腹腔鏡選擇性斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的臨床體會(huì)

李國(guó)林 周泉波 陳汝福

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·論 著·(脾臟外科專(zhuān)題)

腹腔鏡選擇性斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的臨床體會(huì)

李國(guó)林 周泉波 陳汝福

目的 探討腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)在治療門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)療效以及手術(shù)技巧。方法 回顧性分析2010年3月至2014年12月開(kāi)展的31例腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)及38例傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)病人的臨床資料，比較組間病人圍手術(shù)期相關(guān)臨床資料的差異。結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間(283.55±59.11) min長(zhǎng)于開(kāi)腹組(272.24±73.48) min，P>0.05。術(shù)中出血量(358.1±189.3) ml稍多于開(kāi)腹組(350.0±208.9) ml，P>0.05。而術(shù)后排氣時(shí)間(34.3±9.42) h優(yōu)于開(kāi)腹組(43.1±13.64) h,P<0.05，術(shù)后住院時(shí)間(11.19±4.26) d優(yōu)于開(kāi)腹組(13.50±3.27) d,P<0.01。結(jié)論 腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)安全有效，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡脾切除；選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)；門(mén)靜脈高壓癥

肝硬化門(mén)靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血是上消化道大出血的常見(jiàn)原因，如何有效的控制出血及預(yù)防術(shù)后再出血一直是外科領(lǐng)域的難題。門(mén)奇靜脈斷流術(shù)作為目前國(guó)內(nèi)外使用最為廣泛的外科手術(shù)干預(yù)手段，也在不斷的發(fā)展完善中。自1981年外科泰斗裘法祖教授在國(guó)內(nèi)率先提倡行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，并強(qiáng)調(diào)結(jié)扎和離斷高位食管支以及異位高位食管支的重要性[1-2]，該術(shù)式逐漸成為國(guó)內(nèi)治療門(mén)靜脈高壓癥的主要術(shù)式，而楊鎮(zhèn)教授[3]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出的選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，保留了胃左靜脈主干以及食管旁靜脈，在傳統(tǒng)斷流術(shù)的基礎(chǔ)上維持了自身部分的自發(fā)性分流，也逐漸為外科醫(yī)生所接受。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡脾切除的安全性及可行性均已得到行內(nèi)的認(rèn)可[4-9]，而腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)也展現(xiàn)出其相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)越性[10-13]，我院在2010年3月至2014年12月期間共計(jì)施行腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)31例，現(xiàn)把病人的相關(guān)資料以及臨床體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

入組的病人均有各種原因?qū)е碌母斡不T(mén)靜脈高壓癥伴有食管胃靜脈曲張破裂出血，并排除嚴(yán)重凝血功能障礙、肝性腦病或心、肺、腎等重要器官功能?chē)?yán)重障礙難以耐受全身麻醉手術(shù)者，其中腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)組(腔鏡組)31例，傳統(tǒng)開(kāi)腹脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)(開(kāi)腹組)38例，病人術(shù)前的相關(guān)臨床資料見(jiàn)表1，兩組病人的資料對(duì)比，各差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病例術(shù)前臨床資料比較

二、手術(shù)方法

1.腹腔鏡手術(shù)組 病人取頭高腳低、平臥(分腿)位，常規(guī)采用五孔法(圖1)，臍下①為觀察孔，②④為主操作孔，③⑤為輔助操作孔，根據(jù)脾臟大小可將觀察孔及主操作孔位置適當(dāng)下調(diào)。行脾切除是時(shí)可將體位調(diào)至右側(cè)臥位，如果脾臟體積較大，術(shù)前即可采取右側(cè)斜臥30°～45°、固定左手于頭架位置；行賁門(mén)周?chē)茈x斷時(shí)恢復(fù)單純的頭高腳低位。

