尺骨滋養(yǎng)血供與肌附著的觀測及其臨床意義

楊方玖，周 健，先洪洪，陳大雪，謝 鵬

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室,貴州 遵義 563099； 2.遵義醫(yī)學(xué)院 2010級,貴州 遵義 563099)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究

尺骨滋養(yǎng)血供與肌附著的觀測及其臨床意義

楊方玖1，周 健2，先洪洪2，陳大雪2，謝 鵬1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室,貴州 遵義 563099； 2.遵義醫(yī)學(xué)院 2010級,貴州 遵義 563099)

目的 確定尺骨滋養(yǎng)孔和肌附著的自身百分位置以及滋養(yǎng)動脈與肌附著的關(guān)系。方法 對成人76塊游離尺骨的滋養(yǎng)孔進(jìn)行觀測，解剖20具成年尸體尺骨上的肌附著并定位其百分位置，觀察滋養(yǎng)動脈起始與走形。結(jié)果 尺骨滋養(yǎng)動脈多來自尺動脈，其滋養(yǎng)孔主要位于尺骨掌面指深屈肌附著的近、中1/3交界處，距離尺骨鷹嘴上緣(9.06±1.26)cm，占尺骨長的(37.41±5.17)%。從肱骨內(nèi)上髁至遠(yuǎn)側(cè)，尺骨近端的肱肌、掌面的指深屈肌和旋前方肌的肌附著近側(cè)點(diǎn)和遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn)分別位于前臂尺側(cè)長的(14.36±1.94)%和(22.60±2.01)%、(16.91±3.98)%和(74.60±3.62)%、(76.23±3.51)%和(94.41±2.57)%處。從尺骨鷹嘴上緣至遠(yuǎn)側(cè)，尺骨內(nèi)側(cè)面的指深屈肌、背面的肘肌、拇長展肌、拇長伸肌和示指伸肌的肌附著近側(cè)點(diǎn)和遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn)分別位于尺骨長的(9.22±2.78)%和(71.50±5.01)%、(7.89±1.07)%和(33.63±3.38)%、(34.77±6.47)%和(65.91±9.69)%、(38.75±4.42)%和(72.30±4.05)%、(56.76±5.49)%和(82.73±4.43)%處。結(jié)論 這些結(jié)果對尺骨骨折手術(shù)入路和治療決策的選擇具有一定參考價(jià)值。

滋養(yǎng)孔；滋養(yǎng)動脈；肌附著；尺骨；定位

前臂骨骨折為日常生活及勞動中常見的損傷，其骨折類型多、并發(fā)癥多。骨折并發(fā)癥最根本的因素在于骨折端的血供不足和剪性應(yīng)力的產(chǎn)生[1]。尺骨干骨折后，針對骨折端的血供不足和剪性應(yīng)力的產(chǎn)生，掌握尺骨的血供、尺骨上的肌附著及其相互關(guān)系對外科醫(yī)生具有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值。盡管已有尺骨上滋養(yǎng)孔[2]、肌附著[3]的一些報(bào)道，但未見它們百分位置的定位報(bào)道。本研究通過對尺骨滋養(yǎng)血供和肌附著的解剖觀測，試圖為尺骨骨折后外科手術(shù)入路和治療決策的選擇提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 遵義醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室教學(xué)用尺骨76塊(左39、右37)。經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院倫理委員會同意，選擇無骨骼肌肉疾病史的經(jīng)甲醛固定的教學(xué)用成人尸體20具(20～65歲, 男12，女8)進(jìn)行研究。

1.2 方法

1.2.1 滋養(yǎng)孔的觀察與自身百分比例定位 觀察游離尺骨上滋養(yǎng)孔的位置并計(jì)數(shù)數(shù)目。按人體測量方法，尺骨的最大長(尺骨長)為尺骨鷹嘴上緣至尺骨莖突下緣的距離[4]。用游標(biāo)卡尺測量尺骨長和尺骨上的滋養(yǎng)孔至鷹嘴上緣的距離，該距離占尺骨長的百分比即為滋養(yǎng)孔在尺骨上的百分位置。

