深靜脈置管行血液凈化治療臨床病例分析

王冬

【摘要】在血液凈化治療過程中，血管通路是不可缺少的條件。經(jīng)皮深靜脈留置雙腔導管作為一大主要方法，可將血液凈化血管通路很好地建立起來。該技術方便操作，實用快捷，產(chǎn)生的創(chuàng)傷比較小，所以應用的十分廣泛。文章針對這方面的治療進行了詳細的臨床病例分析。

【關鍵詞】血液凈化；臨床病例；深靜脈置管

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0126-01

患者患者進行血液凈化治療，前提就是要進行血管通路。只有確保血管通路的穩(wěn)定而可靠，才能進行正常的血液凈化治療。就血液凈化臨時血管通道的建立來看，一個主要的方法就是經(jīng)皮深靜脈留置雙腔導管。這主要是由于其操作起來比較簡潔方便，沒有太大危險性，所以被廣泛應用于臨床上。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院針對過去兩年里時間內(nèi)，在腎內(nèi)科血液透析中心的112例患者，他們都有進行行血液凈化治療。其中男女分別是68和44例 ，年齡是在19歲到73歲之間。其中的103例是慢性腎衰竭，其進行血液透析治療存在無內(nèi)瘺或內(nèi)瘺閉塞。急性腎衰竭2例，需進行血液透析治療；有108例是頸內(nèi)靜脈置管，左、右側分別是2例和106例。

1.2 導管置管和使用方法

“采用瑞典金寶GamCath（133例）和美國Arrow抗感染（90例） 深靜脈單針雙腔透析導管。采用Seldinger 技術進行穿刺留置深靜脈導管。”[1]在每一次進行血液凈化治療之前，需用碘伏進行局部消毒，同時敷料也要更換，結束治療之后，使用10-20ml的生理鹽水來對導管管腔中的殘血進行沖洗，封管選用的是2 500～5 000U/ml濃度的肝素鹽水，并且要依據(jù)導管標稱的管腔容量。

1.3 統(tǒng)計分析

采用t檢驗來比較計量資料，用非參數(shù)u 檢驗來比較計數(shù)資料。統(tǒng)計學分析主要是采用SPSS 軟件來進行。

2 結果

2.1 置管術急性并發(fā)癥

（1）發(fā)生5例次誤穿動脈的情況。其中分別誤穿頸動脈和股動脈4例和1例；（2）出現(xiàn)10例有皮下血腫情況；（3）出現(xiàn)3例穿刺部位滲血的情況，所有都是進行了局部縫扎，最終止住了血；（4）沒有氣胸、血氣胸等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 在導管留置一段時間內(nèi)產(chǎn)生的并發(fā)癥

（1）出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈置管感染6例；（2）出現(xiàn)4例動脈端堵塞，其中頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管分別是3例和1例；（3）3例導管堵塞都是頸內(nèi)動脈（4）4例血流量不足220ml/min都是頸內(nèi)靜脈置管。

3 討論

3.1 選擇穿刺點

如今的中心靜脈留置血液透析導管主要有三種，即頸內(nèi)、鎖骨下和股的靜脈留置導管。就頸內(nèi)靜脈來看，位置淺、易穿刺，壓迫止血比較容易，感染等很多情況的發(fā)生率也比較低。但是缺點就是患者可能會感到不太舒適，對美觀也會有很大影響，對門診透析患者往往不是很合適。鎖骨下靜脈留置導管會讓患者在舒適度和美觀上滿意，不過對穿刺技術具有比較高的要求，而且由于血管位置深而難以止血，氣胸、血氣胸等并發(fā)癥容易出現(xiàn)。此外，還容易出現(xiàn)流量不足、堵塞等情況，尤其是很可能會發(fā)生靜脈狹窄的情況。股靜脈穿刺比較容易，沒有什么并發(fā)癥，對于臥床和重患比較適合，不過穿刺點離會陰部比較近，感染的發(fā)生率比較高。本次大多數(shù)的患者都是采用頸內(nèi)靜脈留置導管，主要是考慮其并發(fā)癥少，沒什么大的風險，若是操作熟練，5到15分鐘的時間里就能成功置管；而且頸內(nèi)靜脈血流量豐富，可以保證臨床血液透析。不過左心力衰竭等不能平臥的患者，采用鎖骨下靜脈或股靜脈作穿刺點更是合適。

