238例支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果分析與臨床意義

李龍萍,匡曉燕, 李化梅，鄧 飛

(1. 貴陽市第五人民醫(yī)院 病理科，貴州 貴陽 550004；2.遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院 病理科， 貴州 遵義 563002；3. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 病理科，貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

238例支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果分析與臨床意義

李龍萍1,匡曉燕2, 李化梅2，鄧 飛3

(1. 貴陽市第五人民醫(yī)院 病理科，貴州 貴陽 550004；2.遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院 病理科， 貴州 遵義 563002；3. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 病理科，貴州 遵義 563099)

目的 通過對2012年3月至 2014年11月貴陽市第五人民醫(yī)院238 例支氣管肺泡灌洗液(bronchoalvelar lavage fluid, BALF)細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果分析，探討其在臨床肺部疾病診治中的意義。方法 留取支氣管肺泡灌洗液15～20mL,所有標(biāo)本用ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)涂片后行HE染色、過碘酸-雪夫(PAS)染色、六胺銀(GMS)染色、抗酸染色。結(jié)果 238例BALF標(biāo)本中查見異常成分的80例(33.6 %)；其中卡氏肺囊蟲47例，分枝桿菌15例，真菌8例，巨細(xì)胞病毒2例，復(fù)合感染3例，查見腫瘤細(xì)胞5例。結(jié)論 本院送檢支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本異常檢出率高，細(xì)胞病理學(xué)檢查為肺部疾病診斷提供方便快捷的形態(tài)學(xué)依據(jù)，有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

支氣管肺泡灌洗液； 細(xì)胞病理學(xué)；異常檢出率

近年來，隨著纖維支氣管檢查術(shù)的改進(jìn)，在纖維支氣管鏡應(yīng)用基礎(chǔ)上發(fā)展起來的支氣管肺泡灌洗(brongchoalvelar lavage fluid,BALF)常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)檢查，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。有人將支氣管肺泡灌洗(BALF)稱為“液性肺活檢”。其操作簡便，安全，損傷小，且能收集到下呼吸道表面覆蓋的細(xì)胞以及纖維支氣管鏡所不能探及的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行診斷，因此在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。采用ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)可以使細(xì)胞單層平鋪不重疊、形態(tài)清晰、背景干凈易于觀察。結(jié)合四種特殊染色方法：HE染色、PAS染色、六胺銀染色、抗酸染色，使診斷率大大提高。我們對2012年3月至 2014年11月貴陽市第五人民醫(yī)院238例支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評價(jià)其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料 標(biāo)本收集自2012年3月至2014年11月貴陽市第五人民醫(yī)院門診和住院支氣管肺泡灌洗液常規(guī)檢查患者共238例，男198例，女40例，年齡10～79 歲，平均年齡38.4歲。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 參考《支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)規(guī)范(草案)》[1],采集BALF將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段的開口，經(jīng)硅膠管快速注入生理鹽水，每次25～50 mL,總量不超過300 mL,立即用負(fù)壓吸引回收灌洗液,BALF應(yīng)在刷檢和活檢前進(jìn)行，以避免血液的污染。標(biāo)本充分混勻后，用50 mL塑料瓶留取15～20 mL送檢。

1.2.2 涂片制備及染色

1.2.2.1 涂片制備 所有病例均制備細(xì)胞涂片(采用ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)技術(shù))5張。ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)，是通過特定微孔徑的膜過濾吸附，轉(zhuǎn)而將標(biāo)本黏附到硅化片上，此技術(shù)能富集標(biāo)本，提高檢出率。

1.2.2.2 染色 細(xì)胞涂片分別進(jìn)行進(jìn)行HE染色、過碘酸-雪夫(PAS)染色、六胺銀(GMS)染色、抗酸染色，具體操作步驟詳詳見人民衛(wèi)生出版社2000年6月第1版《病理學(xué)技術(shù)》。部分特殊感染病例進(jìn)行免疫組化染色，免疫組化染色采用Envision二步法。免疫組化試劑均購自北京中杉金橋公司。用枸櫞酸pH6.0緩沖液高壓鍋熱修復(fù)，二乙基聯(lián)苯胺(購置丹麥Dako公司)顯色，蘇木素襯染，免疫組化顯色后以細(xì)胞漿、膜、核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色為陽性表達(dá)。