1.2.2 肌附著的自身百分比例定位 仔細(xì)解剖暴露40側(cè)尺骨上肌附著的部位。首先，按人體測量方法，前臂長為橈骨頭上緣至尺骨莖突下緣的距離[4]，我們設(shè)定肱骨內(nèi)上髁至尺骨莖突下緣的距離為前臂尺側(cè)長。為了定位尺骨掌面和近端上的肌附著在前臂尺側(cè)長的百分位置，設(shè)定肱骨內(nèi)上髁為A點(diǎn)、尺骨莖突下緣為B點(diǎn)，肌附著近側(cè)點(diǎn)為P點(diǎn)、遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn)為D點(diǎn)。分別測量AB、PA與DA，計(jì)算PA/AB×100%、DA/AB×100%，即可確定尺骨掌面和近端上的肌附著在前臂尺側(cè)長的百分位置。同法，為了定位尺骨內(nèi)側(cè)面和背面上的肌附著在尺骨長的百分位置，設(shè)定尺骨鷹嘴上緣為C點(diǎn),CB即為尺骨長。分別測量CB、PC與DC，計(jì)算PC/CB×100%、DC/CB×100%，則可確定尺骨內(nèi)側(cè)面和背面上的肌附著在尺骨長的百分位置。

1.2.3 尺骨滋養(yǎng)動脈的觀察 仔細(xì)解剖40側(cè)前臂掌側(cè)的血管、分離尺骨掌面上的肌附著，觀察記錄尺骨滋養(yǎng)動脈的來源、走行(與肌附著的關(guān)系)和進(jìn)入滋養(yǎng)孔的位置。

2 結(jié)果

2.1 尺骨上滋養(yǎng)孔的觀察與自身百分比例定位 76側(cè)尺骨中，滋養(yǎng)孔的數(shù)目以1孔的最多，占92.11%，0孔占1.32%，2孔占6.58%，共80個(gè)滋養(yǎng)孔，位于尺骨掌面的占82.50%，前緣的占8.75%，骨間緣的占7.50%，內(nèi)側(cè)面的占1.25%。尺骨長(24.31±2.02)cm。滋養(yǎng)孔距離尺骨鷹嘴上緣(9.06±1.26)cm，該距離占尺骨長的比例為(37.41±5.17)%。

2.2 尺骨上肌附著的自身百分比例定位 前臂尺側(cè)長(24.38±1.68)cm。尸體上尺骨長(24.49±2.09)cm。除尺骨鷹嘴的肱三頭肌附著和尺骨旋后肌嵴的旋后肌附著外，尺骨上肌附著的自身百分比例定位見表1和表2。

肌名PA(cm)PA/AB(%)DA(cm)DA/AB(%)指深屈肌4 09±0 8116 91±3 9818 15±1 0074 60±3 62旋前方肌18 58±1 53 76 23±3 5123 01±1 6194 41±2 57肱肌3 51±0 5914 36±1 945 51±0 6222 60±2 01

2.3 尺骨滋養(yǎng)動脈的觀察 40側(cè)尸體尺骨的滋養(yǎng)動脈，常有1條，出現(xiàn)率92.5%。追蹤觀察37條滋養(yǎng)動脈，來自尺動脈24條，占64.86%，骨間前動脈8條,占21.62%，骨間總動脈4條，占10.81%，骨間后動脈1條，占2.70%；滋養(yǎng)動脈發(fā)出后從近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)走行，3條(占8.11%)滋養(yǎng)動脈沿骨間膜掌面走行、從骨間緣的滋養(yǎng)孔進(jìn)入骨內(nèi)，34條(占91.89%)滋養(yǎng)動脈在尺骨掌面和前緣的指深屈肌肌附著近側(cè)1/3段的肌束間走行、約在該肌附著的近、中1/3交界處滋養(yǎng)孔進(jìn)入骨內(nèi)。在前臂深層解剖時(shí)，間接尋找尺骨滋養(yǎng)動脈的標(biāo)志是肘肌附著遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn)，其正對的尺骨掌面稍下方是尺骨滋養(yǎng)孔位置區(qū)。

肌名PC(cm)PC/CB(%)DC(cm)DC/CB(%)肘肌1 92±0 237 89±1 078 21±0 8433 63±3 38拇長展肌8 51±1 6734 77±6 4716 03±2 0365 91±9 69拇長伸肌9 46±1 0938 75±4 4217 66±1 1872 30±4 05示指伸肌13 86±1 43 56 76±5 4920 22±1 5382 73±4 43指深屈肌2 25±0 689 22±2 7817 43±0 8171 50±5 01

