新輔助治療在局部晚期結(jié)直腸癌治療中的療效觀察

陳正權(quán)，王麥建，王建立，程家平，曾慶良

( 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科，貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗交流

新輔助治療在局部晚期結(jié)直腸癌治療中的療效觀察

陳正權(quán)，王麥建，王建立，程家平，曾慶良

( 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科，貴州 遵義 563099)

目的 探討新輔助治療在局部晚期結(jié)直腸癌治療中的臨床療效及安全性。方法 選取具有可比性局部晚期結(jié)直腸癌患者92例隨機分為實驗組與對照組各46例行前瞻性研究，實驗組新輔助治療后再行手術(shù)，對照組直接行手術(shù)。觀察新輔助治療后腫瘤縮小情況，比較術(shù)中腫瘤切除、保肛率及術(shù)后近期并發(fā)癥。結(jié)果 新輔助治療總有效率65.2%，治療后CT/MRI顯示52.2%患者腫瘤明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；實驗組腫瘤切除率及保肛率分別為73.9%及76.9%，大于對照組的43.5%及22.2%(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥兩組無差異(P>0.05)。結(jié)論 新輔助治療能縮小局部晚期結(jié)直腸癌腫瘤體積，提高腫瘤切除率及保肛率，未增加術(shù)后并發(fā)癥；該新輔助治療方案是有效、安全的。

新輔助治療；結(jié)直腸癌；臨床療效；安全性

結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率有逐年上升趨勢，目前我國發(fā)病率占人惡性腫瘤第4～6位，死亡率居第2～4位[ 1-2 ]。現(xiàn)仍多采用以手術(shù)為主，術(shù)后再進行放、化療等綜合治療方法，對局部晚期結(jié)直腸癌患者多采取非手術(shù)或姑息手術(shù)治療。新輔助治療可以降低部分結(jié)直腸癌患者的腫瘤分期，提高手術(shù)切除率及低位直腸癌保肛率、降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率[3]。針對國內(nèi)外對局部晚期結(jié)直腸癌新輔助放療劑量及放療后手術(shù)間隔時間對手術(shù)治療的影響及其并發(fā)癥仍有不同程度爭議[4]，為進一步明確新輔助治療在局部晚期結(jié)直腸癌患者治療的有效性和安全性，我科對46例實驗組局部晚期結(jié)直腸癌患者進行新輔助治療，就其臨床療效及安全性分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年2月至2013年12月的局部晚期結(jié)直腸癌患者中選取92例隨機分為實驗組及對照組各46例。入選標(biāo)準(zhǔn)為兩組患者在本次治療前均未進行放療或化療，血常規(guī)、肝腎功能等均無異常，排除其他較嚴(yán)重內(nèi)科疾病。實驗組新輔助治療前充分向患者家屬履行告知義務(wù)，并簽署知情同意書。兩組患者在性別，年齡，病灶大小，腫瘤分布、分期及病理類型等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

1.2 治療方法 實驗組：采用新輔助治療+手術(shù)+術(shù)后放化療，具體方案如下：①新輔助放療：采用6MV-X 線，總放療劑量為: 95%PTV 50Gy，2.0Gy/次，1次/日，5次/周。②新輔助化療：化療與放療同步進行，采用FolFox6方案:即5-FU(5-氟尿嘧啶)300 mg/m2iv d1+5-FU 2.2～2.4g/m2微量泵入46～48 h；L-OHP(奧沙利鉑)85 mg/m2靜滴，2 h，d1；亞葉酸鈣(CF)200 mg/ m2靜滴，2h，d1-6；3周重復(fù)?；熎陂g予對癥、止吐、保肝、扶正等治療；如白細(xì)胞低于3.0×109/L，給予G-CSF(粒細(xì)胞集落刺激因子)升白細(xì)胞。③評估：放療結(jié)束及化療2個周期后觀察患者癥狀、體征，復(fù)查腹部或盆腔CT/MRI評估治療效果，根據(jù)體查及影像學(xué)情況決定手術(shù)。④手術(shù)：新輔助治療結(jié)束，休息2周實施手術(shù)。手術(shù)方式采用根治性切除、姑息切除或單純造瘺等。直腸癌根據(jù)腫瘤距肛門距離不同采用Dixon術(shù)或Miles術(shù)，如不能根治切除則采用姑息切除+乙狀結(jié)腸單口造瘺術(shù)，如不能切除則單純乙狀結(jié)腸雙口造瘺；左半結(jié)腸癌如能根治則行根治術(shù)，不能根治則姑息切除或單純橫結(jié)腸造瘺術(shù)；右半結(jié)腸癌行右半結(jié)腸癌根治術(shù)、姑息切除或短路手術(shù)。⑤術(shù)后放療：術(shù)中如腫瘤不能完全切除或不能切除則術(shù)后繼續(xù)放療，放療總劑量50Gy，2.0Gy/次，1次/日，5次/周。⑥術(shù)后化療：化療方案同術(shù)前FolFox6方案，共6療程；