1.2.3 異常成份觀察 由經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師在普通光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)及異常成分觀察。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 238例標(biāo)本中查見異常成分的80例，占總例數(shù)的33.6 %，其中查見卡氏肺孢子蟲(PCP)47例；分枝桿菌15例；查見真菌8例(其中霉菌感染6例、隱球菌感染2例)；CMV2例；復(fù)合感染3例，所有病例均經(jīng)病原學(xué)培養(yǎng)或臨床治療隨訪后證實(shí)。查見腫瘤細(xì)胞5例，其中2例肺腺癌，1例肺鱗癌，1例肺小細(xì)胞癌，1例非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，均經(jīng)病理組織活檢證實(shí)。80例陽性患者情況分析(見表1)。

表1 80例支氣管肺泡灌洗(BALF)陽性患者情況分析

BALF陽性患者例數(shù)(占比) 性別(例數(shù)) 年齡 PCP47(19．7%)男39，女822～67，平均37．4分支桿菌15(6．3%)男10，女524～71，平均40．3霉菌6(2．5%)男4，女211～61，平均38．2隱球菌2(0．8%)男2，女020～65，平均40．4CMV2(0．8%)男2，女024～46，平均35復(fù)合感染3(1．3%)男3，女021～48，平均34．1腫瘤5(2．1%)男4，女134～68，平均56總計(jì)80(33．6%)男64，女1611～71，平均40．2

2.2 特殊染色、免疫組化在BALF及活檢組織中的表達(dá)情況 238例陽性患者中，PCP47例陽性表達(dá)，陽性率為19.7%，BALF涂片中卡氏肺囊蟲HE染色、GMS染色及免疫組化結(jié)果見圖1。分支桿菌15例陽性表達(dá)，陽性率為6.3%，BALF涂片HE染色可見少量上皮樣細(xì)胞及纖維組織細(xì)胞，部分可見干酪樣壞死物；抗酸染色結(jié)核分枝桿菌結(jié)果見圖2。霉菌6例陽性表達(dá)，陽性率為2.5%，主要為曲霉菌感染，BALF涂片霉菌絲GMS、PAS染色結(jié)果見圖3。隱球菌2例陽性表達(dá)，陽性率為0.8%，BALF涂片隱球菌孢子HE染色、GMS染色結(jié)果見圖4。CMV2例陽性表達(dá)，陽性率為0.8%，CMV主要累及肺泡上皮細(xì)胞，受累細(xì)胞體積增大，可形成巨細(xì)胞或核內(nèi)包涵體；BALF涂片巨細(xì)胞HE及免疫組化結(jié)果見圖5。腫瘤5例陽性表達(dá)，陽性率2.1%， 5例肺部腫瘤中有2例肺腺癌，1例肺鱗癌，1例肺小細(xì)胞癌，1例非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，均經(jīng)組織活檢證實(shí)。肺腺、鱗、小細(xì)胞癌及彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤BALF涂片HE染色結(jié)果見圖6。

A ：可見灶狀分布的粉紅色泡沫狀， 內(nèi)含成堆PC包囊 (HE ×200)；B： PC囊壁呈黑色，內(nèi)有明顯胞核(GMS染色×200 )； C：PC免疫組化，囊壁呈棕黃色(Envision法×200) 。

A ：結(jié)核分枝桿菌細(xì)長略有彎曲(抗酸染色×200)；B：MAC為短小桿狀，位于組織細(xì)胞內(nèi)(抗酸染色×200) 。

A ：霉菌菌絲粗細(xì)較一致，有銳角分枝，放射狀排列(GMS染色×400)；B ：霉菌菌絲呈紫紅色(PAS染色×400)。

A:灶狀分布的泡沫狀物質(zhì)，內(nèi)有隱球菌孢子(HE ×200)； B:隱球菌孢子呈圓形、新月形，半透明莢膜，聚集成堆(GMS染色×400)。

A：巨細(xì)胞呈圓形，胞質(zhì)豐富，核增大、偏位(HE ×200)；B ：CMV免疫組化，核內(nèi)包涵體呈 “鷹眼”狀(EnVision法×200) 。