3.2 中心靜脈留置導管的并發(fā)癥及防治

3.2.1 誤穿動脈

由于頸內(nèi)動脈在頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側，比較靠近，所以被誤穿的可能性比較大。這就在一定程度上要看手術醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗與技術熟練程度了。將動脈誤穿之后，就要快速將穿刺針退出，叮囑患者不要吞咽和咳嗽。術者用適當?shù)牧Χ葋韷浩却┐痰奈恢茫蠹s15到20分鐘的時間，同時要對血腫形成情況進行密切觀察，假如沒有就能繼續(xù)進行，還是有可能會成功穿刺的，若是出現(xiàn)血腫，還是還盡快另選穿刺點。

3.2.2 局部滲血

為了對置管后局部滲血的情況進行預防，就要注意在操作進行時，在進行皮膚和皮下組織擴張前，盡量不要用刀片將其切開，而關于擴張應當保持適當?shù)纳疃?。在資料病例中，大約存在1.3%出現(xiàn)穿刺點滲血的情況。而穿刺點滲血的情況一旦出現(xiàn)，就要多叮囑患者盡可能避免局部活動的產(chǎn)生，多休息，可選擇進行冷敷和局部加壓。若是患者在術后需要進行行血液凈化治療，那么抗凝劑就最好避免使用。

3.2.3 導管血流量不足

這是一種比較常見的并發(fā)癥，本次病例中大約有9.4%的患者有血流量不足的情況出現(xiàn)。對此進行處理時，需要先對導管有沒有打折的情況進行了解，對導管的位置進行適當?shù)卣{(diào)整，以免有導管“貼壁”的情況發(fā)生。因為這種情況引起血流不足的并發(fā)癥是可逆的，患者移動頭頸部，進行咳嗽和吞咽等行為都可能是導致這一情況的主要原因。解決辦法就是在對導管兩翼進行固定的時候，將導管輕輕轉動，從而使導管尖端的位置發(fā)生改變，不再“貼壁”之后便能實現(xiàn)合適的血流量。

3.2.4 導管血栓形成

這一并發(fā)癥是靜脈留置導管比較常見的，此次病例的發(fā)生率大約4.0%，其發(fā)生一定程度上與導管用后的處理情況與使用的間隔有關。在結束每一次治療之后，可選用10-20ml的生理鹽水來對導管動、靜脈管腔中的殘血進行分別沖洗；選用2 500～5 000U/ml濃度的肝素鹽水來封管[2]，并且要根據(jù)導管標稱的管腔容量，這樣能夠使導管血栓形成的發(fā)生率最大程度地降低。

3.2.5 導管感染

應該在每次使用導管之前，先進行常規(guī)消毒同時將導管敷料更換掉；使用導管之后，肝素帽更換新的并且作封管處理；而且在使用導管時，醫(yī)務人員要對無菌操作嚴格執(zhí)行，同時教會患者使其關注個人衛(wèi)生。若是對導管感染的現(xiàn)象有所懷疑就要立即停用導管。

4 結束語

總而言之，就血液凈化臨時血管通路的建立而言，靜脈留置雙腔導管是比較理想和符合實際的一種方法。它不僅具有實用性、安全方便，而且產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，而且針對其產(chǎn)生的并發(fā)癥來說，預防和治療都是可以的。

參考文獻：

[1]高荷玲，謝艷，王建華，等.285 例次頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管及其在血液凈化中的應用體會.中國血液凈化， 2005， 4 （2 ）： 108-109

[2]卞維靜，付芳婷，張凌，等.477 例患者血液透析中留置中心靜脈導管的臨床分析.中日友好醫(yī)院學報，2000，14（2）： 83-86