雷公藤多苷與硫唑嘌呤維持治療狼瘡性腎炎的長期療效和安全性

王晶晶 劉正釗 陳櫻花 胡偉新 劉志紅 章海濤

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雷公藤多苷與硫唑嘌呤維持治療狼瘡性腎炎的長期療效和安全性

王晶晶 劉正釗 陳櫻花 胡偉新 劉志紅 章海濤

目的：前瞻性隨機(jī)對照觀察雷公藤多苷(TW)和硫唑嘌呤(AZA)維持治療狼瘡性腎炎(LN)的復(fù)發(fā)率及安全性。 方法：2007年1月至2008年6月經(jīng)誘導(dǎo)治療獲得臨床完全緩解(CR)或部分緩解(PR)的增殖性LN患者，隨機(jī)分配至TW組和AZA組，維持治療24個月后，繼續(xù)隨訪觀察。主要觀察指標(biāo)為兩組患者的復(fù)發(fā)率，次要觀察指標(biāo)包括復(fù)發(fā)時間、治療期間新增CR例數(shù)、到達(dá)腎臟終點事件(包括終末期腎病、肌酐倍增、估算的腎小球濾過率下降≥30%)的例數(shù)、治療中尿蛋白定量和血清肌酐的變化及不良事件等。 結(jié)果：(1) 截止至2014年4月，84例患者中位隨訪時間57.5月，TW組有10例(25.0%)患者復(fù)發(fā)，中位時間17.5月；AZA組9例(20.5%)患者復(fù)發(fā)，中位時間38個月。兩組復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時間均無統(tǒng)計學(xué)差異；(2) TW組和AZA組到達(dá)腎臟終點事件的患者分別為14例(35.0%)和11例(25.0%)，無統(tǒng)計學(xué)差異。治療期間兩組血清肌酐及尿蛋白無顯著變化；(3) 不良事件：TW組(75.0%)不良事件發(fā)生率與AZA組(59.1%)無統(tǒng)計學(xué)差異，其中月經(jīng)紊亂的發(fā)生率明顯高于AZA組，而白細(xì)胞減少顯著降低，兩組總的感染率無統(tǒng)計學(xué)差異，但是TW組陰道炎的發(fā)生率明顯高于AZA組。 結(jié)論：TW維持治療LN的復(fù)發(fā)率與AZA維持治療相當(dāng)，雖然TW組月經(jīng)紊亂的發(fā)生率高于AZA組，但兩組總的不良事件無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，TW是一種有效的維持期治療藥物。

狼瘡性腎炎 維持治療 雷公藤多苷 硫唑嘌呤 不良反應(yīng)

狼瘡性腎炎(LN)的治療分為誘導(dǎo)期治療和維持期治療。LN患者經(jīng)過誘導(dǎo)治療緩解后，需要長期維持治療以減少復(fù)發(fā)、提高人腎存活率。KDIGO指南推薦硫唑嘌呤(AZA)可作為LN的維持期治療的方案之一[1]。AZA價格低廉，可抑制核糖核苷酸的代謝，但對T細(xì)胞的作用缺乏選擇性，且部分患者存在肝酶升高或白細(xì)胞減少等毒副作用，這使其應(yīng)用受到一定限制[2-4]。雷公藤多苷(TW)是雷公藤根部提取物，現(xiàn)代藥理研究證明其具有較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用：抑制白細(xì)胞介素13(IL-13)誘導(dǎo)的STAT6信號通路的活化；抑制IL-2的產(chǎn)生；誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，抑制核因子κB(NF-κB)活性；干擾淋巴細(xì)胞周期、抑制其增殖等[5-6]?，F(xiàn)已用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、膜性腎病和腎移植的治療[7-9]，但是關(guān)于TW維持治療LN的研究較少。本研究前瞻性隨機(jī)對照觀察了TW在LN維持治療中的療效及安全性，并與AZA進(jìn)行了比較。

