老年肺癌手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素

楊利紅 徐旋里 周建英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 310003)

老年肺癌手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素

楊利紅 徐旋里 周建英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 310003)

目的 探討老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素。方法 回顧性分析350例≥70歲老年原發(fā)性支氣管肺癌患者的臨床資料，評估臨床一般情況、病理類型、分期及手術(shù)方式對術(shù)后并發(fā)癥的影響。結(jié)果 所有入組患者中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥71例(20.3%)，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺炎，術(shù)后持續(xù)性肺漏氣，呼吸衰竭等)60例(84.5%)，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(主要是心律失常)14例(19.7%)，2例重癥肺炎合并呼吸衰竭死亡，術(shù)后30 d內(nèi)死亡率0.6%。單因素分析顯示老年肺癌術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素有性別、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)分級、體能狀態(tài)評分(PS)評分、手術(shù)方式(胸腔鏡/開胸)、手術(shù)切除范圍、腫瘤大小、手術(shù)時間和術(shù)后住院天數(shù)。多因素分析提示COPD分級(P=0.006)和手術(shù)切除范圍(P=0.042)是老年肺癌術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，與肺功能正常或輕度限制相比，COPD1級、2級、3級的OR值分別為4.493、4.284、12.998，COPD 4級并發(fā)癥發(fā)生率60%，因例數(shù)少，P=0.888；與部分肺葉切除相比，單肺葉切除、擴大或全肺切除的OR值分別為3.345、10.563。結(jié)論 COPD分級≥3級和手術(shù)范圍擴大會增加老年肺癌的術(shù)后并發(fā)癥。

肺癌；外科治療；術(shù)后并發(fā)癥；慢性阻塞性肺疾病

肺癌位居我國惡性腫瘤致死率之首位。據(jù)統(tǒng)計70歲以上肺癌患者占所有肺癌的比例約47%左右〔1〕。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)推薦，手術(shù)治療是早期肺癌，尤其是Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期的標(biāo)準(zhǔn)治療方案〔2〕。隨著人口老齡化的發(fā)展，越來越多的老年肺癌患者尋求外科治療，但是老年肺癌的手術(shù)并發(fā)癥明顯較年輕人高，尤其是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥〔3〕。本文探討年齡≥70歲老年高齡肺癌的術(shù)式和可能影響術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2010年7月至2013年1月期間手術(shù)治療且病例資料完整的年齡≥70歲的原發(fā)性支氣管肺癌(肺癌)患者350例。男233例，女117例；年齡70～87〔平均(74.4±3.4)〕歲；有吸煙史179例(51.1%)。體檢發(fā)現(xiàn)病灶者43.1%，因癥狀就診者56.9%，其中前三位就診癥狀是：咳嗽52.7%，咳痰46.1%，咯血20.0%。體能狀態(tài)評分(PS)評分0～1分346例(98.9%)，2分4例(1.1%)。排除僅行探查術(shù)、活檢、胸膜固定術(shù)及縱隔鏡手術(shù)病人。術(shù)前均完善腫瘤分期檢查及心肺功能評價，指導(dǎo)有肺部疾患的患者術(shù)前肺功能鍛煉，對有內(nèi)科并發(fā)癥者給予支持治療，評估、改善營養(yǎng)狀況，對高危病例多學(xué)科聯(lián)合進行評估，排除手術(shù)禁忌。

1.2 肺功能檢查 術(shù)前均接受肺功能檢測，結(jié)合吸煙史、癥狀及影像學(xué)特征，根據(jù)2013版慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南〔4〕診斷為COPD 183例，其中1級25例；2級137例；3級16例；4級5例。

1.3 并發(fā)癥 有并發(fā)癥者262例，除COPD 183例外，合并心臟疾病53例，其中冠心病35例，冠脈支架置入5例，心律失常21例，心臟起搏器植入4例，擴張型心肌病1例；2型糖尿病36例；慢性肝病20例；既往腦梗死病史10例；外周血管疾病8例，其中動脈支架置入4例；胃潰瘍8例；結(jié)締組織病3例。合并其他惡性腫瘤史27例，合并一種惡性腫瘤23例，合并2種3例，合并3種1例。采用Charlson并發(fā)癥指數(shù)(CCI)來評估并發(fā)癥情況〔5〕，CCI得分2～10分，平均3.6分。