3 討論

臨床上尺骨干骨折后延遲愈合、骨不連的發(fā)生并不少見, 主要因?yàn)榍氨凼且粋€(gè)具有獨(dú)特的骨、軟組織和關(guān)節(jié)聯(lián)系的復(fù)雜的解剖與功能單位[5]。治療成人前臂骨折的金標(biāo)準(zhǔn)是解剖復(fù)位、鋼板固定和保護(hù)局部的血供。不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致尺骨并發(fā)癥的發(fā)生，對骨科醫(yī)生是一個(gè)具大的挑戰(zhàn)。因此，要減少尺骨并發(fā)癥的發(fā)生，需重視以下方面：

①要重視尺骨的滋養(yǎng)動脈血供在尺骨骨折中的作用。長骨的滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)是其動脈供血的主要來源。長骨發(fā)生骨折后，滋養(yǎng)動脈的損傷位置可能發(fā)生在滋養(yǎng)動脈進(jìn)入滋養(yǎng)孔前、后的走行過程中，根據(jù)骨折部位與滋養(yǎng)孔位置關(guān)系的比較，一可判斷滋養(yǎng)動脈損傷情況以了解骨折端的血供，二可預(yù)防各種骨折固定方式、骨膜剝離或肌肉分離時(shí)對滋養(yǎng)動脈的損傷[6]。盡管已有尺骨上滋養(yǎng)孔[2]的一些報(bào)道，但未見百分位置定位報(bào)道。本研究提供了兩個(gè)方面的尺骨上滋養(yǎng)孔百分位置定位資料：一是滋養(yǎng)孔主要位于尺骨掌面，自近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)，在尺骨長的37%處；二是滋養(yǎng)孔位于尺骨掌面上指深屈肌附著的近、中1/3交界處。因此，在尺骨骨折手術(shù)入路中，行骨膜下剝離時(shí)要注意兩個(gè)危險(xiǎn)區(qū)：一個(gè)是尺骨掌面近側(cè)1/3段危險(xiǎn)區(qū)，該區(qū)是尺動脈等發(fā)出尺骨滋養(yǎng)動脈的走行區(qū)；另一個(gè)是指深屈肌在尺骨掌面肌附著的近、中1/3交界區(qū)，該區(qū)是滋養(yǎng)孔位置區(qū)。

②要重視尺骨上肌附著與骨膜血供的關(guān)系。由于長骨的骨膜動脈在骨折后對外骨痂的早期形成起著重要作用,是保證骨折愈合的必要條件。骨膜血管網(wǎng)與周圍的肌肉動脈相交通，尤其是在骨的肌肉附著處[7]。因此，保護(hù)骨上的肌附著有利于保護(hù)骨膜的血供。由于尺骨中下段血運(yùn)及肌肉覆蓋少的特點(diǎn)，骨折后不愈合的發(fā)生率較高，可高達(dá)20%[8]。本研究認(rèn)為，減少對尺骨上肌附著的剝離有利于尺骨骨折的愈合，特別要盡可能的減少尺骨各面遠(yuǎn)端肌附著的剝離，如掌面的旋前方肌附著、背面的示指伸肌附著或內(nèi)側(cè)面的指深屈肌附著。值得注意的是，尺骨掌面和內(nèi)側(cè)面的近側(cè)3/4均被指深屈肌附著，如手術(shù)時(shí)要行指深屈肌附著剝離，建議行掌面上肌附著遠(yuǎn)側(cè)段或/和內(nèi)側(cè)面上肌附著近側(cè)段的部分剝離，以保護(hù)掌面近側(cè)段的滋養(yǎng)動脈血供和內(nèi)側(cè)面遠(yuǎn)側(cè)段的骨膜動脈血供，同時(shí)也防止術(shù)后肌攣縮導(dǎo)致該肌功能的完全喪失。

