手術(shù)治療非小細胞中央型肺癌的療效分析

曹丕健 洪文娟 洪志鵬

·論著·

手術(shù)治療非小細胞中央型肺癌的療效分析

曹丕健 洪文娟 洪志鵬

目的探討袖狀切除術(shù)治療非小細胞中央型肺癌的臨床療效。方法回顧性分析昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科2008年7月至2014年1月行手術(shù)治療的207例非小細胞中央型肺癌患者的臨床及隨訪資料。結(jié)果單側(cè)全肺R0(切緣無癌細胞)切除率93.7%；袖狀切除R0切除率95%，兩組比較R0切除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全肺切除患者術(shù)后1例因呼吸衰竭死亡，發(fā)生心率失常8例、肺部感染6例、呼吸衰竭5例、支氣管胸膜瘺2例；袖狀切除患者發(fā)生心率失常1例、肺部感染2例、肺不張1例，無呼吸衰竭、死亡、支氣管胸膜瘺病例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單側(cè)全肺切除127例獲得隨訪114例，術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為63.16%，35.96%，17.54%，袖狀切除80例獲得隨訪80例，術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為88.75%，48.75%，35.00%。袖狀切除患者術(shù)后1年和5年累積生存率優(yōu)于全肺切除患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論袖狀切除術(shù)可達到單側(cè)全肺切除的療效，在生存率方面優(yōu)于全肺切除術(shù)。

肺腫瘤； 肺切除； 療效分析

肺癌的發(fā)病率和病死率已在逐年上升，并已占據(jù)各類惡性腫瘤的首位，成為最常見惡性腫瘤[1]。非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌、大細胞未分化癌，與小細胞癌相比其癌細胞生長分裂較慢，擴散轉(zhuǎn)移相對較晚。目前對于Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期非小細胞肺癌的治療仍以外科手術(shù)切除為主，包括切除肺腫瘤組織與受侵的鄰近組織及根治性清掃淋巴結(jié)仍是當今肺癌治療首選的基本方法和最有效途徑。肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)和袖狀切除術(shù)是治療非小細胞肺癌應用最廣泛的術(shù)式[2]。非小細胞中央型肺癌生長位置特殊，在根治性切除的同時，如何盡量保留正常肺組織也一直是胸外科領(lǐng)域關(guān)注的焦點。隨著大量的臨床研究和實踐，發(fā)現(xiàn)非小細胞中央型肺癌行袖狀切除術(shù)同全肺切除相比可以減少肺功能的喪失及術(shù)后并發(fā)癥、改善患者生存質(zhì)量、提高術(shù)后生存率, 是治療中央型肺癌比較先進的術(shù)式[3-4]。本研究回顧性分析昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科2008年7月至2014年1月行手術(shù)治療的207例非小細胞中央型肺癌患者的臨床及隨訪資料，旨在進一步探討袖狀切除治療非小細胞中央型肺癌的臨床經(jīng)驗及療效。

資料和方法

一、一般資料

2008年7月至2014年1月行手術(shù)治療的非小細胞中央型肺癌患者207例，其中男性176例，女性31例，男女比例5.7︰1，年齡48～72歲，中位年齡54歲。全肺切除術(shù)組127例，男109例，女18例；中位年齡53歲；鱗癌81例，腺癌43例，大細胞未分化癌3例。袖狀切除術(shù)組80例，男67例，女13例；中位年齡57歲；鱗癌52例，腺癌27例，大細胞未分化癌1例。二組患者在性別、年齡、肺癌病理類型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。多數(shù)患者入院主訴為胸痛、胸悶伴咳痰，少數(shù)患者伴有痰中帶血絲等臨床癥狀，個別以發(fā)熱、咯血為首發(fā)癥狀。全組患者術(shù)前均行胸片、增強CT、纖支鏡、痰細胞學、病理穿刺等檢查，臨床診斷為非小細胞中央型肺癌。全組患者術(shù)前均無嚴重心、肝、腎功能障礙。

