慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常防治中的細(xì)節(jié)掌控

付 平 舒 英

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慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常防治中的細(xì)節(jié)掌控

付 平 舒 英

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常 高磷血癥 防治

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是CKD的常見并發(fā)癥，是包括鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)、骨骼成分與結(jié)構(gòu)改變和血管及軟組織鈣化的一種系統(tǒng)性疾病。它不僅嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量，還危及患者生命。對CKD-MBD的正確診斷、評估、預(yù)防和治療是所有腎科醫(yī)師的職責(zé)所在。筆者在20多年對CKD-MBD 診療的臨床過程中深刻體會到，往往一些看似微小的細(xì)節(jié)卻常常是影響防治成敗的關(guān)鍵！現(xiàn)把CKD-MBD防治過程中易被忽略的細(xì)節(jié)整理成文，以饗讀者。

重視“三早”

“三早”即早檢查、早診斷、早防治。目前國內(nèi)外的指南均推薦成人患者從CKD 3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)及堿性磷酸酶(ALP)的水平，并建議檢測25羥維生素D水平。早期發(fā)現(xiàn)和診斷CKD-MBD并及時防治，能達(dá)到事半功倍的效果。

重視高磷血癥中的防治細(xì)節(jié)

高磷血癥是CKD患者礦物質(zhì)代謝異常的中心環(huán)節(jié)，有效控制高磷血癥是防治CKD-MBD的關(guān)鍵之一。以低磷飲食(diet)、有效透析(dialysis)及合理使用磷結(jié)合劑(drug)相結(jié)合的“3D”原則是治療高磷血癥的主要方法。在高磷血癥的防治過程中，對細(xì)節(jié)的掌控是決定成敗的關(guān)鍵。

將低磷飲食貫穿始終，且必須落到實(shí)處 低磷飲食是防治的基礎(chǔ)，但許多患者甚至部分醫(yī)師對低磷飲食的具體細(xì)節(jié)一知半解，導(dǎo)致低磷飲食流于表面、成為口號。要做到有效的低磷飲食，以下細(xì)節(jié)不容忽視：(1)行之有效的患者教育：低磷飲食不是一句簡單的醫(yī)囑，必須結(jié)合切實(shí)可行的患者教育使之落到實(shí)處。 (2)了解磷的分布吸收規(guī)律，優(yōu)化進(jìn)餐的食物構(gòu)成：自然界中的磷幾乎無游離元素存在，常形成磷酸鹽，分為有機(jī)磷和無機(jī)磷兩大類。有機(jī)磷分布于動物蛋白和植物蛋白中，前者如肉類、乳制品含磷豐富，40%～60%可被人體吸收；后者如豆類、種子、堅(jiān)果含磷豐富，但以植酸鹽形式存在，大多數(shù)哺乳動物的消化系統(tǒng)均不能水解吸收。無機(jī)磷在食品添加劑中(可樂涼茶等飲料及奶酪、快餐等)含量豐富，且90%～100%可被人體吸收！(3)低磷飲食不等于低蛋白飲食：在臨床工作中，許多患者理解的低磷飲食就是少吃或不吃蛋白質(zhì)，結(jié)果常導(dǎo)致營養(yǎng)不良，得不償失。其實(shí)，低磷飲食的核心是要選擇磷/蛋白比低的動物蛋白(如蛋清、蝦肉)及磷不易被吸收的植物蛋白(如豆腐)，杜絕進(jìn)食含食品添加劑的食物。(4)改進(jìn)烹飪方法減少磷的吸收：吃肉就吃“水煮肉”，即以燉煮方式烹飪?nèi)忸愂澄?燉煮期間加入少量食醋并更換清水一次)，促進(jìn)磷、嘌呤等物質(zhì)溶解于湯中，最后去湯吃肉。