對象和方法

研究對象 選擇SLE(符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會SLE診斷標(biāo)準(zhǔn))、經(jīng)腎活檢明確病理類型的增殖性LN患者(ISN/RPS 2003年分型標(biāo)準(zhǔn))，符合以下條件進(jìn)入本研究：(1)年齡在12～65歲；(2)經(jīng)規(guī)范誘導(dǎo)治療6～9月后，獲得臨床完全緩解(CR)或部分緩解(PR)：CR定義為24h尿蛋白定量≤0.4 g/24h，血漿白蛋白≥35 g/L，血清肌酐(SCr)在正常范圍；PR定義為尿蛋白定量下降至基線值50%以下，并<3.5 g/24h，血漿白蛋白≥30 g/L，SCr升高不超過基線值25%，且SCr<109.6 μmol/L；(3)簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意(批件號2009NLY-009)。

治療方案 采用計算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表，將符合條件的患者按1∶ 1隨機(jī)分配至TW組和AZA組。TW組采用雷公藤多苷片(10 mg/片)治療，60 mg/d，分三次口服，如果出現(xiàn)肝酶升高或白細(xì)胞減少等，可減量至40 mg/d。AZA組采用硫唑嘌呤片(50 mg/片)治療，2 mg/(kg·d)，早餐后頓服，如果出現(xiàn)白細(xì)胞減少或嚴(yán)重嘔吐等，可減量至1 mg/(kg·d)。兩組皆口服潑尼松10 mg/d，治療24個月。24個月后可繼續(xù)治療或停藥觀察。治療期間禁止使用其他免疫抑制劑。兩組患者入組前如服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)>4周者，可繼續(xù)使用，治療期間出現(xiàn)高血壓不再加用ACEI和ARB，可使用其他降壓藥。

觀察指標(biāo) 兩組分別在基線、第1月、3月、6月、12月及以后每6月隨訪一次，至觀察終點。每個隨訪點觀察指標(biāo)包括：(1)24h尿蛋白定量(雙縮脲比色法)；(2)血常規(guī)、血漿白蛋白(溴甲酚綠檢測法)、肝功能及SCr(酶法)；(3)ANA和A-dsDNA(熒光法)；(4)補(bǔ)體C3、C4；(5)SLE疾病活動指數(shù)(DAI)評分；(6)詳細(xì)記錄治療過程各種不良事件。

療效評價 主要觀察指標(biāo)為兩組患者的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)包括腎臟復(fù)發(fā) 和腎外復(fù)發(fā)(出現(xiàn)與SLE活動相關(guān)的臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z查異常，SLE-DAI增加4分以上)[13]。次要觀察指標(biāo)包括復(fù)發(fā)時間，治療期間新增CR例數(shù)，到達(dá)腎臟終點事件[包括終末期腎病(ESRD)、肌酐倍增及估算的腎小球濾過率(eGFR)下降≥30%]的例數(shù)，治療中尿蛋白定量和SCr的變化及不良事件等。

統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)既往文獻(xiàn)報道，AZA治療復(fù)發(fā)率約為35%[11]，預(yù)計TW治療復(fù)發(fā)率為10%，設(shè)定α值為0.05，β值為0.2，失訪率為15%，計算總樣本量為86例。

全分析集定義為所有符合條件的患者并至少接受一劑藥物治療的患者。安全性分析集定義為所有接受過治療藥物的患者。采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量數(shù)據(jù)正態(tài)分布者以均數(shù)titl 正態(tài)分布者以中位數(shù)(四分位間距)表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，并給出95%置信區(qū)間。累積復(fù)發(fā)率用Kaplan-Meier生存曲線表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一般資料 2007年1月至2008年6月間共有86例符合條件患者隨機(jī)進(jìn)入TW組和AZA組，2例患者在服藥前撤回知情同意書，84例患者進(jìn)入療效分析。基線資料見表1，兩組患者除緩解狀態(tài)外(P=0.002)，在性別、年齡、病理分型、實驗室檢查及誘導(dǎo)期治療方案上均無統(tǒng)計學(xué)差異。28例患者未完成24個月治療，其中7例因發(fā)生不良事件而退出，9例失訪，12例復(fù)發(fā)(圖1)。