圖1 Trocar的分布

根據(jù)脾臟的大小以及脾周粘連情況選擇是否優(yōu)先處理脾門(mén)血管，切除脾臟后裝入標(biāo)本袋然后開(kāi)始進(jìn)行賁門(mén)周?chē)艿碾x斷，在保留胃左靜脈主干以及食管旁靜脈的前提下，充分離斷胃底及食管下段的所有穿支靜脈，尤其是高位食管支及異位高位食管支，直至完全游離食管下段8～10 cm。主要的離斷血管技術(shù)要點(diǎn)參照《賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)技術(shù)規(guī)范+專(zhuān)家共識(shí)(2013版)》等文獻(xiàn)[14-15]：

①解剖離斷胃網(wǎng)膜左靜脈，依次結(jié)扎離斷包括胃短血管在內(nèi)的分支，直至胃底賁門(mén)結(jié)合部；②打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶后，暴露胰腺，并將胃往上牽拉，依次結(jié)扎離斷胃后靜脈；③將胃體向下?tīng)坷?，顯露胃膈韌帶，解剖離斷左膈下靜脈及其可能的分支；④打開(kāi)小網(wǎng)膜，暴露食管賁門(mén)結(jié)合部，解剖離斷胃右靜脈及其分支；⑤打開(kāi)肝胃韌帶，依次解剖離斷胃左靜脈進(jìn)入胃小彎的分支，直到食管賁門(mén)的結(jié)合部，注意保留胃左靜脈主干的完整；⑥自賁門(mén)開(kāi)始向上依次解剖離斷食管旁靜脈進(jìn)入賁門(mén)及食管壁的橫行分支，直至食管下段8～10 cm，尤其需注意高位食管支以及異位高位食管支，同時(shí)注意保留冠狀靜脈食管旁靜脈主干，這是決定手術(shù)成敗及手術(shù)療效的關(guān)鍵步驟；⑦胃底及食管下段的漿膜化。

2.傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組 病人取平臥、左腰部墊高位，上腹部正中或左肋緣下切口，常規(guī)結(jié)扎離斷脾門(mén)的血管后再游離脾周的韌帶；選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷的具體手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)大致與腹腔鏡手術(shù)相仿。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)的差異，所有病例隨訪6～24個(gè)月，比較再出血率的差異。(表2)

表2 兩組病例術(shù)中、術(shù)后臨床資料比較

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS(13.0版)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，腔鏡組1例因術(shù)中誤傷脾臟而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，兩組病人術(shù)后圍手術(shù)期均未見(jiàn)明顯嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥(術(shù)后腹腔大出血、消化道大出血、腹腔感染、胰瘺等)。腔鏡組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)而出血量稍少，但兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)較短，與開(kāi)腹組相比差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有病例隨訪6～24個(gè)月，腔鏡組未發(fā)現(xiàn)再次消化道大出血的病例，開(kāi)腹組1例術(shù)后2月余因“門(mén)靜脈高壓性胃病”出現(xiàn)急性上消化道大出血而再次住院，保守治療后改善。

討 論

肝炎后肝硬化是我國(guó)引起門(mén)靜脈高壓癥的主要原因，它可常導(dǎo)致脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張等一系列的癥候群，而食管胃底曲張靜脈破裂出血?jiǎng)t是引起上消化道出血的主要原因，也是最為兇險(xiǎn)、死亡率最高的上消化道大出血，目前公認(rèn)有效的治療手段主要為手術(shù)治療及介入治療。手術(shù)治療的手段主要分為斷流術(shù)及分流術(shù)，而隨著外科技術(shù)及理念的不斷變化發(fā)展，斷流術(shù)逐漸成為治療門(mén)靜脈高壓癥的主流術(shù)式。

楊鎮(zhèn)教授在傳統(tǒng)的賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的基礎(chǔ)上首先提出更為精確詳細(xì)的選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，在離斷穿支靜脈的同時(shí)保留了胃左靜脈主干以及食管旁靜脈，這樣既阻斷了腹腔段食管的反常血流，又能維持機(jī)體部分的自發(fā)性分流，既降低了門(mén)靜脈的壓力的又延緩新的側(cè)支循環(huán)形成。已有研究表明選擇性斷流術(shù)的降壓效果優(yōu)于常規(guī)斷流術(shù)，而且術(shù)后再出血、腹水以及門(mén)靜脈高壓性胃病等發(fā)生率明顯降低[16-18]。