二、手術(shù)情況

根據(jù)術(shù)前影像學檢查評估腫瘤浸潤的范圍、心肺功能等情況選擇全肺切除或袖狀切除，必要時行肺動脈造影及根據(jù)術(shù)中情況決定是否行雙袖切除。術(shù)中均行縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)并評判切除率。本組病例包括全肺切除組127例，袖狀切除組80例，均在全麻、雙腔插管下進行手術(shù)。本組患者腫瘤位于左肺上葉支氣管開口42例，位于右肺上葉開口30例，位于右肺中葉開口8例，其中合并肺動脈受侵犯的14例。全肺切除組均為左單側(cè)全肺切除，其中22例行心包內(nèi)處理血管全肺切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺動脈干受侵37例、相鄰肺葉受侵18例、主支氣管受侵59例、心包受侵9 例、術(shù)中肺動脈損傷無法修復而被迫行全肺切除4例、支氣管切端陽性8例。袖狀切除組單袖切除66例，雙袖切除14例，其中肺動脈成型10例、人工血管置換4例、支氣管切端陽性4例。均常規(guī)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。本組病例由同一手術(shù)組完成，所有患者術(shù)后接受3～4個周期鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。

三、術(shù)后觀察及隨訪情況

術(shù)后觀察肺部感染、心律失常、肺不張、呼吸衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)的情況，除1例單側(cè)全肺切除患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭死亡、1例支氣管胸膜瘺患者行二次手術(shù)治療外其余并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療后臨床治愈。隨訪采用門診定期復診和電話隨訪兩種方式進行，以月為單位，終生隨訪。本組207例患者中194例獲得隨訪，隨訪率為93.7%，隨訪期為3～80個月，患者術(shù)后每月復查頭、胸部CT及腹部超聲。主要通過電話隨訪患者生存情況，術(shù)后生存期從術(shù)后第1天開始計算，隨訪截止至2014年1月。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；生存期按月計數(shù)，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存期比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 全肺切除與袖狀切除生存曲線比較

結(jié) 果

一、全肺切除與袖狀切除組間特征分析

本組207例患者中全肺切除組與袖狀切除組在性別、年齡、肺癌種類方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同術(shù)式組患者特征

二、全肺切除與袖狀切除手術(shù)切除率

單側(cè)全肺切除組127例獲R0(切緣無癌細胞，完整切除)切除119例，切除率為93.7%；行袖狀切除組80例(單袖切除66例，雙袖切除14例)獲R0切除76例，切除率為95%，兩組比較R0切除率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.007，P>0.05)。

三、全肺切除與袖狀切除術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后主要并發(fā)癥包括心率失常、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭，支氣管胸膜瘺、死亡。全肺切除患者術(shù)后1例因呼吸衰竭死亡，發(fā)生心率失常8例、肺部感染6例、呼吸衰竭5例、支氣管胸膜瘺2例；袖狀切除患者發(fā)生心率失常1例、肺部感染2例、肺不張1例，無呼吸衰竭、死亡、支氣管胸膜瘺病例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 不同術(shù)式組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

四、全肺切除與袖狀切除術(shù)后生存率比較

單側(cè)全肺切除127例獲得隨訪114例，術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為63.16%、35.96%、17.54%，袖狀切除80例獲得隨訪80例，術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為88.75%、48.75%、35.00%。全肺切除與袖狀切除術(shù)后生存率比較，術(shù)后1、5年累積生存率差異顯著(χ2=15.889，P<0.001；χ2=7.693，P=0.006)，但術(shù)后3年累積生存率差異不顯著(χ2=3.171，P=0.075)。獲袖狀切除患者術(shù)后生存時間優(yōu)于全肺切除患者，差異有統(tǒng)計學意義(Z=6.302，P<0.001)，見表3。

表3 不同術(shù)式組患者術(shù)后生存率分析數(shù)據(jù)

