腔鏡直線切割閉合器在賁門周圍血管離斷術(shù)中的應(yīng)用

李軍輝 曹罡 張焱 白育花 張莉 劉海燕 楊荔 楊文彬

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·論 著·(脾臟外科專題)

腔鏡直線切割閉合器在賁門周圍血管離斷術(shù)中的應(yīng)用

李軍輝 曹罡 張焱 白育花 張莉 劉海燕 楊荔 楊文彬

目的 探討應(yīng)用切割閉合器輔助進(jìn)行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)的方法及其較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。方法 自2012年5月至2014年12月將56例擬行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)的病人完全隨機(jī)分為切割閉合器組(28例)和傳統(tǒng)手術(shù)組(28例)。比較兩組病人基本資料、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)以及隨訪資料。結(jié)果 兩組病人一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切割閉合器組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間分別為(62.50±16.03) min和(172.6±25.23) min、術(shù)中出血量分別為(252.00±34.58) ml和(569.00±80.62) ml、術(shù)后住院時(shí)間分別為(14.80±1.99) d和(16.80±2.10) d、術(shù)后胰漏發(fā)生率1/28和8/28，以及平均腹腔引流量分別為(256.00±25.03) ml和(287.00±26.27) ml，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切割閉合器組術(shù)后短期再出血率明顯降低，但與傳統(tǒng)手術(shù)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)中，切割閉合器可明顯降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用，術(shù)后長(zhǎng)期再出血率需進(jìn)一步觀察。

腔鏡直線切割閉合器；脾切除術(shù)；賁門周圍血管離斷術(shù)；門靜脈高壓癥

門靜脈高壓癥可導(dǎo)致食管胃曲張靜脈破裂出血，病死率可達(dá)30%～50%[1]。賁門周圍血管離斷術(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓癥伴有食管胃靜脈曲張破裂出血的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。該術(shù)式仍有難以控制的術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面滲血，術(shù)后消化道再出血的風(fēng)險(xiǎn)，漏扎高位食管支和異位高位食管支是斷流術(shù)后再發(fā)出血的主要原因之一[3]。外科醫(yī)師一直在努力探索一種既能止血徹底、迅速，減少創(chuàng)傷、操作又簡(jiǎn)單易行的手術(shù)方式。近年來(lái)，隨著手術(shù)器械的更新和進(jìn)步，使脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)中有了更好的選擇。我院自2012年5月至2014年12月期間因肝硬化門靜脈高壓癥應(yīng)用腔鏡直線切割閉合器輔助完成脾蒂及賁門周圍血管的一次性閉合離斷共28例，取得了良好的效果，并與傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組門靜脈高壓癥病人56例，采取完全隨機(jī)分組方式，分為切割閉合器組28例和傳統(tǒng)手術(shù)組28例，男性29例，女性27例；年齡27～63歲，平均年齡48.3歲。均為肝硬化門靜脈高壓癥并食道胃底靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)。46例有上消化道大出血史，其中有16例曾行內(nèi)鏡止血治療，10例為重度食管靜脈曲張，有出血傾向。其中肝功能Child-Pugh A級(jí)39例、B級(jí)17例。56例病人均伴有脾功能亢進(jìn)。對(duì)兩組病例一般資料進(jìn)行分析，顯示兩組病人配對(duì)良好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 切割閉合器組和傳統(tǒng)手術(shù)組門靜脈高壓疾病病人的一般資料比較

二、手術(shù)方式

手術(shù)方式分為切割閉合器組和傳統(tǒng)手術(shù)組。選擇的術(shù)式均征得病人的知情同意。手術(shù)具體步驟為：左腹直肌切口，自左、右胃網(wǎng)膜血管匯合處向胃底鉗夾、切斷結(jié)扎大網(wǎng)膜及胃脾韌帶。至此手術(shù)方式分為切割閉合器組和傳統(tǒng)手術(shù)組。切割閉合器組：無(wú)需先解剖、結(jié)扎脾動(dòng)脈，直線切割閉合器(EC60A，強(qiáng)生公司)一次性切斷閉合脾門。將胃向頭側(cè)翻起，分離胃與胰腺間的粘連，解剖出冠狀靜脈、胃左動(dòng)脈，直線切割閉合器一次性將其離斷、閉合。用超聲刀在胃胰襞左側(cè)切開胃胰韌帶漿膜面，沿胃底，食管下段向上鈍性分離，至膈肌食管裂孔上方4 cm，形成食管下方“隧道”， 直線切割閉合器一次性將“隧道”兩側(cè)壁離斷、閉合。傳統(tǒng)手術(shù)組：離斷胃短血管，雙重結(jié)扎脾動(dòng)脈，切斷脾周韌帶及粘連，移除脾臟。分離胃體后方粘連組織，到達(dá)并離斷肝胃韌帶。分離胃體、賁門直到腹段食管后方與后腹壁之間的間隙，直達(dá)食道裂孔部位，采用傳統(tǒng)結(jié)扎切斷方式切斷血管。兩組離斷高度均可達(dá)到食管下端4～5 cm。檢查創(chuàng)面并徹底止血，脾窩放置腹腔引流管后關(guān)腹。

