腹腔鏡巨脾切除術(shù)與開(kāi)腹巨脾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比較

王卓 劉德軍 劉巍 張軍峰 花榮 孫勇偉 孫建華

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·論 著·(脾臟外科專題)

腹腔鏡巨脾切除術(shù)與開(kāi)腹巨脾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比較

王卓 劉德軍 劉巍 張軍峰 花榮 孫勇偉 孫建華

目的 比較腹腔鏡巨脾切除術(shù)與開(kāi)腹巨脾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。方法 回顧性分析2010年1月至2015年9月行巨脾切除術(shù)病人的臨床資料，并按照手術(shù)方式分為腹腔鏡切除組44例，其中包含31例全腹腔鏡巨脾切除病例和13例手助腹腔鏡巨脾切除病例,開(kāi)腹切除組42例，并分別比較兩組病例的術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 2組手術(shù)均順利完成，無(wú)手術(shù)死亡，其中腹腔鏡組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡組和開(kāi)腹組相比，術(shù)后感染率(13.6%和35.7%)及腹腔積液率(6.8%和23.8%)腹腔鏡組明顯低于開(kāi)腹組，而胰漏、術(shù)后出血及術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓的風(fēng)險(xiǎn)性兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腹腔鏡組中，手助組與全腹腔鏡組相比，在術(shù)后并發(fā)癥率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡脾臟切除術(shù)是一項(xiàng)安全和有效的巨脾切除技術(shù)。手助腹腔鏡脾切除術(shù)與全腹腔鏡脾切除術(shù)預(yù)后相當(dāng)，必要時(shí)可以使用。

腹腔鏡；巨脾；脾切除術(shù)；并發(fā)癥

自Delaittre于1992年首次報(bào)道使用腹腔鏡切除脾臟以來(lái)，對(duì)脾臟大小正常或輕、中度脾腫大的病人行腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopicsplenectomy，LS)已逐漸成為治療脾相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹脾切除術(shù)(operativesplenectomy，OS)相比，LS具有住院時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。盡管LS具有很多優(yōu)勢(shì)，但是目前，LS的手術(shù)適應(yīng)證仍以血液疾病為主，大規(guī)模臨床統(tǒng)計(jì)研究認(rèn)為特發(fā)性血小板減少性紫癜和血栓性血小板減少性紫癜為L(zhǎng)S的主要適應(yīng)證[1]。對(duì)于巨脾，一般指脾下緣超過(guò)臍水平線或腹正中線，或最大徑>20 cm的脾臟，行LS還存在著很大的挑戰(zhàn)，如手術(shù)操作空間有限、標(biāo)本取出困難、與周圍組織廣泛粘連以及潛在脾靜脈或脾蒂損傷導(dǎo)致的出血等，這些都會(huì)增加病人的并發(fā)癥率以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。尤其是對(duì)于門靜脈高壓癥病人的脾臟，由于此類病人血管壓力高，血管壁薄、質(zhì)脆，出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，在2008年的歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)的臨床指南上仍把肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)脾大腔鏡巨脾切除列為禁忌證[2]。因此，相比于傳統(tǒng)的全腹腔鏡脾臟切除術(shù)(totallaparoscopicsplenectomy,TLS)，有學(xué)者建議使用手助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand-assisted laparoscopics plenectomy，HALS)以改善腹腔內(nèi)操作和標(biāo)本的取出，同時(shí)也是微創(chuàng)手術(shù)[3]。Kusminsky等[4]于1995年完成首例手助腹腔鏡脾切除，1996年許紅兵等[5]也完成我國(guó)首例手助腹腔鏡脾切除。從此以后，HALS作為一種巨脾切除的一種補(bǔ)充手術(shù)方式，在一些醫(yī)院開(kāi)展起來(lái)。