③要重視尺骨上肌附著與前臂旋轉(zhuǎn)功能的關(guān)系。由于前臂骨的剪性應(yīng)力也是導(dǎo)致前臂骨骨折愈合延遲或骨不連的原因，而剪性應(yīng)力的產(chǎn)生與前臂骨上的肌附著存在必然的聯(lián)系[5]。當(dāng)尺骨干發(fā)生骨折時(shí), 往往認(rèn)為暴露尺骨的手術(shù)入路簡單，在其全長均無重要組織覆蓋，使前臂旋轉(zhuǎn)的肌都集中附著于橈骨上，錯誤理解尺骨在前臂旋轉(zhuǎn)功能中的作用機(jī)理，從而選用不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定[9]。本研究認(rèn)為，上述觀點(diǎn)可能導(dǎo)致尺骨骨折內(nèi)固定時(shí)對尺骨上肌附著的錯誤剝離，如果剝離了尺骨掌面遠(yuǎn)側(cè)段使前臂旋前的旋前方肌附著(約占前臂尺側(cè)長76%～94%)或剝離了尺骨背面中段使前臂旋后的拇長展肌和拇長伸肌附著(分別約占尺骨長35%～66%、39%～72%)均有可能導(dǎo)致剪性應(yīng)力的產(chǎn)生，從而影響骨折的愈合。

隨著科技的進(jìn)步，現(xiàn)代骨折治療的新理念是微創(chuàng)與生物學(xué)固定。通過在骨膜外用有限接觸動力型加壓鋼板或橋接鋼板[10]等微創(chuàng)固定方法治療骨折，雖然達(dá)到了盡可能少剝離骨折周圍軟組織、保護(hù)局部血供的目的，但仍有因穿釘位置不當(dāng)導(dǎo)致的螺釘切割、插入骨板隧道感染以及成角和旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究認(rèn)為，運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)治療尺骨干骨折時(shí)，掌握尺骨上滋養(yǎng)孔與肌附著的自身百分位置，更有利于微創(chuàng)技術(shù)的開展和防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

[1] Stern P J , Drury W J.Complications of plate fixation of forearm fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,1983,(175):25-29.

[2] 王啟華,劉慶麟.橈尺骨滋養(yǎng)孔和滋養(yǎng)動脈的研究[J].廣東解剖學(xué)通報(bào),1989,11(2):76-81.

[3] Susan Standring.徐群淵主譯.格氏解剖學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2008:967-981.

[4] 吳汝康,吳新智,張振標(biāo),等.人體測量方法[M].北京:科學(xué)出版社,1984:58,117.

[5] Prakash Jayakumar, Jesse B Jupiter. Reconstruction of malunited diaphyseal fractures of the forearm[J].Hand(NY),2014,9(3):265-273.

[6] Joshi H,Doshi B,Malukar O.A study of the nutrient foramina of the humeral diaphysic[J].Nat J Integrat Res Med,2011,2(2):14-17.

[7] 劉尚禮,劉永軼.骨壞死的基礎(chǔ)與解剖[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:28-29.

[8] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:181-185.

[9] 張勁松,許建中,王序全,等.尺骨骨折術(shù)后醫(yī)源性骨不連原因分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(7): 976-977.

[10] Tao Lin, Baojun Xiao, Xiucai Ma, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis with a locking compression plate is superior to open reduction and internal fixation in the management of the proximal humerus fractures[J]. BMC Musculoskelet Disord,2014, 15(206):1471-2474.

[11] 張明,韋智樂.微創(chuàng)皮鋼板內(nèi)固定治療四肢骨折并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(6):1108.

[收稿2015-01-09;修回2015-04-01]

(編輯：譚秀榮)

·學(xué)術(shù)動態(tài)·

中國醫(yī)科大學(xué)孫寶志教授蒞臨我校作專題報(bào)告

2015年4月10日上午，孫寶志教授應(yīng)我校邀請，在附屬醫(yī)院第二住院樓四樓多功能廳舉行了一場“醫(yī)教協(xié)同構(gòu)建適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的思考”的專題報(bào)告會。我校黨委書記石京山教授出席會議，報(bào)告會由副校長李春鳴教授主持。專家督導(dǎo)組、教師代表、教學(xué)醫(yī)院代表及學(xué)生代表等270余人聆聽了報(bào)告會。

孫教授是我國著名醫(yī)學(xué)教育管理專家，教育部高校教學(xué)評估專家委員會副主任委員、全國醫(yī)學(xué)教育學(xué)會教育研究分會理事長，CMB中國北方醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心主任。

