)院應(yīng)逐步完善成立腹膜透析中心，設(shè)立腹膜透析?？谱o(hù)士，對腹透病人進(jìn)行建檔及隨訪，以便更好地指導(dǎo)及管理。進(jìn)一步可探索開展社區(qū)輔助腹透模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員提供相應(yīng)的服務(wù)，協(xié)助患者在家中順利行腹透治療。在法國這已經(jīng)成為老年腹透患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式〔17〕。相信通過不斷的改進(jìn)，可以提高老年腹膜透析患者的透析質(zhì)量，減少其發(fā)病率及死亡率。

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〔2013-09-19修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

朱聲宏(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腎臟病臨床研究。

R692

A

1005-9202(2015)12-3373-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.087