A：腺癌細(xì)胞團(tuán)呈三維立體腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核偏位，排列擁擠，可見胞漿內(nèi)空泡(HE ×200)； B：鱗癌細(xì)胞胞漿豐富，核大、深染，染色質(zhì)呈粗顆粒狀(HE ×400) ；C ： 小細(xì)胞癌，細(xì)胞排列成松散的細(xì)胞團(tuán)，核不規(guī)則，深淺不一，不見核仁(HE ×200)；D ： 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，壞死物背景內(nèi)見散在分布的異型淋巴樣大細(xì)胞(HE ×200)。

3 討論

近年來，通過纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗獲取標(biāo)本得到廣泛應(yīng)用，支氣管肺泡灌洗液由于直接來自下呼吸道，能直觀地反映肺局部的生理及病理生理信息，因此，通過對BALF細(xì)胞成分的檢測，有助于理解疾病的發(fā)生機(jī)制、預(yù)測疾病的發(fā)展，并為臨床治療提供依據(jù)[2-4]。在病理情況下，BALF細(xì)胞組成會(huì)發(fā)生明顯改變，同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)其他的異常成分，如惡性腫瘤細(xì)胞、細(xì)菌和真菌、卡氏肺囊蟲等。因此，近年來在國內(nèi)外已普遍應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)的診斷、預(yù)后和療效觀察[5]。我們回顧了貴陽市第五人民醫(yī)院近3年的BALF常規(guī)檢查結(jié)果聯(lián)合特殊染色，分析不同疾病的檢出情況，探討其對臨床診斷、治療中的意義。

我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)， 陽性病例中，最多的為卡氏肺囊蟲感染，占總數(shù)的19.7%，這與國內(nèi)及日本[6]的研究結(jié)果相近，低于西方的報(bào)道[7]，這可能與東方人群對PCP易感性低有關(guān)。PCP是AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性感染，70%～80%的AIDS患者有PCP，其中20%～40%導(dǎo)致死亡[8]。但隨著近年化學(xué)藥物預(yù)防及抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的廣泛應(yīng)用，PCP的發(fā)病率明顯降低。其次為分支桿菌感染，檢出率僅為6.3%,這可能部分是由于缺乏結(jié)核空洞性病變所致。此外，亞臨床結(jié)核由于處于非活動(dòng)期，灌洗液能夠獲取的結(jié)核菌的量較少，進(jìn)一步加大檢出的難度。真菌病是由真菌感染引起的一類疾病，在所有內(nèi)臟真菌病中以肺真菌病最為多見，一般發(fā)生在機(jī)體免疫防御功能損傷的基礎(chǔ)上，其發(fā)病率與死亡率近年都有所增加。肺部感染的真菌主要有3組：曲霉菌，新型隱球菌和二相性真菌[9]。本組病例中發(fā)現(xiàn)霉菌和隱球菌感染，分別占2.5%和0.8%。CMV檢出率僅為0.8%，然而當(dāng)存在其它感染因素，特別是與卡氏肺囊蟲共存時(shí)，在肺泡灌洗液中檢測到CMV是也是比較常見的。BALF細(xì)胞涂片發(fā)現(xiàn)復(fù)合感染3例，占1.3%，其中PCP合并分支桿菌感染1例，PCP合并真菌感染1例，分支桿菌合并真菌感染1例。這部分病人肺部感染的臨床表現(xiàn)是非特異的，影像學(xué)表現(xiàn)亦是多樣的，對任何特定的病原體不能確定診斷，并且可能重疊非感染性肺部疾病，所以這些病例需要支氣管鏡檢查及細(xì)胞學(xué)涂片以建立一個(gè)明確的診斷。本組病例中發(fā)現(xiàn)5例肺癌，其中肺腺癌2例，肺鱗癌1例，肺小細(xì)胞癌1例，1例非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。占總數(shù)的2.1%，活體組織病理學(xué)檢查能對病變準(zhǔn)確的定性，便于臨床醫(yī)師對患者治療方案的選擇。238例BALF標(biāo)本中異常檢出率較高達(dá)到33.6 %，表明臨床支氣管鏡檢查和肺泡灌洗病例選擇標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，能為臨床多種疾病的診斷、治療和分析預(yù)后提供有意義的參考。