1.4 影像學(xué)檢查 腫瘤位置：周圍型 263例(75.1%)；中央型 87例(24.9%)。腫瘤最長徑：0.4～12.0 cm，其中≤3 cm 210例(60%)，>5 cm的47例(13.4%)。

1.5 病理類型和TNM分期 腺癌208例，鱗狀細胞癌99例，小細胞未分化癌8例，其他35例：腺鱗癌15例，其他混合癌5例，大細胞癌未分化9例，非小細胞癌2例，肉瘤樣癌1例，多形性癌1例，微小類癌1例，黏液表皮樣癌1例。根據(jù)2009年國際抗癌聯(lián)盟頒布的第7版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期216例，Ⅱ期 54例，ⅢA期62例，ⅢB期 7例，Ⅳ期11例。

1.6 手術(shù)方法 根據(jù)NCCN指南，臨床分期Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期無手術(shù)禁忌證老年患者實施肺癌切除術(shù)+系統(tǒng)性或葉系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，包括6組淋巴結(jié)，其中3組來自肺(葉、葉間或段)和肺門淋巴結(jié)，3組來自包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)。根據(jù)老年患者的全身狀況和病變部位、大小等情況選擇合適的手術(shù)方式，通過開胸或電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)，主要行肺葉切除或部分切除。術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)不良醫(yī)療事件。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件對數(shù)據(jù)的組間比較進行t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料間采用χ2檢驗或Fisher精確法檢驗。二元Logistic多因素分析采用逐步向前LR回歸(以最大局部似然為基礎(chǔ)作似然比概率檢驗，向前逐步選擇自變量)。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥情況 所有老年患者中71例(20.3%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥60例(84.5%)，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥14例(19.7%)。前三位的并發(fā)癥是：肺炎36例(50.7%)，術(shù)后持續(xù)肺漏氣14例(19.7%)，心律失常13例(18.3%)。其他并發(fā)癥：肺不張7例(9.9%)；胸腔感染7例(9.9%)；支氣管胸膜瘺、術(shù)后淋巴漏、精神癥狀及切口感染各2例；術(shù)后胸腔內(nèi)出血、肺栓塞、食道胸膜瘺、急性左心衰、急性腦梗死、應(yīng)激性潰瘍、偽膜性腸炎各1例；呼吸衰竭5例(7%)，其中2例(0.6%)合并重癥肺炎住院期間死亡，術(shù)后30 d內(nèi)死亡2例(0.6%)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥單因素分析 老年肺癌術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)(危險)因素有性別、吸煙史、COPD分級、PS評分、手術(shù)方式(VATS/開胸)、腫瘤大小(最長徑)、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時間和術(shù)后住院天數(shù)。而與年齡、心臟病、CCI、腫瘤位置、病理分期和術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)沒有顯著相關(guān)性。見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥多因素分析 手術(shù)切除范圍及COPD分級是術(shù)后并發(fā)癥獨立的危險因素(P=0.042，P=0.006)。見表2。

表1 肺癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥單因素分析〔n(%)，n=350〕

1)肺段或肺楔形切除(限制性肺切除)；2)包括支氣管袖狀肺葉切除2例；3)含雙肺葉切除術(shù)、肺葉聯(lián)合胸壁、心包、膈肌等擴大切除術(shù)或全肺切除術(shù)。

表2 老年肺癌術(shù)后并發(fā)癥的Logistic回歸分析

3 討 論

本文單因素分析揭示，男性、吸煙史陽性、有COPD史、有癥狀、開胸手術(shù)、腫瘤大、手術(shù)切除范圍大、手術(shù)時間較長的患者容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。多因素分析提示COPD分級和手術(shù)切除范圍是老年肺癌術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，即COPD分級越高、手術(shù)切除范圍越大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越高，COPD 3級以上及單肺葉切除以上手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險明顯增加，與文獻報道的結(jié)果相似〔6～8〕。