腹腔鏡脾切除的有效性及安全性已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可[19-21]，既往曾認(rèn)為門(mén)靜脈高壓癥是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，但隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展以及相關(guān)外科電器械的更新?lián)Q代，腹腔鏡技術(shù)在門(mén)靜脈高壓癥治療的地位不斷提高，并且也逐漸顯示出其特有的優(yōu)勢(shì)。門(mén)靜脈高壓癥的病人常伴有腹壁靜脈側(cè)支循環(huán)，腹腔鏡技術(shù)可以有效的保護(hù)已經(jīng)建立的自發(fā)分流側(cè)支，提高手術(shù)的療效。本單位在早期已經(jīng)開(kāi)展腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，初步結(jié)果顯示腹腔鏡選擇性斷流與傳統(tǒng)術(shù)式相比更具有優(yōu)勢(shì)，在本研究中，腔鏡組的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量與開(kāi)腹組相比差異并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其術(shù)后恢復(fù)明顯加快，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較低，這可能與腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器尤其是胃腸道干擾相對(duì)較少、術(shù)后疼痛也相對(duì)較輕有關(guān)。

門(mén)靜脈高壓時(shí)脾臟通常腫大明顯，甚至常常是巨脾，本研究病例的脾臟均較正常明顯增大，盡管目前巨脾已經(jīng)不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁區(qū)，但門(mén)靜脈高壓癥的腹腔鏡脾切除仍然使不少外科醫(yī)生望而卻步，這是由于門(mén)靜脈壓力升高，一旦術(shù)中出血將極其麻煩，缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者常常不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡脾切除的關(guān)鍵在于暴露與止血的控制。

腹腔鏡手術(shù)的順利完成離不開(kāi)整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)(包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉師與手術(shù)護(hù)士等)的配合，尤其對(duì)于治療門(mén)靜脈高壓癥這種高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的手術(shù)，相互間的默契配合有助于提高手術(shù)的效率，也有助于應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)狀況。

腫大的脾臟使腹腔局部的操作空間變得相對(duì)狹小，術(shù)前合理的體位擺放將有助于手術(shù)的暴露，我們的經(jīng)驗(yàn)：采用右側(cè)斜臥30°～45°，左手抬高綁于手術(shù)頭架上，術(shù)中若有必要可通過(guò)調(diào)整手術(shù)床將體位調(diào)至完全的右側(cè)臥位進(jìn)行脾臟的切除。而常規(guī)的Trocar分布見(jiàn)圖1，但如果脾臟較大，觀察孔以及主操作孔的位置均應(yīng)該適當(dāng)?shù)南乱?，以便減少器械之間的相互干擾及增加操作的便利性。同時(shí)金手指拉鉤的合理應(yīng)用也有利于術(shù)野的暴露以及減少術(shù)中脾臟撕裂的機(jī)會(huì)。