隨著科技的進(jìn)步以及微創(chuàng)外科的發(fā)展，治療巨脾有了較大的發(fā)展。何前進(jìn)等[6]認(rèn)為一些相對(duì)禁忌證(如：脾膿腫、脾動(dòng)脈瘤、門靜脈高壓合并腹水、巨脾長(zhǎng)徑20 cm)者隨著超聲刀的普及和手助腹腔鏡的推廣，大部分也逐漸變?yōu)槭中g(shù)適應(yīng)證。但是各個(gè)治療方法均存在相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥，因此目前仍然缺乏一種比較理想和有效的方法。為此，本研究通過(guò)比較腹腔鏡脾切除(包括TLS與HALS)與開(kāi)腹脾切除(OS)在術(shù)后并發(fā)癥的情況，探究腹腔鏡巨脾切除術(shù)的可行性、安全性和微創(chuàng)性以及一些手術(shù)中需要注意的問(wèn)題。通過(guò)分析不同術(shù)式的優(yōu)劣，為巨脾的治療提供一定的臨床指導(dǎo)意義。為此，我們收集了2010年1月至2015年9月我院所有巨脾切除病人的資料并把巨脾病人行LS(包括TLS和HALS)和OS加以對(duì)比。

資料與方法

一、一般資料

本組86例病人，其中男性47例,女性39例,平均年齡45.2歲(29～72歲)。其中術(shù)前診斷為肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)脾大57例；脾淋巴瘤17例；脾血管瘤9例；原發(fā)性脾腫大3例。術(shù)前CT檢查測(cè)量脾臟平均長(zhǎng)徑為25.3 cm(20.0～42.1 cm)，無(wú)術(shù)前行脾動(dòng)脈栓塞的病人。其中行LS(LS組)病人22例，行OS(OS組)21例(表1)。而LS組中，又分為行TLS(TLS組)31例和行HLS(HLS組)13例(表2)。各組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、手術(shù)方法及步驟

1.TLS TLS的Trocar放置采用Park等[7]所描述的橫向定位方法。在臍孔下方位置做第1個(gè)穿刺孔，氣腹針建立氣腹，壓力設(shè)置為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置10 mm Trocar并插入30°腹腔鏡，在直視下于劍突下、左肋緣下鎖骨中線穿刺放置5 mm Trocar各1只，在左側(cè)腋前線位于左肋緣下至髂前上棘連線的中點(diǎn)放置10 mm Trocar，如操作需要可在左側(cè)腹直肌旁稍高于臍位置放置12 mm Trocar，以便于圈套器、內(nèi)鏡釘合器的插入使用。一般腹腔系膜和脾周圍韌帶用電鉤分離，胃短血管用高頻超聲刀處理，脾蒂用內(nèi)鏡血管夾或內(nèi)鏡釘合器離斷。脾臟標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)，通過(guò)12 mm Trocar夾碎并取出。術(shù)中病人的體位可根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)整，充分利用各種體位的優(yōu)點(diǎn)。

