急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前早期應(yīng)用左卡尼汀對(duì)缺血再灌注心肌的保護(hù)作用

毛毳穎 鄭雪冰

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前早期應(yīng)用左卡尼汀對(duì)缺血再灌注心肌的保護(hù)作用

毛毳穎 鄭雪冰1

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

目的 在急性心肌梗死(AMI)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)前早期應(yīng)用左卡尼汀治療以探討其對(duì)梗死心肌的保護(hù)作用及其機(jī)制。方法 90例具有PCI手術(shù)適應(yīng)證的ST段抬高型AMI患者隨機(jī)分為對(duì)照組、左卡尼汀組和早期治療組，每組各30例，且均行PCI。三組均常規(guī)應(yīng)用阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑及他汀類降脂藥。左卡尼汀組于術(shù)后1 h內(nèi)予左卡尼汀3.0 g加入0.9%生理鹽水20 ml中靜脈推注，此后每日用藥1次，連用7 d；早期治療組PCI術(shù)前10 min予左卡尼汀靜脈推注，此后每日用藥1次，連用7 d。比較3組心電圖ST段回落時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后24、72 h血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平的變化及術(shù)后30 d病死率。結(jié)果 與對(duì)照組比較，左卡尼汀組和早期治療組心電圖ST段回落時(shí)間明顯縮短，以早期治療組更明顯(P<0.05或P<0.01)。術(shù)前3組血清CK-MB、cTnI、SOD和MDA水平差異不顯著(P>0.05)；左卡尼汀組和早期治療組術(shù)后24、72 h血清CK-MB、cTnI、MDA水平均明顯低于對(duì)照組，血清SOD水平明顯高于對(duì)照組，以早期治療組改變更為明顯(P<0.01)。左卡尼汀組和早期治療組術(shù)后30 d病死率無(wú)差異，但均顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 左卡尼汀能夠保護(hù)心肌細(xì)胞，清除氧自由基，減輕心肌缺血再灌注損傷從而改善心電圖變化和改善PCI患者預(yù)后，尤以術(shù)前早期應(yīng)用效果更顯著。

左卡尼汀；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；缺血再灌注損傷；心肌

挽救瀕死心肌是目前常用治療急性心肌梗死(AMI)的手段。冠脈血運(yùn)重建加藥物治療可以挽救心肌、改善心臟功能，從而改善患者預(yù)后并提高生活質(zhì)量〔1〕。在心肌缺血或心肌損傷等情況下，心肌細(xì)胞內(nèi)的肉毒堿會(huì)釋放入血，從尿中大量丟失，使得心肌肉毒堿水平下降，可減少40%以上，致使心肌產(chǎn)生三磷酸腺苷(ATP)水平降低，因此經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后優(yōu)化心肌細(xì)胞的能量代謝成為目前治療的新熱點(diǎn)〔2,3〕。補(bǔ)充外源性左卡尼汀可改善心肌細(xì)胞能量供應(yīng)，從而改善心肌細(xì)胞功能〔1〕。左卡尼汀能夠顯著提高AMI合并心源性休克患者的平均動(dòng)脈壓，降低心率，增加尿量，糾正休克狀態(tài)，降低肺毛細(xì)血管楔壓，提高心臟指數(shù)，改善心臟功能，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心電圖變化，明顯降低AMI合并心源性休克患者的病死率〔4〕。本文探討左卡尼汀用于AMI行PCI治療的患者的效果及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2013年10月我院住院的首發(fā)ST段抬高型AMI并符合PCI治療適應(yīng)證的患者90例，入院時(shí)心功能Killip分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中男47例，女43例；年齡47～81歲，平均(61.7±9.8)歲；梗死部位前壁29例，下壁25例，側(cè)壁17例，廣泛前壁19例；發(fā)病至PCI 1～8 h，平均(3.52±0.78)h。急性AMI診斷依據(jù)WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)30 min以上的典型胸痛，典型的心電圖變化，心肌酶(CK/CK-MB)或肌鈣蛋白(cTnI)動(dòng)態(tài)變化，具有以上任何2項(xiàng)即可確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病等其他心臟疾病；未經(jīng)控制的高血壓〔收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥100 mmHg〕；陳舊心肌梗死；既往曾行心臟移植術(shù)、血管重建術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)；合并嚴(yán)重肝、腎、肺疾病；惡性腫瘤、自身免疫性疾病、肺栓塞、感染、過敏體質(zhì)等。隨機(jī)分為對(duì)照組30例，其中男18例，女12例；年齡47～76歲，平均(60.1±7.6)歲；梗死部位前壁11例，下壁8例，側(cè)壁4例，廣泛前壁7例；發(fā)病至PCI 1～8 h，平均(3.41±0.67)h。左卡尼汀組30例，其中男16例，女14例；年齡48～78歲，平均(59.3±8.2)歲；梗死部位前壁9例，下壁9例，側(cè)壁6例，廣泛前壁6例；發(fā)病至PCI 1.5～7 h，平均(3.36±0.83)h。早期治療組30例，其中男13例，女17例；年齡50～81歲，平均(61.3±8.8)歲；梗死部位前壁9例，下壁8例，側(cè)壁7例，廣泛前壁6例；發(fā)病至PCI 1～8 h，平均(3.66±0.72)h。三組性別(χ2=1.692,P=0.429)、年齡(F=0.45，P=0.639)、心肌梗死部位(χ2=1.285，P=0.972)、發(fā)病至PCI時(shí)間(F=1.40，P=0.251)差異均不顯著。