三、觀察指標(biāo)

一般資料包括：兩組病人的性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)。圍手術(shù)期情況包括脾臟大小、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)及切口感染、肺部感染、腹腔引流、腹腔感染、門靜脈血栓、胰漏、脾熱以及消化道癥狀等。術(shù)后隨訪包括再發(fā)消化道出血及肝功能變化，3～6個(gè)月隨訪一次，包括電話和門診隨訪，再出血或死亡即終止隨訪。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

對(duì)兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)中測(cè)量脾臟長(zhǎng)徑無(wú)明顯差異(P=0.397)， 切割閉合器組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短(P=0.000)，術(shù)中出血量減少(P=0.000)，住院時(shí)間明顯縮短(P=0.042)，術(shù)后感染包括腹腔感染、肺部感染、泌尿系感染以及切口感染，以癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，兩組病人術(shù)后感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.485)，術(shù)后1周復(fù)查B超觀察有無(wú)門靜脈血栓形成，兩組病人術(shù)后感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.237)。通過(guò)檢測(cè)術(shù)后3d引流物淀粉酶觀察胰漏發(fā)生情況，兩組病人術(shù)后胰漏率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。脾熱發(fā)生率亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.284)?？紤]到切割閉合器可能造成術(shù)后食管狹窄，觀察兩組病人進(jìn)食后有無(wú)哽噎，進(jìn)食困難等癥狀，兩組病人術(shù)后進(jìn)食困難等發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.093)。術(shù)后3 d平均引流量，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。(表2)

對(duì)兩組病人近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，手術(shù)近期止血率均為100%(28/28)，兩組均無(wú)近期死亡病人。病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1.6～30個(gè)月。切割閉合器組隨訪期內(nèi)無(wú)再出血發(fā)生，傳統(tǒng)手術(shù)組2例出現(xiàn)嘔血、黑便，均發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以后。所有再出血病人接受內(nèi)科治療或內(nèi)鏡治療止血，未行再次手術(shù)。

表2 切割閉合器組和傳統(tǒng)手術(shù)組門靜脈高壓疾病病人圍手術(shù)期情況比較

討 論

門靜脈高壓癥病因復(fù)雜多樣，而食管靜脈曲張破裂出血是其最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率徘徊在20%左右[4-5]。進(jìn)入肝移植及微創(chuàng)腔鏡時(shí)代，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是我國(guó)應(yīng)用廣泛的消除脾功能亢進(jìn)、預(yù)防及治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的外科手術(shù)方式。離斷胃網(wǎng)膜左靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈、胃冠狀靜脈胃支，食管支、高位食管支及其動(dòng)脈是手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)[2]。但該術(shù)式本質(zhì)上只是針對(duì)肝硬化引起的脾功能亢進(jìn)及消化道出血等外科并發(fā)癥的治療，仍屬對(duì)癥治療，不能治療肝臟本身的疾病，且對(duì)降低門靜脈壓力作用有限[6-8]。

賁門周圍血管離斷術(shù)可阻斷門奇靜脈之間的側(cè)支循環(huán)，理論上可防治食管靜脈曲張破裂出血，但該術(shù)式術(shù)后5年再出血率可達(dá)3.3%～6.9%[9-11]。造成術(shù)后再出血的原因包括本術(shù)式本身的限制，即不能治療肝臟本身的病變，門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)升高，是造成再出血的原因之一。另外，手術(shù)操作不當(dāng)也是造成再出血的原因之一，如果術(shù)中漏扎了胃冠狀靜脈的食管支和高位食管支，可使得門奇靜脈之間的血流集中涌向這兩支血管，更容易發(fā)生術(shù)后再出血[3,12-13]。