2. HALS 頭高足低，右側(cè)斜臥位，左側(cè)墊高45°。先在劍突下正中做一長(zhǎng)約6～8 cm縱切口作為手助切口，根據(jù)脾門位置選擇不同步驟。如脾門已接近手助切口，則先在直視下分離手助切口下胃結(jié)腸韌帶顯露小網(wǎng)膜囊，在胰腺上緣分離出增粗的脾動(dòng)脈，雙重結(jié)扎，利于脾血回流使脾體積縮小;如脾門距切口較遠(yuǎn)，則不結(jié)扎脾動(dòng)脈，以免脾顏色變紫，影響視野。放置Handport手助裝置，輔助左手進(jìn)入腹腔，在非氣腹?fàn)顟B(tài)下由輔助手協(xié)助在左腹直肌外緣臍旁2～4 cm處放置一個(gè)10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。從Trocar插入腹腔鏡觀察，根據(jù)脾臟大小，在脾下緣下3～4 cm選擇左腋前線放置一12 mm Trocar，根據(jù)需要在左鎖骨中線肋下4～5 cm放置一5 mm Trocar，右側(cè)臥位的傾斜度和戳孔的位置根據(jù)脾大小調(diào)節(jié)。在輔助手牽拉下沿脾下極用超聲刀依次分離脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶，再將脾向內(nèi)牽拉分離脾膈韌帶。然后根據(jù)不同情況分離脾胃韌帶。如前述已在直視下分離出胃結(jié)腸韌帶者，則用輔助手牽拉胃，距脾約1 cm自下向上超聲刀分離脾胃韌帶;未在直視下分離胃結(jié)腸韌帶者，則從脾上極向下分離，由輔助手示指和中指在脾胃韌帶后方，拇指在前，在無(wú)血管區(qū)超聲刀分離，胃短血管則逐一用Hem-o-lok夾閉近胃端，近脾側(cè)則用鈦夾夾閉，待脾胃韌帶分離后，一旦完全游離除脾門血管外的韌帶，輔助手可控制脾蒂，繼續(xù)超聲刀分離脾蒂處的血管外被膜及脂肪組織，顯露脾血管，用Hem-o-lok、Endo-GIA或在直視下切斷脾血管。切除脾用標(biāo)本袋或直接從手助切口取出，如不易取出，也可在腹腔內(nèi)放出脾血后再取出。如合并有門靜脈高壓、食管下段及胃底靜脈曲張，繼續(xù)行賁門周圍血管離斷術(shù)。放置引流，關(guān)閉穿刺孔及切口。

3.OS 開(kāi)腹脾切除術(shù)取左肋緣下“L”形長(zhǎng)16～25 cm切口入腹，有脾周粘連者予分離，逐步分離脾胃韌帶、脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶，處理脾蒂，取出標(biāo)本，如合并有門靜脈高壓、食管下段及胃底靜脈曲張，繼續(xù)行賁門周圍血管離斷術(shù)，放置引流，關(guān)腹。

三、觀察指標(biāo)

記錄和比較各組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后感染(發(fā)熱、肺部感染、切口感染)、腹腔積液、術(shù)后出血、胰漏、門靜脈血栓，以及病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后引流管拔出天數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用微軟SPSS(18.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量分析使用t檢驗(yàn)或u檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前一般資料及分組情況的比較

LS組與OS組一般資料及分組情況比較見(jiàn)表1。LS組病因分類中肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)脾大25例，脾淋巴瘤12例，脾血管瘤6例，原發(fā)性脾腫大1例，其中4例合并膽囊結(jié)石，2例合并闌尾炎，1例合并附件囊腫。OS組病因分類中肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)脾大32例，脾淋巴瘤5例，脾血管瘤3例，原發(fā)性脾腫大2例，其中3例合并膽囊結(jié)石，1例合并膽囊息肉，1例合并闌尾炎。兩組在術(shù)前分組資料中性別、年齡、脾臟大小的比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

TLS組與HALS組一般資料及分組情況比較見(jiàn)表2。TLS組病例病因分類中肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)脾大17例；脾淋巴瘤9例；脾血管瘤4例；原發(fā)性脾腫大1例。其中2例合并膽囊結(jié)石，2例合并闌尾炎，1例合并附件囊腫。HALS組病因分類中肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)脾大8例;脾淋巴瘤3例;脾血管瘤2例，其中2例合并膽囊結(jié)石。兩組在術(shù)前分組資料中性別、年齡、脾臟大小的比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

二、各組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后引流管拔出天數(shù)的比較

LS組與OS組的比較：LS組比OS組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血、術(shù)后住院天數(shù)及拔管天數(shù)均少于OS組。(表1)

TLS組與HALS組的比較：HALS組與TLS組相比，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HALS組術(shù)后天數(shù)及術(shù)后拔管天數(shù)均長(zhǎng)于TLS組。(表2)

三、LS組與OS組病人術(shù)后并發(fā)癥的比較

LS組與OS組病人術(shù)后并發(fā)癥的比較見(jiàn)表3。OS組與LS組相比，術(shù)后感染率與腹腔積液發(fā)生率更高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.01

