替米沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪治療對老年收縮期高血壓患者的降壓效果及左室肥厚的影響

鄒文淑 王慧玲 王劍峰 羅 雪 卿 秀

(成都市第五人民醫(yī)院老年心血管內科，四川 成都 611130)

替米沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪治療對老年收縮期高血壓患者的降壓效果及左室肥厚的影響

鄒文淑 王慧玲 王劍峰 羅 雪 卿 秀

(成都市第五人民醫(yī)院老年心血管內科，四川 成都 611130)

目的 比較治療前后替米沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪(HCTZ)對老年收縮期高血壓患者的降壓效果及左室肥厚的影響。方法 收集60歲以上老年收縮期高血壓患者120例，其中左室肥厚54例，予以替米沙坦40 mg 聯(lián)合氫氯噻嗪12.5 mg口服，1次/d，降壓不達標替米沙坦增加至80 mg，1次/d，療程24 w。觀察治療前后降壓效果及對左室肥厚的影響。結果 降壓療效 54例中顯效40例(74.0%)，有效13例(24%)，無效1例(1.8%)，總有效率為99%。治療前后血壓變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，咳嗽發(fā)生率僅1.8%；與治療前相比較甘油三酯、空腹血糖下降(P<0.05)，血鉀無明顯變化(P>0.05)。治療前及治療24 w后左心室結構及功能各項指標均明顯下降(P<0.01)。左室射血分數(shù)(LVEF)值、E/A比值明顯增加(P<0.01)。結論 替米沙坦+HCTZ降壓效果顯著、且能逆轉左心室肥厚，并且安全性高，耐受性好。

替米沙坦；氫氯噻嗪；高血壓；左心室肥厚

單純收縮期高血壓(ISH)，與心血管疾病死亡直接相關〔1〕。故收縮壓(SBP)是重要的腦血管病和冠心病危險的預測因子，老年SBP隨年齡的增長而上升，而舒張壓(DBP)在60歲后則緩慢下降，脈壓增大〔2～4〕，入選者共7 929例3個ISH臨床試驗的綜合分析，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡、心血管死亡、腦卒中死亡正相關〔5〕，而降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%〔6〕。高血壓可引起心、腦、腎等重要靶器官損害，其中左心室肥厚(LVH)是發(fā)生心血管并發(fā)癥的獨立危險因素，降壓藥物逆轉 LVH日益受到人們重視。臨床實踐表明，大多數(shù)高血壓患者需要兩種或兩種以上降壓藥物治療〔7〕。本研究觀察替米沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪(HCTZ)治療老年收縮期高血壓患者的降壓療效及LVH的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2009年9月至2012年3月在我院就診的60歲以上ISH 120例，其中LVH54例，年齡60～90歲，男30例，女24例，高血壓1級24例，2級16例，3級14例。

1.2 納入標準 ①診斷標準：ISH按中國高血壓防治指南(2005年修訂版)診斷標準執(zhí)行，即坐位：SBP≥140 mmHg且坐位DBP<90 mmHg。②納入標準a.年齡≥60歲。b.ISH，坐位SBP≥140 mmHg且坐位DBP<90 mmHg患者簽寫知情同意書。

1.3 排除標準 a.繼發(fā)性高血壓。b.嚴重心、腎、肝功能障礙者。c.對本品過敏者。d.入組前半月使用過降壓藥ACEI及ARB等。

1.4 研究方法

1.4.1 藥品來源 國產替米沙坦(商品名斯泰樂40 mg/粒，由四川珍珠制藥有限公司生產)40 mg，1次/d；氫氯噻嗪(25 mg/片，由江蘇方強制藥廠有限責任公司生產)12.5 mg，1次/d；降壓不達標替米沙坦增加至80 mg，1次/d，療程24 w。

1.4.2 試驗設計 患者皆簽署知情同意書，試驗方案經(jīng)倫理委員會批準通過。

1.4.3 用藥方法 替米沙坦40 mg口服，1次/d；氫氯噻嗪12.5 mg口服，1次/d；降壓不達標替米沙坦增加至80 mg口服，1次/d，療程24 w。

1.4.4 檢測方法 偶測血壓采用袖帶臺式汞柱血壓計，測量右臂肱動脈坐位血壓。測量前患者需休息10 min，取Korotkoff第1音和第5音的數(shù)值分別為SBP和DBP，連續(xù)2次，取其平均值。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)采用美國動態(tài)心電血壓監(jiān)測儀，經(jīng)電腦自動分析并打印出監(jiān)測必須24 h內無中斷，可讀數(shù)據(jù)達80%以上方為有效。左心室肥厚指標 使用Philips 5500彩色超聲診斷儀，探頭頻率24 MHz?；颊呷∽髠扰P位，顯示心尖四腔心切面于心尖左室長軸切面，分別測量左室舒張末期內徑(LVDd)。室間隔舒張末期厚度(IVSTd)與左室后壁舒張末期厚度(LVPWTd)。 取3個心動周期平均值根據(jù) Devereux 公式計算左室重量指數(shù)(LVMI)、左室射血分數(shù)(LVEF)。左室舒張功能指標：二尖瓣血流頻譜的E峰速度(VE)，A峰速度(VA) 和 E/A速度比。按照 2003年歐洲高血壓協(xié)會定義，左心室肥厚的診斷標準為LVMI男性≥125 g/m2女性≥110 g/m2)。

1.5 觀察指標 ①24 h動態(tài)血壓(ABPM)評價24 h平均收縮壓、舒張壓、脈壓較基線的變化。②觀察治療前后降壓效果及對左室肥厚的影響。③觀察治療前后的咳嗽、水腫、心動過速、低血鉀等不良反應的發(fā)生率。