門(mén)靜脈高壓時(shí)脾臟周?chē)难芫鶗?huì)出現(xiàn)不同程度的增粗，加上血管內(nèi)壓力的升高，一旦撕裂或者血管斷端閉合不完全將引起麻煩的出血，所以解剖脾周韌帶之前盡可能的先解剖控制脾門(mén)的血管，對(duì)于脾門(mén)粘連的情況，腹腔鏡專(zhuān)用的血管阻斷鉗將有助于脾門(mén)大血管的初步控制。當(dāng)出現(xiàn)靜脈撕裂出血時(shí)，切忌慌亂盲目鉗夾上夾，否則容易引起裂口的擴(kuò)大而增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率，在局部壓迫初步控制出血后，吸引器逐步暴露出血的位置，直視下鉗夾控制出血的位置，然后通過(guò)上夾或縫合的方法進(jìn)行有效的止血。而門(mén)靜脈高壓的脾臟十分脆，包膜撕裂出血時(shí)無(wú)法通過(guò)上夾或縫合的辦法進(jìn)行止血，只能通過(guò)局部的壓迫控制，然后盡快切除脾臟，否則只能無(wú)奈的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究腔鏡組即有1例因?yàn)槠⑴K出血處理不當(dāng)而需要緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的關(guān)鍵是離斷胃左靜脈的胃支和食管旁靜脈進(jìn)入食管的各穿支靜脈，同時(shí)保留胃左靜脈的主干和食管旁靜脈的完整，而難點(diǎn)為對(duì)高位食管支以及異位高位食管支的處理。良好的食管下段的暴露將為手術(shù)的完成提供保障，左肝外葉的適當(dāng)提吊牽拉、金手指拉鉤的應(yīng)用等均有助于術(shù)野的暴露。高位食管支常常與食管壁關(guān)系緊密，解剖離斷時(shí)務(wù)必特別小心，盡可能避免大塊鉗夾離斷，各分支應(yīng)逐個(gè)處理，并進(jìn)行可靠的夾閉和止血，否則容易引起離斷不完全出血或損傷食管壁引起術(shù)后食管漏，斷流完畢進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖彻芟露我约拔傅椎臐{膜化處理將有助于減少術(shù)后腹腔出血的機(jī)會(huì)，本研究中60余例病人無(wú)一例因術(shù)后的腹腔出血而需要再次手術(shù)治療。

綜上所述，腹腔鏡選擇性斷流術(shù)是安全有效的術(shù)式，它相對(duì)于傳統(tǒng)的術(shù)式更微創(chuàng)，更具有廣闊的前景，值得在有良好腹腔鏡基礎(chǔ)的單位推廣應(yīng)用。但該術(shù)式仍然是一高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的手術(shù)，需要在有良好開(kāi)腹手術(shù)的基礎(chǔ)上，熟練掌握相關(guān)腹腔鏡技巧的前提下循序漸進(jìn)的開(kāi)展推廣，否則容易造成術(shù)中的被動(dòng)。同時(shí)我們也期待更多的外科醫(yī)生加入到開(kāi)展腹腔鏡選擇性斷流術(shù)的行列，進(jìn)一步的驗(yàn)證該術(shù)式的長(zhǎng)期療效。

1 裘法祖,楊鎮(zhèn).外科手術(shù)在門(mén)靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢(shì).外科理論與實(shí)踐,1999,4:65-66.

2 戴植本,楊鎮(zhèn).賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)10年回顧.實(shí)用外科雜志,1990,10:199-200.

3 楊鎮(zhèn).門(mén)靜脈高壓癥的最新外科治療.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004.425-428.

4 Sotomayor-Ramírez RK.Efficacy and safety of laparoscopic splenectomy: review of 14 adult cases using the lateral approach.Bol Asoc Med PR,2009,101:43-49.

5 Zhou J,Wu Z,Cai Y,et al.The feasibility and safety of laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly:a comparative study.J Surg Res,2011,171:e55-e60.

6 Bo W,He-Shui W,Guo-Bin W,et al.Laparoscopy splenectomy for massive splenomegaly.J Invest Surg,2013,26:154-157.

7 Zhan XL,Ji Y,Wang YD.Laparoscopic splenectomy for hypersplenism secondary to liver cirrhosis and portal hypertension.World J Gastroenterol,2014,20:5794-5800.

8 Somasundaram SK,Massey L,Gooch D,et al. Laparoscopic splenectomy is emerging 'gold standard' treatment even for massive spleens.Ann R Coll Surg Engl,2015,97:345-348.