BALF異常成分的檢測可提示診斷并成為早期的診斷依據(jù)。首先，肺泡灌洗液作細(xì)胞學(xué)檢查能確定病因，對超出支氣管鏡可視范圍的周邊型肺癌具有重要的診斷價(jià)值，可以輔助提高肺癌檢出陽性率，BALF細(xì)胞病理學(xué)檢查對周圍性肺癌，尤其對X線胸片表現(xiàn)為彌散型肺癌具有較好的診斷價(jià)值，值得推廣應(yīng)用[10]；在細(xì)胞學(xué)診斷基礎(chǔ)上結(jié)合病理活檢檢查，能為疾病預(yù)后的判斷提供確切的依據(jù)。其次，標(biāo)本中異常成分的檢出也可以為某些特殊疾病提供重要的診斷依據(jù)，如檢出細(xì)菌、真菌、卡氏肺袍子蟲、肺吸蟲等可直接診斷相應(yīng)微生物或寄生蟲感染[11]；涂片特殊染色對應(yīng)某些疾病的臨床診斷和治療檢測也有非常重要的價(jià)值，是一種簡便有效的方法，如六胺銀染色查見卡氏肺袍子蟲可輔助診斷卡氏肺囊蟲病(PCP),抗酸染色查見抗酸桿菌可輔助診斷結(jié)核病等，可引起臨床醫(yī)生的高度重視，減少誤診和誤治，具有重要的臨床意義。在細(xì)胞學(xué)診斷基礎(chǔ)上結(jié)合病原形態(tài)學(xué)及病理活檢，能為某些特殊疾病提供重要的診斷依據(jù)，BALF細(xì)胞學(xué)涂片可直接診斷相應(yīng)微生物或病原體感染，減少誤診和誤治，具有重要的臨床意義。同時(shí)采用液基制片技術(shù)能夠富集標(biāo)本，從而有效地提高檢出率。此外，有條件的情況下，在BALF常規(guī)細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的同時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行其他免疫組化、分子生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢測[12]，盡可能獲取全面的疾病信息，輔助臨床診斷、治療和預(yù)后分析。BALF細(xì)胞病理學(xué)分析能對肺部疾病的診斷和鑒別診斷提供明確依據(jù)，這將極大提高肺部疾病診斷的準(zhǔn)確性和敏感性，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用前景，值得深入開展。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)規(guī)范(草案[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,25(7)：390-391.

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[收稿2014-12-05;修回2015-01-04]

(編輯：王福軍)

Pathological analysis of 238 bronchoalveolar lavage cell samples and the clinical significance

LiLongping1，KuangXiaoyan2,LiHuamei2，DengFei3

(1.Department of Pathology,Guiyang City Fifth People's Hospital, Guiyang Guizhou 550004,China； 2.Department of Pathology,Affiliated Hospital of Zunyi City Pharmaceutical College, Zunyi Guizhou 563002, China；3.Department of Pathology, The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099,China)

Objective From March 2012 to November 2014 in Guiyang Fifth People's Hospital 238 cases of bronchial alveolar lavage fluid ( BALF) were analyzed for cell pathology, and the clinical significance in lung disease diagnosis and treatment was explored.Methods Using 50 ml plastic tubes to collect bronchoalveolar lavage (15～20 ml). BALF was centrifuged for 5 minutes, the supernatant was discarded and the pellets were collected. The ThinPrep liquid based-cytology smear technique with HE staining, periodic acid Schiff (PAS) staining, silver staining (GMS) six amine, and acid fast staining were used for analysis.Results Of 238 cases of BALF specimens, we found that 80 cases were abnormal(33.6%); Of which 47 cases were Pneumocystis carinii, 15 cases of Mycobacterium, 8 cases of fungal infections, 2 cases of Cytomegalovirus,3 cases of compound infection, and 5 cases of carcinoma cells.Conclusion The abnormal rate of bronchoalveolar lavage specimens was high. Cell pathology examination provides the morphological basis for fast and convenient diagnosis of pulmonary diseases. Thus BALF analysis has important clinical application values.

bronchoalveolar lavage fluid;cellular pathology;abnormality detection rate

鄧飛，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：霍奇金淋巴瘤的致病機(jī)理及治療，E-mail:mdproffeideng@hotmail.com。

R734.2

B

1000-2715(2015)01-0080-05