1.6 療效標準 《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則》，以門診血壓為參照指標進行療效評定。顯效：治療后DBP下降≥10 mmHg，且將至正常范圍(<90 mmHg)或DBP下降≥20 mmHg；有效：治療后DBP下降<10 mmHg，但已降至<90 mmHg，或DBP下降10～19 mmHg或SBP下降≥30 mmHg；無效：血壓下降未達到上述標準 。目標血壓為：<140/90 mmHg?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

54例中顯效40例(74.0%)。有效13例(24%)，無效1例(1.8%)，總有效率為(99 %)。治療前后SBP、DBP、平均動脈壓均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，心率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，咳嗽發(fā)生率僅為1.8%。與治療前相比較甘油三酯(TG)、空腹血糖(FPG)有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)，血鉀無明顯變化(P>0.05)。LVDd 、 IVSTd 、LVPWTd 、LVMI 均明顯下降(P<0.01)，LVEF值、E/A比值明顯增加(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后各項指標比較

與治療前比較:1)P<0.01

3 討 論

高血壓可導致靶器官損害，主要是心、腦、腎、視網(wǎng)膜、外周血管，對心臟的損害表現(xiàn)為左心室肥厚，嚴重者出現(xiàn)心功能衰竭。LVH是心臟對高血壓壓力負荷過重的主要適應機制，也是高血壓患者心臟受累的重要病理表現(xiàn)〔8〕，有效控制血壓能降低其對心、腦、腎等靶器官的損害，減少并發(fā)癥，對改善患者身體狀態(tài)和生活水平有重要意義〔9〕。延緩和逆轉LVH，改善心臟功能保護靶器官是高血壓治療的重要目標之一。LVH的機制比較復雜，確切機制尚未完全闡明確，LVH與血流動力學因素有關。 如長期壓力負荷及血管緊張素Ⅱ可增加心室壁張力，導致心肌肥厚。近年來發(fā)現(xiàn)一些血管活性物質也參與了心肌肥厚的形成過程，并且超過了血流動力學機械性刺激因素。這些血管活性物質與局部組織中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活有關，且這種作用不依賴循環(huán)中的RAAS和血流動力學改變而獨立存在。另外心肌局部組織的緩激肽、內皮素、胰島素樣生長因子的合成與釋放異常也參與了LVH的形成。替米沙坦能降低高血壓患者血管緊張素Ⅱ的生理作用，對緩激肽的代謝無影響，從而達到降低血壓亦不引起干咳的副作用〔10〕，替米沙坦對逆轉LVH改善心臟功能保護靶器官以改善高血壓患者的臨床預后有非常重要作用。

老年ISH的優(yōu)化治療策略旨在提高降壓達標率，逆轉心室重塑，改善心功能，兼顧減少不良反應和提高服藥依從性，使患者獲得降壓治療的最大益處，聯(lián)合治療成為高血壓治療模式中最重要的組成部分〔11〕。聯(lián)合治療的方案很多，主要有以下幾種：①CCB+ ACEI的聯(lián)合;②CCB+利尿劑的聯(lián)合;③CCB+β受體阻滯劑的聯(lián)合;④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)+利尿劑聯(lián)合。

本研究結果顯示，在降壓療效方面，替米沙坦聯(lián)合HCTZ能產生強力降壓作用，降壓療效確切咳嗽發(fā)生率極低，患者耐受性好；在生化指標方面，替米沙坦聯(lián)合小劑量HCTZ低血鉀少見，且能顯著改善糖脂代謝；在改善左心室結構和功能方面，能逆轉心室重塑，改善心功能保護靶器官改善患者預后。

1 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，etal.The seventh report of joint national committee on prevention，detection，evaluation and treatment of high blood pressure〔J〕.JAMA，2003；289(19)：2560-72.

2 AmeryA，Birkenhaget W，Brixko P，etal.Mortality and morbidity results from the European Working Party on high blood pressure in the elderly trial〔J〕.Lancet，1985；1(8442)：1349-54.

3 Staessen JA，F(xiàn)agard R，Thijs L，etal.Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension〔J〕.Lancet，1997;350(9080)：757-64.

4 Wang JG，Staessen JA，Gong L，etal.Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly.Systolic Hypertension in China(Syst-China)Collaborative Group〔J〕.Arch Int Med，2000;160(2)：211-20.

5 劉力生，龔蘭生，孔靈芝，等.中國高血壓防治修訂委員會.中國高血壓防治指南〔M〕.2005年修訂版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:19.

6 胡大一，馬長生.心臟病學實踐2004——規(guī)范化治療〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：186.

7 楊天倫，倪國華.高血壓聯(lián)合用藥治療方法評價〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2009；1(3)：138-41.

8 朱 紅，王 汐，劉明宇.左心室肥厚及其藥物治療新進展〔J〕.中國循環(huán)雜志，2003；18(21)：151-3.

9 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010〔J〕.中華心血管病雜志，2011；39(7)：579-616.

10 許建坡，許均平，李海英.替米沙坦聯(lián)合非洛地平治療收縮期高血壓的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(7)：1482.

11 張新軍.從當前降壓治療策略解析ARB/利尿劑聯(lián)合治療的價值〔J〕.中國醫(yī)學論壇報，2010;7(15)：C10.

〔2013-12-18修回〕

(編輯 趙慧玲/曹夢園)

四川省衛(wèi)生廳科研項目(No.090102)

鄒文淑(1967-)，女，主任醫(yī)師，主要從事老年高血壓研究。

R54

A

1005-9202(2015)12-3283-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.042