9 Yamamoto N,Okano K,Oshima M,et al.Laparoscopic splenectomy for patients with liver cirrhosis: Improvement of liver function in patients with Child-Pugh class B.Surgery,2015 Jun 9. [Epub ahead of print]

10Zhe C,Jian-wei L,Jian C,et al.Laparoscopic versus open splenectomy and esophagogastric devascularization for bleeding varices or severe hypersplenism:A comparative study.J Gastrointest Surg,2013,17:654-659.

11王文靜,唐勇,張宇,等.腹腔鏡脾切除及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的療效評(píng)價(jià).腹部外科,2014,27:373-376.

12Cheng Z,Li JW,Chen J,et al.Therapeutic effects of laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization on liver cirrhosis and portal hypertension in 204 cases.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24:612-616.

13Hong D,Cheng J,Wang Z,et al.Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism.Surg Endosc,2015,18. [Epub ahead of print]

14楊鎮(zhèn).選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的發(fā)展與手術(shù)技巧.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,9:450-451.

15衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)家組.賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)技術(shù)規(guī)范+專(zhuān)家共識(shí)(2013版).中華消化外科雜志,2014,12:19-21.

16Shi B,Yang Z,Wang X,et al.Selective periesophagogastric devascularization in portal hypertension:Results of 56 patients. Hepatogastroenterology,2009,56:492-497．

17Yin L,Liu H,Zhang Y,et al.The surgical treatment for portal hypertension:a systematic review and meta-analysis.ISRN Gastroenterol,2013,2013:464053．

18Deng D,Li LY,Li X,et al.Efficacy of splenectomy plus selective pericardial devascularization under endoscope in treatment of advanced schistosomiasis patients with portal hypertension and hypersplenism.Zhong guo Xue Xi Chong Bing Fang Zhi Za Zhi,2014,26:341-342.

19Kawanaka H,Akahoshi T,Kinjo N,et al. Laparoscopic Splenectomy with Technical Standardization and Selection Criteria for Standard or Hand-Assisted Approach in 390 Patients with Liver Cirrhosis and Portal Hypertension.J Am Coll Surg,2015,221:354-366.

20Chen XD,He FQ,Yang L,et al.Laparoscopic splenectomy with or without devascularization of the stomach for liver cirrhosis and portal hypertension:A systematic review.ANZ J Surg,2013, 83:122-128.

21Zheng X,Dou C,Yao Y,et al.A meta-analysis study of laparoscopic versus open splenectomy with or without esophagogastric devascularization in the management of liver cirrhosis and portal hypertension.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25:103-111.

Clinical experience of laparoscopic splenectomy plus selective pericardial devascularization for portal hypertension

LiGuolin,ZhouQuanbo,ChenRufu.

DepartmentofBiliary-PancreaticSurgery,SunYet-senMemorialHospital,SunYet-senUniversity,Guangzhou510120,China

ChenRufu,Email:chenrf63@163.com

Objective To discuss the surgical effect and skills of laparoscopic splenectomy plus selective pericardial devascularization for portal hypertension. Methods The clinical data of 31 cases undergoing laparoscopic splenectomy plus selective pericardial devascularization (laparoscopic group) and 38 cases subject to traditional laparotomy (laparotomy group ) were retrospectively analyzed, and the perioperative parameters were compared between the two groups. Results All operations were performed successfully, and no severe complications occurred perioperatively. In laparoscopic group and laparotomy group, the mean operative time was 283.55±59.11 and 272.24±73.48 min (P>0.05), the mean blood loss was 358.1±189.3 and 350.0±208.9 mL (P>0.05), the mean time of bowel function recovery was 34.3±9.42 and 43.1±13.64 h (P<0.05), and postoperative hospital stay was 11.19±4.26 and 13.50±3.27 d (P<0.01), respectively. Conclusions Laparoscopic splenectomy plus selective pericardial devascularization is safe and effective, and it is worthy of popularization and application.

Laparoscopic splenectomy; Selective pericardial devascularization; Portal hypertension

510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院膽胰外科

陳汝福， Email：chenrf63@163.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.008

2015-10-14)