討 論

目前外科治療肺癌原則為最大限度的保留健康肺組織和最大限度的切除腫瘤組織，即在保證完全切除癌組織的前提條件下盡可能減少手術(shù)切除范圍，這也是外科治療肺癌的取得的重要進展[5]。非小細胞中央型肺癌位于或侵及上葉支氣管開口或肺動脈干受侵者為達到完全切除病變目的以往常需行全肺切除術(shù)，但全肺切除對患者創(chuàng)傷大、術(shù)后肺功能差、并發(fā)癥多，部分高齡或肺功能較差不能耐受全肺切除者因此而喪失了手術(shù)治療的機會[6]。全肺切除術(shù)后患者的肺功能嚴重下降，而右心后負荷增加單肺血流量，極易引起心律失常、呼吸衰竭等并發(fā)癥，故有學者認為全肺切除術(shù)后本身即成為一種慢性疾病[7-8]。而袖狀切除術(shù)可最大程度地切除腫瘤組織同時保留健康的肺組織，從而避免了全肺切除、減少了術(shù)后及遠期并發(fā)癥[9]，手術(shù)適應證也進一步擴大。目前此術(shù)式已相對成熟，多適合于發(fā)生在主支氣管、上葉支氣管開口的肺癌，肺動脈受侵者加肺動脈雙袖狀切除同樣可取得令人滿意的效果[8]。有文獻報道適合行肺葉袖狀切除術(shù)的患者占具備肺癌手術(shù)條件患者總數(shù)的5%～13%，而多數(shù)肺功能不良及高齡患者均能耐受此手術(shù)，從而擴大了手術(shù)指證[10]。很多臨床經(jīng)驗證明非小細胞肺癌袖狀切除術(shù)后可有效延長患者的生存期，提高其生存質(zhì)量[11]。王巍、黃國俊等[12-13]在國內(nèi)較早報道了有關(guān)支氣管袖狀肺葉切除術(shù)或支氣管袖狀切除成形術(shù)。國外同樣有大量的文獻報道相對于全肺切除術(shù)，肺葉袖狀切除術(shù)在術(shù)后能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高生存率[14-16]。

總之，非小細胞中央型肺癌行袖式切除術(shù)既能最大限度地切除肺癌組織，又能最大限度地保留健康的正常肺組織，既減少了術(shù)后并發(fā)癥又增加了術(shù)后生存率，使患者術(shù)后肺功能及生活質(zhì)量明顯提高[ 17-18]，本研究也表明袖狀切除術(shù)可達到單側(cè)全肺切除的療效，在術(shù)后并發(fā)癥、生存率方面均優(yōu)于全肺切除術(shù)，是一種治療非小細胞中央型肺癌首選的手術(shù)方式[19]。

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(本文編輯：王亞南)

曹丕健，洪文娟，洪志鵬. 手術(shù)治療非小細胞中央型肺癌的療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 20-23.

Clinical efficacy of sleeve resection in patients with non-small cell central type lung cancer

CaoPijian,HongWenjuan,HongZhipeng(DepartmentofThoracicsurgery,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

HongZhipeng,Email:hzp_doc@sina.com

Objective To explore the experience and curative effect of sleeve resection on patients with non-small cell central type lung cancer. Methods A total 207 patients with non-small cell central type lung cancer of the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from July 2008 to January 2014 in thoracic surgery were retrospectively analyzed. Results A total of 127 cases were treated in pneumonectomy, the group curative resection rate was 93.7%; 80 cases were treated with sleeve resection (single sleeve resection was 66 cases, double sleeve resection was 14 cases), the group curative resection rate was 95%, the difference between two groups was no significant (P>0.05). one pneumonectomy patient died by respiratory failure after the operation, 8 cases with arrhythmia, 6 cases with lung infection, no atelectasis, 5 cases with respiratory failure, 2 cases with bronchopleural fistula; 1 case of sleeve resection patients with arrhythmia, 2 cases with pulmonary infection, 1 cases with atelectasis, on death and respiratory failure. The difference between two groups was no significant (P>0.05). The 1, 3, 5 year survival rates of 114 pneumonectomy patients were 63.16%, 35.96%, 17.54%; The 1, 3, 5 years survival rates of 80 sleeve resection patients were 88.75%, 48.75% and 35.00%. The 1,5 year survival rate of patients who

sleeve resection was higher than those who received pneumonectomy (P<0.01). Conclusion The group in sleeve resection can achieve the same radical excision rate with group in pneumonectomy and better performance in terms of survival rates.

Lung tumor; Pulmonary resection; Efficacy analysis

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.005

國家自然科學基金項目(81060010) 云南省衛(wèi)生科技計劃項目(201CD160)

650032 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科

洪志鵬，Email: hzp_doc@sina.com

R655.3

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2014-08-23)