肝硬化病人凝血功能等均較差，外科醫(yī)生一直在追求一種既能徹底斷流，又能避免術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面滲血的手術(shù)方式，要求手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡下脾切除，賁門周圍血管離斷術(shù)理論上微創(chuàng)，但因手術(shù)操作難度大，時(shí)間長(zhǎng)，難以普及。本術(shù)式借助腔鏡直線切割閉合器來(lái)完成開腹脾切除，賁門周圍血管離斷術(shù)，把兩者的優(yōu)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，完全一次性切斷閉合門奇靜脈之間的血流交通，包括食管支和高位食管支，創(chuàng)面出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，而且該閉合器刀頭可旋轉(zhuǎn)，使切閉操作更加輕松自如。避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)斷流不徹底，術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血、滲血的缺點(diǎn)，脾門、胰尾處一次性切閉，使胰漏發(fā)生率明顯降低。

另外，乙型病毒性肝炎病史≥10年、術(shù)前食管胃底靜脈3度曲張[7]、術(shù)后門靜脈血栓是術(shù)后消化道再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。目前針對(duì)該術(shù)式的其他方法，包括隧道，排釘阻斷法等，說(shuō)明器械在該術(shù)式中的廣泛應(yīng)用，并取得了顯著療效。文獻(xiàn)報(bào)道，隧道式斷流術(shù)與排釘阻斷法賁門周圍血管斷流術(shù)與本術(shù)式有相似之處，不同之處在于未將食管兩側(cè)的組織完全離斷，為再次形成交通靜脈創(chuàng)造了條件[15-18]。本研究采用直線切割閉合器，明顯降低了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血、胰漏以及住院時(shí)間?？紤]可能原因之一：徹底離斷閉合最容易導(dǎo)致出血的側(cè)支，使其無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)形成側(cè)支；之二：操作簡(jiǎn)單方便，時(shí)間短，故術(shù)中出血少。

斷流術(shù)后血管再形成也是術(shù)后再出血的原因之一。研究表明，斷流術(shù)后再出血的病人再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，病人第一次離斷血管的原位又有粗大的側(cè)支血管形成，提示離斷的徹底性對(duì)預(yù)防術(shù)后再出血意義重大。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，斷流術(shù)后100 d左右，新生側(cè)支血管已基本形成，提示側(cè)支血管完全形成需要一定的時(shí)間[19]。離斷越徹底，形成新側(cè)支時(shí)間越長(zhǎng)，短期再出血概率就越低，本研究切割閉合器組短期內(nèi)無(wú)再出血病例，得益于離斷的徹底性。無(wú)論何種手術(shù),術(shù)后門靜脈系統(tǒng)均有血栓形成可能,術(shù)式不同其血栓發(fā)生的部位可不同,血栓形成主要與門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。兩組病人術(shù)后門靜脈血栓形成無(wú)明顯差異[20]。

手術(shù)器械的更新與進(jìn)步，必使外科手術(shù)操作如虎添翼，若能合理巧妙利用，必然會(huì)使手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，安全迅速。綜上所述，切割閉合器使用于手術(shù)過(guò)程中，具有損傷性小、手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)來(lái)說(shuō)，顯得尤為重要，同時(shí)也是手術(shù)能夠順利及快速地進(jìn)行的一個(gè)基礎(chǔ)保障。

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Laparoscopic closer in splenectomy and pericardical devascularization: a clinical study

LiJunhui,CaoGang,ZhangYan,BaiYuhua,ZhangLi,LiuHaiyan,YangLi,YangWenbin.

DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospital,SchoolofMedicine,Xi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,China

YangWenbin,Email:wenbinsurgery@126.com

Objective To investigate the method and advantage of clinical application of laparoscopic closer in splenectomy and pericardial devascularization compared to the traditional operation. Methods A total of 56 patients with cirrhotic portal hypertension undergoing splenectomy and pericardial devascularization were retrospectively divided into closer group (CLO,n=28) and traditional operation group (TRA,n=28). The general data, perioperative data and follow-up data were analyzed and compared between the two groups. Results There was no significant difference in general data between the two groups. The operative time, volume of intraoperative bleeding, postoperative hospital stay, the incidence of pancreatic fistula and volume of drainage in the CLO group were all significantly reduced as compared with those in the TRA group. The incidence of short-term recurrent gastrointestinal hemorrhage was significantly lower in the TRA group, but there was no significant difference between the two groups. Conclusions The application of laparoscopic closer in splenectomy and pericardial devascularization for portal hypertension is safe and feasible.

Laparoscopic closer; Splenectomy; Pericardial devascularization; Portal hypertension

國(guó)家自然科學(xué)基金(81472246)；陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(S2013JC10182)

710004 西安，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科

楊文彬，Email:wenbinsurgery@126.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.003

2015-10-10)