四、TLS組與HALS組病人術(shù)后并發(fā)癥的比較

TLS組與HALS組病人術(shù)后并發(fā)癥的比較見(jiàn)表4。兩組相比，各個(gè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

脾臟切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中以術(shù)后感染、腹腔出血、腹腔積液、胰漏及門靜脈血栓為主要并發(fā)癥[8-9]。本文根據(jù)收集的病例資料，著重分析了目前治療巨脾的幾種常見(jiàn)手術(shù)方式的并發(fā)癥。盡管近年來(lái)有不少文章[10-11]曾分析討論LS和OS的并發(fā)癥，并有許多專家學(xué)者[12-14]曾分析研究并比較不同的脾臟切除方式的并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)于巨脾的切除，因?yàn)椴±邢蓿虼松儆形恼律婕?。為此，本研究從術(shù)后感染(發(fā)熱、肺部感染、切口感染)、腹腔積液、術(shù)后出血、胰漏、門靜脈血栓，以及病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后引流管拔出天數(shù)等方面進(jìn)行比較。

表1 總體病人臨床資料

表2 腹腔鏡組病人臨床資料

表3 LS組與OS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

表4 TLS組與HALS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

一、術(shù)后感染

本研究術(shù)后感染結(jié)果顯示，OS組術(shù)后感染率大于LS組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.01

二、術(shù)后出血

LS組術(shù)后出血概率小于OS組，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。目前LS常用脾蒂處理方法有：①鈦夾鉗閉血管后離斷；②內(nèi)鏡切割吻合器(Endo-GIA)離斷。隨著醫(yī)療器械的不斷更新，腎蒂的處理方法也在不斷更新，這減少了術(shù)中及術(shù)后易出血的問(wèn)題。另外，LS操作過(guò)程中解剖分離組織的范圍、對(duì)機(jī)體的損失程度等因素均較OS組小，術(shù)中滲血量故而較少， 所以術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)降低。綜合以上多種因素，LS術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)更趨向低于OS組。此外，有研究表明術(shù)前可以選擇性使用脾血管栓塞，以減少術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。近年來(lái)，許多學(xué)者[16-18]提出可以使用二級(jí)脾蒂離斷法處理脾蒂，這樣可以有效的減少術(shù)中及術(shù)后出血。同樣，TLS組與HALS組術(shù)后出血方面比較亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、腹腔積液

OS組與LS組相比，腹腔積液發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.01

與TLS組相比，HALS組的腹腔積液的發(fā)生率偏高，其中1例合并膽囊結(jié)石的肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)脾大病人，由于術(shù)后膽漏及低蛋白血癥，出現(xiàn)了腹腔積液，行反復(fù)腹腔穿刺通暢引流，并給予補(bǔ)充白蛋白，使用速尿后病人腹腔積液消失。但由于樣本數(shù)量過(guò)少，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

四、胰漏

胰漏參照Howard標(biāo)準(zhǔn)[19]：①術(shù)后腹腔引流或切口引流持續(xù)大于 5 d；②引流液中淀粉酶的濃度 3 倍于血清淀粉酶水平；③引流量大于 10 ml/d。OS組與LS組比較術(shù)后胰瘺分析結(jié)果顯示其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

LS術(shù)中由于腹腔鏡的放大作用，可以獲得相對(duì)更好的手術(shù)視野，這有利于清晰暴露操作部位及鄰近的組織臟器，方便對(duì)脾蒂進(jìn)行精細(xì)解剖。而且術(shù)中可以靠近脾臟仔細(xì)結(jié)扎血管，更加避免了損傷胰體尾，減少術(shù)后胰瘺及胰腺炎發(fā)生的可能性。然而LS術(shù)中借助器械操作，相較于OS靈活性差，缺乏手感，加之銳性器械對(duì)臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此也增加了LS術(shù)中誤傷胰腺的概率。本研究結(jié)果顯示，OS組與LS組在術(shù)后胰漏方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在此方面，TLS組與HALS組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、門靜脈血栓形成