對照組：采用手術(shù)+術(shù)后放、化療：方法同實驗組。

1.3 觀察及評價指標(biāo)

1.3.1 新輔助治療前后觀察患者臨床癥狀、體征、CEA、CT或MRI等了解腫瘤降期情況。對腫瘤新輔助治療后療效客觀評價采用WHO的標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為完全緩解(CR)，即治療后臨床上不能檢出腫瘤；部分緩解(PR)，治療后腫瘤縮小超過30%，無腫瘤進展及無新增病灶；病變穩(wěn)定(SD)，新輔助治療后腫瘤無變化；病變進展(PD)，治療后腫瘤直徑增加超過25%，出現(xiàn)新病灶。實驗組有效率=實驗組完全緩解+部分緩解/實驗組總例數(shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)治療后觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者手術(shù)切除率及保肛率；②觀察兩組患者術(shù)后切口感染、切口不愈合、放射性腸炎、造瘺口壞死、吻合口瘺等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 實驗組男30例，女16例，年齡41～74歲，平均年齡(56.3±6.7)歲，腫瘤分期為Ⅲ期；腫瘤分布為右半結(jié)腸癌6例，左半結(jié)腸癌2例，直腸癌38例(其中腫瘤距肛門位置>7 cm12例，5～7 cm13例，<5 cm13例)；病理類型為印戒細(xì)胞癌4例，腺癌42例。對照組男32例，女14例；年齡40～71歲，平均年齡(55.8±7.3)歲，腫瘤分期為Ⅲ期；腫瘤分布為右半結(jié)腸癌6例，左半結(jié)腸癌4例，直腸癌36例(其中腫瘤距肛門位置>7 cm14例，5～7 cm9例，<5 cm13例)；病理類型為印戒細(xì)胞癌3例，腺癌43例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性(見表1)。

2.2 實驗組新輔助治療結(jié)果 46例患者均能耐受新輔助治療，無患者退出。治療后CR 0例 、PR 30例、SD 15例，PD 1例，總有效率達65.2%(30/46)。新輔助治療前、后查CT/MRI顯示有52.2%(24/46)患者腫瘤明顯縮小(P<0.01，見表2)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n=46)

組別性別男女年齡(歲)病灶大小(mm)腫瘤分期病灶分布(例)右半左半直腸>7cm5～7cm<5cm病例類型(例)腺癌印戒細(xì)胞癌實驗組301656．3±6．752．28±18．30Ⅲ62121313424對照組321455．8±7．351．36±17．78Ⅲ6414913433t/ 20．1980．3420．245- 1．548 0．155P0．6560．7330．807- 0．818 0．649

表2 新輔助治療前后患者CT/MRI腫瘤大小情況(n=24)

新輔助治療組腫瘤大小(mm)治療前52．28±18．30治療后24．17±12．58t6．201PP<0．01

2.3 手術(shù)治療情況比較 實驗組手術(shù)切除率73.9%(34/46例)明顯大于對照組的43.5%(20/46例)(P<0.01)，見表3。

2.4 術(shù)中保肛情況比較 實驗組及對照組腫瘤距肛門5～7cm低位直腸癌患者保肛率分別為76.9%(10/13例)及22.2%(2/9例)，采用Fisher確切概率法分析結(jié)果提示，實驗組保肛率明顯高于對照組(P<0.05，見表4)。

2.5 術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較無差異(P>0.05，見表5)。

表3 兩組患者手術(shù)治療情況比較(n=46)

分組切除未切除實驗組3412對照組2026 28．788P0．003

表4 兩組患者術(shù)中保肛情況比較

分組例數(shù)保肛成功保肛未成功實驗組13103對照組927P0．027

表5 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥比較(n=46)