會上，石京山書記首先代表學(xué)校對孫寶志教授的到來表示誠摯的歡迎和衷心的感謝，并向大家介紹了孫寶志教授。石書記說，孫教授是我校的老朋友，作為我校2007年本科教學(xué)工作水平評估中教育部評估專家組組長，給我們提出許多中肯的意見和建議，對學(xué)校各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生重要影響，感謝孫教授再次蒞臨我校帶來這場與當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生緊密相關(guān)，且對高等教育具有重要指導(dǎo)意義的講座，希望廣大師生抓住此次學(xué)習(xí)機(jī)會，爭取學(xué)有所獲，在日后的教學(xué)工作中，學(xué)以致用。

隨后，孫寶志教授分別從醫(yī)教行業(yè)特點(diǎn)、臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和教師發(fā)展三個(gè)部分詳細(xì)而系統(tǒng)地介紹了醫(yī)教協(xié)同背景下醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革。他強(qiáng)調(diào)，面對全球醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生對醫(yī)學(xué)教育帶來的新挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)教育模式需要依據(jù)醫(yī)學(xué)行業(yè)特點(diǎn)，注重以崗位勝任力為導(dǎo)向進(jìn)行轉(zhuǎn)變。最后孫教授就醫(yī)學(xué)生崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建、課程整合、醫(yī)學(xué)教育改革模式、臨床醫(yī)學(xué)“5+3”人才培養(yǎng)模式改革、教學(xué)附屬醫(yī)院如何處理好臨床醫(yī)療與教學(xué)、科研間的關(guān)系等問題和與會老師展開了交流和互動。

最后，李春鳴副校長對孫寶志教授的蒞臨表示再次感謝，她說，孫教授結(jié)合醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，針對醫(yī)教協(xié)同背景下深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革提出自己的見解，觀點(diǎn)鮮明，深入淺出，為我們在新形勢下不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量提供了寶貴意見。我們也將結(jié)合學(xué)校實(shí)際情況，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同工作。

(本刊編輯部)

The observation of the nutrient blood supply and the attachment of muscle on ulna and its clinical significance

YangFangjiu1,ZhouJian2,XianHonghong2,ChenDaxue2,XiePeng1

(1.Department of Anatomy, Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China; 2. Postgraduate student of Grade 2010, Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To locate the percent position of the nutrient foramen and the attachment of muscle (AM) on ulna and observe the interrelation between the nutrient artery and the AM on ulna. Methods The nutrient foramina of ulna were located in 76 adult ulna. The AM on ulna was located and the nutrient artery of ulna was observed in 20 adult cadavers. Results The nutrient artery of ulna mainly came from the ulnar artery. The nutrient foramina of ulna were mainly situated at the junction of the proximal 1/3 and distal 2/3 of the AM of flexor digitorum profundus on ulnar palmar surface with the distance of (9.06±1.26) cm from the olecroanon of ulna. The percentage of the distance in the length of ulna was (37.41±5.17) %. In the AM of the brachialis on the proximal end of ulna, and the flexor disitorum profundus and the pronator quadratus on the palmar surface of ulna, the percentage of the distance from their proximal point and distal point to medial epicondyle of humerus in the ulnar length of forearm were (14.36±1.94) % and (22.60±2.01) %, (16.91±3.98) % and (74.60±3.62) %, (76.23±3.51) % and (94.41±2.57) % , respectively. In the AM of the flexor disitorum profundus on the medial surface of ulna, and the anconeus, the abductor pollicis longus, the extensor pollicis longus and the extensor indicis on the dorsal surface of ulna, the percentage of the distance from their proximal point and distal point to the superior border of olecroanon of ulna in the length of ulna were (9.22±2.78) % and (71.50±5.01) %, (7.89±1.07) % and (33.63±3.38) %, (34.77±6.47) % and( 65.91±9.69) %, (38.75±4.42) % and (72.30±4.05) %, (56.76±5.49) % and (82.73±4.43) % , respectively. Conclusion These results can provide valuable information for surgical approaches and therapeutic strategies of ulnr fracture.

nutrient foramen; nutrient artery; attachment of muscle; ulna; localization

遵義醫(yī)學(xué)院大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃項(xiàng)目(NO:20101701) 。

R322

A

1000-2715(2015)02-0160-04