復(fù)發(fā)率 截止至2014年4月，所有患者的中位隨訪時間為57.5月(18.8，69)。TW組累積有10例(25.0%)患者出現(xiàn)腎臟復(fù)發(fā)，這些患者的中位時間為17.5月(5，56)，其中8例患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。AZA組有9例(20.5%)復(fù)發(fā)(1例腎外復(fù)發(fā)，8例腎臟復(fù)發(fā))，中位時間為38月(3，75)，其中2年內(nèi)復(fù)發(fā)者為4例(圖1、2)。

表1 兩組患者維持治療基線資料

TW:雷公藤多苷；AZA：硫唑嘌呤；MMF：嗎替麥考酚酯；eGFR:估算的腎小球濾過率；*:eGFR采用EPI公式計算

圖1 隨訪流程圖

腎臟終點事件發(fā)生率 截止隨訪終點，TW組和AZA組到達(dá)腎臟終點事件分別為14例(35.0%)和11例(25.0%)。TW組1例(2.5%)患者進(jìn)入ESRD，AZA組無一例ESRD； TW組和AZA組SCr倍增患者分別為5例(12.5%)和4例(9.1%)，無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.880)。治療24個月后TW組eGFR為(105.54±4.18) mL/(min·1.73m2)，AZA組eGFR為(104.68±3.11) ml/(min·1.73m2)。至隨訪終點TW組eGFR為(105.25±3.82) ml/(min·1.73m2)，AZA組eGFR為(106.03±2.78) ml/(min·1.73m2)。

圖2 兩組患者累積復(fù)發(fā)率

治療期間新增CR患者 治療24個月內(nèi)，TW組有11例(73.3%)PR患者獲得CR，其中7例患者在12個月內(nèi)獲得CR，4例患者12～24個月內(nèi)獲得CR；AZA組有3例(75.0%)PR患者獲得CR，均在12個月內(nèi)。兩組累積完全緩解率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.930)，并且治療期間，兩組患者SCr、尿蛋白定量及血漿白蛋白變化無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

不良事件 兩組患者不良事件見表2。TW組30例患者發(fā)生44次不良事件，AZA組26例患者發(fā)生45次不良事件，兩組不良事件的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。TW組患者月經(jīng)紊亂的發(fā)生率明顯高于AZA組，而白細(xì)胞減少顯著低于AZA組。兩組總的感染發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 兩組患者不良事件比較

#:月經(jīng)紊亂的觀察對象為15～50歲女性，TW組36例，AZA組為38例；△:陰道炎的觀察對象為女性，TW組38例，AZA組42例；§:其中1例發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥；嚴(yán)重不良事件：臨床試驗過程中發(fā)生需要住院治療、延長住院時間、危及生命或死亡等事件

討 論

LN病程遷延、反復(fù)發(fā)作。復(fù)發(fā)不僅使LN治療更加困難，而且還會出現(xiàn)腎組織慢性化改變，導(dǎo)致不可逆性腎損害。有效的維持治療可預(yù)防LN復(fù)發(fā)，延緩 ESRD的發(fā)生，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

AZA是目前LN維持治療的主要藥物之一。MAINTAIN研究顯示維持治療期間AZA組的復(fù)發(fā)率為25%[12]； ALMS研究觀察3年維持治療，AZA組的腎臟復(fù)發(fā)率為23.4%[13]。雷公藤是一種傳統(tǒng)中藥，動物實驗已證實其有效成分可降低Heymann腎炎小鼠蛋白尿，減輕足細(xì)胞病變，減少免疫復(fù)合物沉積[16]。體外實驗也證實TW可穩(wěn)定足細(xì)胞的細(xì)胞骨架[17]。1977年首次報道雷公藤能夠減少腎小球腎炎蛋白尿，目前TW已廣泛用于原發(fā)性腎小球腎炎及免疫性腎炎的治療[7-8]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，TW誘導(dǎo)治療可明顯減少V型LN的蛋白尿[8]，但是尚無關(guān)于TW維持治療LN的報道。本文前瞻性觀察了TW維持治療LN的復(fù)發(fā)率和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，平均隨訪57.5個月，TW組患者均以腎臟復(fù)發(fā)為主，其復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時間與AZA組均無統(tǒng)計學(xué)差異。TW治療期間腎功能穩(wěn)定，兩組到達(dá)腎臟終點事件的例數(shù)相近。其中1例患者進(jìn)入ESRD，腎臟存活率為98.8%，與既往報道LN的5年腎存活率93.1%類似[18]。