1.2 治療方法 明確PCI適應(yīng)證并排除禁忌證后按標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行PCI，術(shù)前予阿司匹林300 mg和氫氯吡格雷300 mg口服，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝，術(shù)后常規(guī)藥物治療包括阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑及他汀類降脂藥。對(duì)照組僅予上述治療；左卡尼汀組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后1 h內(nèi)予左卡尼汀3.0 g加入0.9%生理鹽水20 ml中靜脈推注，此后每日用藥1次，連用7 d；早期治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前10 min予左卡尼汀3.0 g加入0.9%生理鹽水20 ml中靜脈推注，此后每日1次，連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 于球囊擴(kuò)張前行心電圖檢查，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電情況，術(shù)后每5 min復(fù)查心電圖，記錄PCI術(shù)后梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落至基線的時(shí)間。于就診即刻及PCI術(shù)后24、72 h采靜脈血測(cè)定血清CK-MB、cTnI、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)含量。血清CK-MB含量采用Beckman DXC 800型全自動(dòng)生化分析儀以速率法測(cè)定，cTnI含量采用VITROS 5600型全自動(dòng)生化免疫分析儀以增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定；SOD含量采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定，MDA含量采用硫代巴比妥酸改良法測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。術(shù)后30 d時(shí)進(jìn)行隨訪并計(jì)算病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、LSD法和SNK法及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 三組PCI術(shù)后24、72 h的存活例數(shù) 對(duì)照組PCI術(shù)后24、72 h的存活例數(shù)分別為28例和25例；左卡尼汀組30例和27例；早期治療組20例和28例。

2.2 三組PCI術(shù)后心電圖ST段回落時(shí)間比較 對(duì)照組、左卡尼汀組和早期治療組PCI術(shù)后心電圖ST段回落時(shí)間分別為(24.00±10.03)、(19.50±6.99)和(14.83±6.50)min。與對(duì)照組比較，左卡尼汀組和早期治療組心電圖ST段回落時(shí)間均明顯縮短(P<0.05或P<0.01)；以早期治療組更為顯著，與左卡尼汀組差異顯著(P<0.05)。

2.3 三組術(shù)前和術(shù)后24、72 h血清CK-MB、cTnI、SOD和MDA水平比較 術(shù)前三組血清CK-MB、cTnI、SOD和MDA含量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左卡尼汀組和早期治療組術(shù)后24、72 h血清CK-MB、cTnI、MDA水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，血清SOD水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；以早期治療組改變更為顯著，與左卡尼汀組差異顯著P<0.01)。三組不同時(shí)點(diǎn)以及組間和不同時(shí)點(diǎn)的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 三組術(shù)前和術(shù)后24、72 h血清CK-MB和cTnI、SOD、MDA含量比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.01；與左卡尼汀組比較：2)P<0.01