組別切口感染切口不愈合放射性腸炎造瘺口壞死吻合口瘺實驗組60022對照組40011 20．449--0．3450．345P0．503--0．5570．557

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率有逐年上升趨勢[6]。局部晚期結(jié)直腸癌患者由于手術(shù)根治率低及低位直腸癌保肛率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，療效差，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。隨著新輔助治療在臨床的開展及應(yīng)用，這類患者的治療及療效都有了明顯改善。報道認(rèn)為[7]，術(shù)前新輔助化療可使結(jié)直腸癌患者的原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶縮小，降低腫瘤臨床分期。Adam等[8]對1104例無法手術(shù)切除的晚期肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者經(jīng)新輔助化療后138例(12.5%)轉(zhuǎn)為可切除并手術(shù)治療，術(shù)后5年生存率達33%，10年生存率達23%。放療能降低癌組織活性，減少術(shù)中的醫(yī)源性播散，能縮小腫瘤體積，降低術(shù)前腫瘤分期，從而提高手術(shù)根治率及低位直腸癌保肛率，能降低術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率[9 ]；還可減少手術(shù)后標(biāo)本切緣的陽性率，提高術(shù)后患者的無瘤生存率[10 ]。Cao等[11 ]報道103 例接受新輔助治療的局部晚期直腸癌患者的資料發(fā)現(xiàn)有9.7%患者術(shù)后病理得到完全緩解，保肛成功率達57.3%，術(shù)后3年生存率達66.3%，其中無病生存率達59.5%，認(rèn)為新輔助放化療能有效提高患者的保肛率及延長術(shù)后生存期。Rodel等[12 ]對110例局部晚期結(jié)直腸癌患者新輔助治療的結(jié)果也充分肯定了新輔助治療的可行性，指出新輔助治療能提高局部晚期直腸癌的保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量及延長生存期。因此，局部晚期結(jié)直腸癌進行新輔助治療在臨床上逐步開展，新輔助治療在局部晚期結(jié)直腸癌治療中的地位也得到提高[13 ]，但分析國內(nèi)外對新輔助治療在局部晚期結(jié)直腸癌患者中開展的經(jīng)驗、療效、并發(fā)癥和具體治療方案時發(fā)現(xiàn)，在放療劑量應(yīng)用與療效及并發(fā)癥方面仍然存在爭議[4]，新輔助治療放療劑量、療程及放療后休息時間等目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14]。

結(jié)合我院實際情況，我們對這部分局部晚期結(jié)直腸癌患者進行新輔助治療，并與未進行新輔助治療直接采取手術(shù)治療的患者進行比較分析，探討這類新輔助治療患者在統(tǒng)一放療劑量下的療效和并發(fā)癥，為今后安全、有效開展該工作提供臨床依據(jù)。在本研究中，兩組患者一般臨床資料比較具可比性(P>0.05，見表1)。實驗組臨床癥狀、體征及新輔助治療后CT/MRI等的緩解情況表明，總有效率為65.2%，復(fù)查CT/MRI有24例患者腫瘤明顯縮小，達52.2%(24/46例)(P<0.01，見表2)，且未見患者腫瘤明顯進展；實驗組手術(shù)切除34例明顯高于對照組20例(P<0.01，見表3)，結(jié)果顯示，新輔助放化療降低部分患者腫瘤分期，提高了病灶切除率。對距離肛門5～7cm的低位直腸癌患者作為保肛對象的手術(shù)治療結(jié)果可見，實驗組保肛成功達76.9%(10/13例)，明顯高于對照組22.2%(2/9例)(P<0.05，見表4)，結(jié)果表明，新輔助治療可增加低位直腸癌保肛率。對兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥分析結(jié)果顯示未增加患者術(shù)后近期并發(fā)癥(P>0.05，見表5)。

綜上所述，我們所采用的新輔助治療方案可縮小部分患者的腫瘤病灶，提高手術(shù)切除率和低位直腸癌的保肛率；而未增加患者的術(shù)后近期并發(fā)癥，故我們所采用的放療劑量是有效、安全的。在本研究中，還需進一步觀察患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、3年生存率、5年生存率及無瘤生存率等，但是新輔助治療所帶來的有效性及安全性的益處，目前已得到公認(rèn)，在本研究中所采用的方法，更是對患者術(shù)后近期療效有了明顯的提高，是有效、安全的，對患者的生活質(zhì)量也有了明顯改善，值得臨床進一步推廣和應(yīng)用。

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[收稿2014-11-06;修回2014-12-10]

(編輯：王福軍)

The clinical efficacy of neo-adjuvant therapy in the patients with locally advanced colorectal cancer

ChenZhengquan,WangMaijian,WangJianli,ChengJiaping,ZengQingliang

(Department of Gastrointestinal Surgery,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China )

Objective To Study the clinical efficay of neoadjuvant therapy in the treatment of locally advanced colorectal cancer.Methods Select 92 comparable patients with locally advanced colorectal cancer, divide them into two groups: the experimental group and the comparison group, each of them consists 46 patients, and then conduct prospective study. Conduct operative treatment after neoadjuvant therapy in the experimental group, and conduct operative treatment first in the comparison group. Observe the tumor regression after neoadjuvant therapy, and compare tumor resection during operation, rate of anal preservation and recent complications after operation.Results Total effective rate of neoadjuvant therapy is 65.2%, after treatment CT/MRI shows that tumors of 52.2% patients shrink significantly, and the discrepancies have statistical significances (P<0.01); Rates of tumor resection and anal preservation are 73.9% and 76.9% respectively, which are higher than those of the comparison group, 43.5% and 22.2%,(P<0.05); There are no discrepancies on postoperative complications of the two groups (P>0.05).Conclusion Neoadjuvant therapy could reduce the tumor volume of locally advanced colorectal cancer, and improve the rates of tumor resection and anal preservation without increasing the rate of complications.This neoadjuvant therapy is effective and safe.

neoadjuvant therapy;colorectal cancer;clinical effect;safety

曾慶良，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：大腸腫瘤，E-mail:1164311591@qq.com。

R735.3

B

1000-2715(2015)01-0088-04