LN維持治療需要長期服免疫抑制劑，在考慮療效的同時必須注意藥物安全性。長期服用激素和細(xì)胞毒性藥物，會出現(xiàn)感染、月經(jīng)紊亂、骨質(zhì)疏松等。AZA常見的毒副作用包括感染、白細(xì)胞減少、肝功能損傷等[12-14]。TW的毒副作用主要為閉經(jīng)、肝功能異常、白細(xì)胞減少、感染等[7-9]。本研究觀察到TW組總不良事件雖然高于AZA組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。而TW組月經(jīng)紊亂的發(fā)生率明顯高于AZA組，白細(xì)胞減少低于AZA組。TW導(dǎo)致月經(jīng)紊亂與雌激素降低有關(guān)，其影響具有可逆性，與TW的療程和使用劑量有關(guān)[19]。同時我們還發(fā)現(xiàn)TW組患者陰道炎的發(fā)生率明顯高于AZA組，這可能與停經(jīng)相關(guān)[19]。

本研究初步探索性觀察了TW維持治療LN的療效和安全性，但是研究中仍存在一些不足之處：(1)本研究未達(dá)到預(yù)期的研究假設(shè)，可能與樣本量較少有關(guān)；(2)失訪率相對較高，24個月治療結(jié)束后，到達(dá)觀察終點的人數(shù)較少；(3)本項研究中TW治療僅24個月，是否需要延長治療時間，尚需大樣本臨床試驗深入研究。

小結(jié)：本研究前瞻性觀察TW維持治療LN的療效，并與AZA比較，兩者復(fù)發(fā)率相當(dāng)，對遠(yuǎn)期腎功能無影響，總體不良事件相近，但白細(xì)胞減少發(fā)生率低于AZA。因此，TW是一種有效的維持期治療藥物。

1 Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.Kidney IntSuppl,2012,2(2):139-274.

2 Nossent HC,Koldingsnes W.Long-term efficacy of azathioprine treatment for proliferative lupus nephritis.Rheumatology (Oxford) ,2000,39(9):969-974.

3 Tiede I,Fritz G,Strand S,et al.CD28-dependent Rac1 activation is the molecular target of azathioprine in primary human CD4+T lymphocytes.J Clin Invest ,2003,111(8):1133-1145.

4 Okada Y,Nakamura K,Hiromura K,et al.Pro32Thr polymorphism of inosine triphosphate pyrophosphatase gene predicts efficacy of low-dose azathioprine for patients with systemic lupus erythematosus.Clin Pharmacol Ther,2009,85(5):527-530.

5 湯天鳳,洪亦眉,陳朝紅,等.雷公藤甲素干預(yù)白細(xì)胞介素-13誘導(dǎo)足細(xì)胞損傷的作用研究.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2010,23(11):1140-1144.

6 劉浩,劉志紅,陳朝紅,等.雷公藤內(nèi)酯:一種T-淋巴細(xì)胞核因子-кB 的強(qiáng)效抑制劑 (英文).中國藥理學(xué)報：英文版,2000,(9):16-20.

7 劉志紅,李世軍,吳燕,等.雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病前瞻性對照研究.腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(4):303-309.

8 劉正釗,胡偉新,章海濤,等.激素聯(lián)合雷公藤多苷治療 V 型狼瘡性腎炎的臨床療效.腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(6):512-516.

9 Ji SM,Wang QW,Chen JS,et al.Clinical Trial of Tripterygium Wilfordii Hook F in Human Kidney Transplantation in China.Transplant Proc ,2006,38(5):1274-1279.

10 Sprangers B,Monahan M,Appel GB.Diagnosis and treatment of lupus nephritis flares—an update.Nat Rev Nephrol,2012,8(12):709-717.