2.4 三組PCI術(shù)后30 d病死率比較 對(duì)照組PCI術(shù)后30 d死亡10例(33.3%)；左卡尼汀組死亡3例(10.0%)；早期治療組死亡2例(6.7%)。左卡尼汀組和早期治療組術(shù)后30 d病死率無(wú)差異，但均顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。

3 討 論

心肌缺血再灌注損傷不僅是缺血性心肌病最為常見的并發(fā)癥，也是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和溶栓后的常見問題〔5～7〕。目前認(rèn)為引起再灌注損傷的重要因素，與鈣超載、氧自由基和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、白細(xì)胞嵌塞、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、內(nèi)環(huán)境紊亂和組織細(xì)胞損傷、心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生及利用障礙緊密相關(guān)〔7，8〕。故冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致心肌缺血病變也可認(rèn)為是一種“代謝性疾病”，近年來(lái)對(duì)缺血心肌的代謝治療已引起人們的廣泛重視，糾正心肌細(xì)胞的脂肪酸代謝障礙有益于恢復(fù)心肌缺血的能量代謝失衡〔9〕。

左卡尼汀主要功能是協(xié)助細(xì)胞中的長(zhǎng)鏈脂肪酰輔酶A穿過線粒體內(nèi)膜而進(jìn)入線粒體基質(zhì)內(nèi)進(jìn)行β-氧化而產(chǎn)生ATP，在脂肪代謝中起重要作用〔10,11〕。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，應(yīng)用左卡尼汀治療缺血性心臟病可有效縮小心肌缺血范圍，改善缺血心肌細(xì)胞的能量代謝，提高梗死灶周邊區(qū)心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性，縮小心肌梗死面積，減輕心室重構(gòu)等〔2〕。因此，外源性補(bǔ)充左卡尼汀能有效糾正心肌細(xì)胞能量代謝障礙，被用于心肌缺血的輔助治療。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用左卡尼汀治療能夠通過提高SOD活性而增強(qiáng)心肌清除自由基的能力，阻止氧化應(yīng)激造成的心肌細(xì)胞損傷從而保護(hù)心肌細(xì)胞并能減輕心肌缺血再灌注損傷，能夠顯著縮短心電圖ST段回落時(shí)間和降低病死率從而改善患者預(yù)后，尤以PCI術(shù)前早期應(yīng)用(PCI術(shù)前10 min)效果更為顯著。

補(bǔ)充外源性左卡尼汀可以使缺血心肌能量代謝轉(zhuǎn)向脂肪酸代謝，脂肪酸β氧化作用增強(qiáng)，不僅能為缺血心肌提供足夠的能量，而且有利于缺血心肌細(xì)胞膜損傷的修復(fù)，亦有利于心肌收縮功能的恢復(fù)〔4〕。此外，補(bǔ)充外源性左卡尼汀可平衡心肌細(xì)胞能量代謝，防止心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，改善心肌缺血損害，減輕缺血再灌注后自由基對(duì)組織中脂肪酸成分的過氧化，減少次黃嘌呤在體內(nèi)堆積，從而減少超氧陰離子的生成，還能減輕組織脂質(zhì)過氧化和炎癥反應(yīng)，從而減輕急性心肌梗死患者心肌損傷程度，亦可明顯減輕梗死后心肌重構(gòu)并能防止細(xì)胞凋亡的發(fā)生〔4,8〕。

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〔2013-12-19修回〕

(編輯 苑云杰)

鄭雪冰(1982-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事心血管急癥及慢性心功能不全機(jī)制研究。

毛毳穎(1980-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及治療研究。

R542.2+2

A

1005-9202(2015)12-3287-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.044

1 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院老年病科