本研究結(jié)果顯示OS術(shù)后門靜脈血栓形成概率小于LS，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于LS術(shù)中氣腹高壓環(huán)境，并且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，阻礙了門靜脈系統(tǒng)的血流，使得血液淤積，血流滯慢，增加病人術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)性。腹腔鏡手術(shù)常對(duì)脾蒂行閉合器切割，用鈦夾鉗閉血管，對(duì)血管內(nèi)膜造成機(jī)械損傷，導(dǎo)致膠原纖維暴露，凝血系統(tǒng)激活，更易促進(jìn)術(shù)后血栓的形成。目前的研究一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)會(huì)使人體術(shù)后處于血液高凝狀態(tài)，Vecchio等[20]報(bào)道稱腹腔鏡手術(shù)可以誘導(dǎo)凝血活性,血小板活化。病人術(shù)后凝血系統(tǒng)激活，血液處于高凝狀態(tài)，加之脾切除術(shù)后血小板的快速反彈升高，故而易發(fā)生血栓形成。門靜脈血栓一旦發(fā)現(xiàn)形成，將帶來(lái)嚴(yán)重后果，因此臨床上可采用物理方法及藥物治療來(lái)預(yù)防血栓形成。囑病人盡早下床活動(dòng)或在床上翻動(dòng)，多做深呼吸和咳嗽，每日行肢體氣壓治療，必要時(shí)采用低分子肝素、華法林、阿司匹林等藥物防治血栓形成。HALS組未發(fā)生門靜脈血栓形成，但由于本組病例數(shù)過(guò)少，兩者差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，本研究數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療巨脾比較，雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但是術(shù)后并發(fā)癥率低，且術(shù)中出血輸血少、住院時(shí)間短。 手助腹腔鏡手術(shù)與完全腹腔鏡手術(shù)在并發(fā)癥方面及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血方面無(wú)明顯差異，具有同樣的治療效果，但手助腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后住院天數(shù)長(zhǎng)于完全腹腔鏡手術(shù)。由此可見(jiàn)，腹腔鏡脾巨脾切除術(shù)是安全、有效、可行的。

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Postoperative complications of laparoscope megalosplenic resection vs.laparotomy megalosplenic resection

WangZhuo,LiuDejun,LiuWei,ZhangJunfeng,HuaRong,SunYongwei,SunJianhua.

DepartmentofBiliary-PancreaticSurgery,RenjiHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China

SunJianhua,Email:sunjianhua5566@hotmail.com

Objective To compare postoperative complications of laparoscope megalosplenic resection vs. laparotomy megalospenic resection. Methods The clinical data of patients subject to megalosplenic resection in our hospital from Jan. 2010 to Sept. 2015 were retrospectively analyzed and divided into laparoscope resection group (n=42, including 31 cases of total laparoscope megalosplenic resection and 13 cases of hand-assisted laparoscope megalosplenic resection) and laparotomy resection group (n=42) according to the operation methods, and complications were compared between two groups. Results All operations in two groups were successful without operation deaths. Three cases in laparoscope resection group were converted to laparotomy resection. The postoperative infection rate and seroperitoneum rate of laparoscope in resection group wee obviously lower than those in laparotomy resection group, and there was no significant difference in pancreatic leakage, postoperative hemorrhage and the risks of postoperative portal system thrombosis between laparoscope resection group and laparotomy resection group. In laparoscope resection group, there was significant difference in postoperative complication rate between hand-assisted laparoscope megalosplenic resection subgroup and total laparoscope megalosplenic resection subgroup. Conclusions Laparoscopic megalosplenic resection is safe and effective. The prognosis of hand-assisted laparoscope megalosplenic resection is similar to that of total laparoscope megalosplenic resection and is used if necessary.

Laparoscope; Megalosplenia; Splenectomy; Complications

200127 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科

孫建華，Email:sunjianhua5566@hotmail.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.007

2015-10-15)