11 Yee CS,Gordon C.Sequential therapies for proliferative lupus nephritis.N Engl J Med,2004,350(24):2518-2520.

12 Houssiau FA,D′Cruz D,Sangle S,et al.Azaththioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis：results from the MAINTAIN Nephritis Trial．Ann Rheum Dis,2010,69(12):2083-2089.

13 Dooley MA,Jayne D,Ginzler EM,et al.Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for lupus nephritis.N Engl J Med,2011,365(20):1886-1895.

14 Arends S,Grootscholten C,Derksen RH,et al.Long-term follow-up of a randomised controlled trial of azathioprine/methylprednisolone versus cyclophosphamide in patients with proliferative lupus nephritis.Ann Rheum Dis,2012,71(6):966-973.

15 Chan TM,Tse KC,Tang CS,et al.Long-term study of mycophenolate mofetil as continuous induction and maintenance treatment for diffuse proliferative lupus nephritis.J Am Soc Nephrol,2005,16(4):1076-1084.

16 秦衛(wèi)松,劉志紅,曾彩虹,等.雷公藤甲素對 Heymann 腎炎模型足細(xì)胞病變的影響.腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(2):101-109.

17 Zheng CX,Chen ZH,Zeng CH,et al.Triptolide protects podocytes from puromycin aminonucleoside induced injury in vivo and in vitro.Kidney Int,2008,74(5):596-612.

18 楊靜,梁丹丹,章海濤,等.狼瘡性腎炎患者腎臟遠(yuǎn)期生存率及影響因素.腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(5) :407-411.

19 李燕紅,張慶怡.雷公藤多甙片治療狼瘡性腎炎的性激素變化及療效關(guān)系.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2002,3(5):278-279.

(本文編輯 律 舟 莫 非 凡 心)

Triptergium wilfordii and azathioprine in maintenance therapy for lupus nephritis -a randomized controlled trial of single center

WANGJingjing，LIUZhengzhao，CHENYinghua，HUWeixing，LIUZhihong，ZHANGHaitao

NationalClinicalResearchCenterofKindneyDiseases，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016，ChinaCorrespondingauthor:ZHANGHaitao(E-mail：htzhang163@163.com)

Objective：To investigate the long-term effect of triptergium wilfordii on maintenance therapy of proliferative lupus nephritis (LN) patients, comparing with azathioprine. Methodology：Eighty six patients with proliferative LN who

complete remission or partial remission from January 2007 to June 2008 were enrolled into this clinical trial. Before taking experimental drugs, two patients withdrew consents. According to the regimen of treatment, they were randomized to either triptergium wilfordii (TW) group or azathioprine (AZA) group. The duration of maintenance therapy was 24 months. The primary end point was the rate of relapse (renal flare and extrarenal flare). The secondary assessments included time to relapse, rate of reaching renal endpoint patients (renal endpoint was defined as end-stage renal disease, doubling of the serum creatinine level, or a change of -30% or greater in estimated GFR), changes of proteinuria and SCr during treatment, adverse effects. The long term effects between two regimens of maintenance therapy for LN were compared. Results：The median follow-up was 57.5 months(interquartile range 18.8，69.0 months). The rate of relapses was similar between two groups, while the media time of the relapse was 17.5 months (interquartile: 5,56)in TW and 38 months(interquartile: 3,75) in AZA group, respectively. There was no significantly difference of serum creatinine, proteinuria and the level of anti-dsDNA between two groups during the first two years. Although the adverse events was higher in TW group (75.0%) than that in AZA group(59.1%), but there was no statistical difference. The incidence of amenorrhea in TW group was significantly higher than that in AZA group while leukopenia was higher in AZA group. Both groups had a similar incidence of infection. Conclusion：Triptergium wilfordii had the similar relapse rate as azathioprine and similar adverse effects except for menstrual disorder. So triptergium wilfordii may be one of ways for maintenance therapy of lupus patients.

lupus nephritis maintenance therapy Triptergium wilfordii Azathioprine adverse events

國家科技支撐計劃課題(2013BAI09B04，2015BAI12B05)；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心項目(BL2012007)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)腎臟科 碩士研究生(王晶晶)， 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

章海濤(E-mail:htzhang163@163.com)

2014-11-25

? 2015年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有