淺談慢性腎臟病患者血壓管理的策略

孫世仁

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淺談慢性腎臟病患者血壓管理的策略

孫世仁

慢性腎臟病 血壓 預(yù)后

慢性腎臟病(CKD)是全人類廣泛關(guān)注的公共健康問題。近年來，CKD的發(fā)病率呈上升趨勢，歐美及澳大利亞的流行病學(xué)資料顯示，CKD的發(fā)病率為11%～16%。我國CKD的發(fā)病率為10%～12%。根據(jù)我國住院CKD患者的流行病學(xué)調(diào)查(PATRIOTIC研究)，非透析CKD患者合并高血壓的發(fā)病率為67.3%。隨著腎功能進展及蛋白尿水平增加，CKD患者難治性高血壓發(fā)生率亦明顯升高(5%～30%)。因此，如何有效地控制CKD 患者的血壓是臨床上值得關(guān)注的問題。

高血壓是影響CKD患者預(yù)后的重要危險因素

高血壓是CKD的獨立危險因素，隨著血壓的升高，蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險增加。研究顯示CKD患者血壓越高，腎臟疾病進展風(fēng)險越大，尤其是蛋白尿排泄≥1 g/d的CKD患者。同樣，隨著血壓的增高，CKD患者的心血管疾病風(fēng)險亦增加。

對于CKD 5期透析患者，高血壓是心血管事件的重要危險因素，全國透析移植登記報告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病，研究證實血液透析患者平均動脈壓每增加10 mmHg，左室肥厚、新發(fā)心力衰竭和新發(fā)缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險顯著增加48%、44%和39%，患者血壓越高，生存率越低，心血管死亡率是普通人群的10～30倍。高血壓是導(dǎo)致CKD患者心、腦血管病發(fā)生與死亡的最常見且可控制的重要危險因素。因此，如何有效地控制CKD患者的血壓、延緩腎臟疾病進展、防治心血管并發(fā)癥是我們值得關(guān)注的問題。

血壓達標是改善CKD患者預(yù)后的關(guān)鍵

高血壓狀態(tài)下的腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過加速殘存腎小球硬化。同時長期高血壓又能導(dǎo)致腎臟小動脈硬化，使小動脈壁增厚、管腔狹窄，腎小球缺血，最終導(dǎo)致腎小球缺血性硬化。積極有效地控制血壓是避免或減輕靶器官損害的根本措施，也是改善CKD患者預(yù)后的首要條件。研究顯示只要能充分控制血壓達標，那么在達標范圍內(nèi)的不同血壓水平之間在臨床終點事件的發(fā)生上無明顯差異。研究也證實，在同等水平血壓控制情況下，不同降壓藥在減少臨床心血管事件上無區(qū)別。因此積極有效地控制血壓達標是治療CKD患者的第一要素。對于透析患者，已有多項研究證實，血壓水平與預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)，而對此類患者進行積極的血壓管理可顯著降低心血管事件及全因死亡風(fēng)險。透析患者血壓每降低4.5/2.3 mmHg，心血管事件、全因死亡率及心血管死亡風(fēng)險顯著降低29%、20%和29%。近年來國內(nèi)外新公布的一些CKD患者高血壓治療指南強調(diào)，血壓控制達標并長期維持在目標水平以下是心腦血管獲益的根本，是降壓治療的基本策略，充分體現(xiàn)了降壓達標的重要性和意義。

血壓達標的基礎(chǔ)上選擇腎保護作用的降壓藥

CKD合并高血壓患者降壓治療的首要任務(wù)是控制血壓達標，凡是能有效降壓的藥物均可應(yīng)用。不過，在血壓控制達標的基礎(chǔ)上，不同降壓藥在腎臟保護作用上存在差異，應(yīng)選擇腎臟保護作用最強的藥物。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。RAAS激活是高血壓病理生理過程的中心環(huán)節(jié)。在降壓藥的選擇方面，由于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)能降低系統(tǒng)高血壓并擴張出球小動脈，減輕腎小球內(nèi)“三高”，同樣能減少細胞外基質(zhì)合成，促進其分解，改善腎小球濾過膜的通透性，保護足細胞。所以，在我國2010年高血壓防治指南、歐洲2013年ESH/ESC高血壓指南及美國2014年JNC8指南，ACEI和ARB均被列為CKD患者降壓的首選藥物。然而，無論是ACEI還是ARB類藥物的腎臟保護作用均建立在降低系統(tǒng)血壓的基礎(chǔ)上。如果持續(xù)高血壓狀態(tài)，ACEI或ARB類藥物不可能降低腎小球內(nèi)“三高”狀態(tài)，亦不能起到腎臟保護作用。

臨床實際工作中也發(fā)現(xiàn)，單獨選用某一類降壓藥很難將CKD患者血壓降至理想范圍。調(diào)查顯示，無論是CKD透析或非透析患者，血壓控制率僅30%。隨著腎功能進展、蛋白尿水平增加，CKD患者難治性高血壓發(fā)生率明顯升高。治療劑量或聯(lián)合用藥的數(shù)量不夠是血壓控制不佳的重要原因。促使血壓達標強調(diào)根據(jù)降壓藥的不同作用機制聯(lián)合用藥。目前常用降壓藥中，鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物無論單獨使用，還是與其他種類聯(lián)用都有獨特優(yōu)勢，其穩(wěn)定的降壓效果可為靶器官保護帶來更多益處。而β受體阻滯劑在降低血壓的同時，亦能減少心肌耗氧量，對心臟功能的保護作用十分顯著。此外，水鈉潴留是引起CKD患者血壓控制不佳的另一重要因素，此時可加用利尿劑。在上述原則下，不同的患者應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的降壓藥。如高容量患者，可考慮加用利尿劑；對于心率較快或冠心病患者，β受體阻滯劑是很好的選擇。如果患者不能耐受ACEI類藥干咳的不良反應(yīng)，可換用ARB類藥。CCB降壓作用較強，但應(yīng)注意腳踝水腫、牙齦腫脹、頭痛等不良反應(yīng)。此外，生活方式的改變、水鹽攝入的限制、干體重的達標對于有效控制血壓也至關(guān)重要。

綜上所述，我們認為血壓控制并維持在理想范圍是CKD患者獲益的關(guān)鍵，不同藥物的腎臟保護作用建立在血壓達標的基礎(chǔ)之上。對CKD患者進行正規(guī)、合理的血壓控制不僅可有效地保護靶器官功能，還能夠降低心血管事件發(fā)生率及死亡風(fēng)險，使其最終獲益。

(本文編輯 逸 沐)

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腎臟內(nèi)科(西安，710032)(孫世仁：主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，美國梅奧醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)者，中華腎臟病學(xué)會青年委員會秘書長，中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科分會常委，陜西省腎臟病學(xué)會副主任委員，全軍腎臟病學(xué)分會常委)

2015-05-06