改變透析策略，促進(jìn)磷的清除 血液透析結(jié)束后血磷反跳是目前無法解決的難題。原因在于人體中99%的磷分布于骨骼、牙齒和軟組織，血液中的磷不足1%，而透析僅能清除血液中的磷；透析間期，骨骼、軟組織中的磷緩慢釋放入血，導(dǎo)致血磷水平持續(xù)上升。因此對血液透析(HD)患者，增加透析頻率和延長透析時間能更有效清除磷。對腹膜透析(PD)患者，因PD每天持續(xù)緩慢清除磷，故其血磷控制常優(yōu)于HD患者。

合理使用磷結(jié)合劑 隨著指南的推廣，結(jié)合個體化的病情，選擇不同類型的磷結(jié)合劑及劑量，在我國廣大腎科醫(yī)師中已逐漸得到共識。但藥物使用的具體細(xì)節(jié)易被忽略：(1)幾乎所有磷結(jié)合劑的最佳用藥途徑是與餐嚼服或吞服！(2)當(dāng)含鈣磷結(jié)合劑聯(lián)合活性維生素D制劑治療時，要警惕高鈣血癥的發(fā)生，增加電解質(zhì)監(jiān)測頻率。(3)磷結(jié)合劑的治療是長期的過程，使用昂貴的磷結(jié)合劑必須考慮患者的長期經(jīng)濟(jì)承受能力。(4)老藥新用，部分患者有奇效。藥用炭片作為一種吸附劑，國內(nèi)有學(xué)者報道餐中服藥能降低透析患者血磷；但長期使用可致便秘，故常配伍大黃制劑使用。對合并高鈣血癥且經(jīng)濟(jì)困難的透析患者，筆者使用藥用炭片聯(lián)合大黃蘇打的方案降磷，部分患者達(dá)到滿意療效，且未導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

活性維生素D及其類似物使用中的小細(xì)節(jié)

必須重視活性維生素D制劑使用的前提條件 (1)CKD 3～5期非透析患者，iPTH持續(xù)高于正常值上限；CKD 5D期，iPTH高于正常值上限的2～9倍。(2)用藥前必須糾正鈣磷水平，使校正血清總鈣<9.5 mg/dl(2.5 mmol/L)，磷<4.6 mg/dl(2.26 mmol/L)，鈣磷乘積<55 mg2/dl2。

告知患者需夜間睡前服藥(嚴(yán)重低鈣血癥者除外) 因使用活性維生素D制劑的最主要風(fēng)險就是發(fā)生高鈣血癥；選擇睡前服藥，夜間腸道鈣負(fù)荷最低，能更好的避免高鈣血癥的發(fā)生。

不要忽視帕立骨化醇和西那卡塞的副作用 帕立骨化醇及西那卡塞作為治療SHPT的新武器，被高度關(guān)注。帕立骨化醇作為一種選擇性甲狀旁腺維生素D受體激動劑，理論上對胃腸道鈣磷吸收影響小，在降iPTH同時不易導(dǎo)致高鈣高磷血癥。但在實(shí)際使用中，帕立骨化醇導(dǎo)致的高鈣血癥并不少見。因此在使用該藥時，需注意電解質(zhì)及iPTH水平的監(jiān)測，及時調(diào)整藥物劑量。西那卡塞今年3月在中國上市，它是一種擬鈣劑，能激活甲狀旁腺中的鈣受體，從而降低PTH的分泌。有報道西那卡塞有導(dǎo)致低鈣血癥風(fēng)險。故帕立骨化醇聯(lián)合西那卡塞可能對難治性SHPT有效，但需臨床實(shí)踐驗(yàn)證。

總之，CKD-MBD作為一組復(fù)雜的難治的全身性疾病，需要患者和醫(yī)師通力合作加以防治。在共同作戰(zhàn)的過程中，各種細(xì)節(jié)上的溝通和配合，直接決定最后的勝負(fù)。當(dāng)然，涉及CKD-MBD各方面的細(xì)節(jié)遠(yuǎn)不止于此。所以在臨床工作中我們要多留意、多總結(jié)，并付諸于實(shí)踐！

(本文編輯 溢 行)

四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科(四川，610041)(付 平：教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病學(xué)分會常委、中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會常委、中華老年醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)組副組長、四川省醫(yī)學(xué)會腎臟病專委會候任主任委員、四川省醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會會長等)

2015-05-05