COPD是老年肺癌患者最常見的并發(fā)癥之一，同時COPD又是老年肺癌術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，與文獻報道相符〔7〕。最近研究揭示COPD與肺癌并存可能是肺癌預(yù)后差的獨立危險因子，COPD是影響肺癌臨床治療決策的最重要因素之一〔9〕。本研究顯示：COPD分級越高，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險度越高，當(dāng)然這并不意味著老年肺癌合并COPD就是手術(shù)禁忌證。本研究中顯示，3級以下的COPD發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率僅20%～27%，沒有圍術(shù)期死亡病例，這支持只要經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評估和仔細的圍術(shù)期處理，COPD老年肺癌仍然可以安全手術(shù)，與文獻報道的結(jié)果相符〔10〕。同時，有部分合并局部肺大皰或者局限性肺氣腫的老年肺癌，如果大皰的部位合適，可以和肺癌病灶同期切除，相當(dāng)于同時進行肺減容術(shù)，Choong等〔11〕報道在經(jīng)過選擇的同時具有早期肺癌和嚴(yán)重肺氣腫的病人中，肺癌切除術(shù)聯(lián)合肺減容術(shù)使得肺癌切除同時改善肺功能而不是減少肺功能。

在手術(shù)范圍方面本研究發(fā)現(xiàn)開胸手術(shù)、擴大或全肺切除的手術(shù)方式并發(fā)癥最高，與文獻報道結(jié)果相符〔8，12，13〕。本研究顯示淋巴結(jié)清掃范圍與術(shù)后并發(fā)癥無明顯相關(guān)性，這個與文獻報道不一致〔14〕。分析可能的原因：本研究是單中心研究，且我院自2004年以后開始采用更加規(guī)范的肺癌切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，外科醫(yī)師的手術(shù)技能、熟練程度相仿，雖然淋巴結(jié)清掃數(shù)目的增加一定程度上提高了手術(shù)風(fēng)險，但良好的病例選擇、淋巴結(jié)清掃技術(shù)和圍術(shù)期處理經(jīng)驗提高等因素平衡了淋巴結(jié)清掃的負面效應(yīng)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未提高。目前的推薦，對合并COPD老年早期肺癌的手術(shù)方式是經(jīng)電視輔助胸腔鏡下限制性肺葉切除術(shù)。

良好的病例選擇對接受肺切除治療的老年病人尤其重要，本組病例均在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證并排除手術(shù)禁忌的前提下接受手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥20.3%，圍術(shù)期死亡率0.6%，與文獻報道〔3，6，8，12〕的老年肺癌病人術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率30%～71%，圍術(shù)期死亡率0%～6.6%相比，結(jié)果相近。

總之，老年肺癌患者圍術(shù)期進行嚴(yán)格評估一般臨床情況、腫瘤及并發(fā)癥，并選擇合適的手術(shù)方式，可以降低術(shù)后并發(fā)癥，雖有并發(fā)癥發(fā)生，但重大并發(fā)癥發(fā)生率很小，風(fēng)險可控。COPD分級≥3級和手術(shù)范圍擴大會增加老年肺癌的術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)治療早期老年肺癌是一種安全正當(dāng)?shù)倪x擇，圍術(shù)期科學(xué)謹(jǐn)慎的評估和選擇是取得滿意結(jié)果的必要條件。

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〔2014-12-09修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

浙江省科技廳重大科技專項基金資助項目(2012C13022-2)

周建英(1957-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事重癥呼吸道感染病原學(xué)診斷及細菌耐藥機制研究。

楊利紅(1982-)，女，碩士在讀，主治醫(yī)師，主要從事老年肺癌個體化治療的研究。

R73

A

1005-9202(2015)12-3320-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.061