切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折療效觀察

金 韡，董力軍

(合肥市第二人民醫(yī)院，合肥230000)

肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面剪切骨折通常累及肱骨小頭和滑車前部，是一種少見的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。2004年1月～2012年12月，我們觀察了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 合肥市第二人民醫(yī)院手術(shù)治療的肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折患者32例，男6例，女26例;年齡15歲～64歲，平均38.9歲;地面摔倒24例，車禍致傷7例，高處摔落1例;骨折位于左側(cè)26例，右側(cè)6例;合并肘關(guān)節(jié)脫位3例，尺骨鷹嘴骨折1例，橈骨頭骨折1例;Bryan-Morrey分型:Ⅰ型16例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例;Dubberley分型:1A型13例，1B型8例，2A型9例，2B型2例。受傷至手術(shù)間隔3～10 d，平均4.3 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 臂叢麻醉，對不合作或麻醉效果差者采用全麻，術(shù)中使用氣囊止血帶?；颊呔x肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口起自肱骨外上髁近側(cè)5 cm，向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)肱骨外上髁，延向前臂前外側(cè)約5 cm。顯露肱骨外側(cè)緣，由切口遠(yuǎn)端向近端分離，后側(cè)為肱三頭肌，前方為橈側(cè)伸腕長肌及肱橈肌的肌間隙。在切口的近端要注意防止損傷橈神經(jīng)，此神經(jīng)在該處進(jìn)入肱肌和肱橈肌間隙。向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)伸肌總腱，顯露肱橈關(guān)節(jié)。保護(hù)好進(jìn)入旋后肌的橈神經(jīng)深支。骨膜下剝離肱橈肌和橈側(cè)伸腕長肌的起點，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肘關(guān)節(jié)的外側(cè)部分。復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，克氏針臨時固定;22例單純肱骨小頭及滑車骨折，分別從肱骨小頭外側(cè)至滑車方向以及肱骨外上髁后方至前方打入2～4枚空心釘導(dǎo)針，擰入空心螺釘;4例因經(jīng)濟(jì)原因用克氏針代替部分空心釘固定;10例伴有肱骨外上髁粉碎骨折，空心釘固定的同時在外上髁后方置入支撐鋼板固定。3例肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位伴有外翻不穩(wěn)定的患者在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取切口，用鉚釘行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)，其中1例同時行超肘關(guān)節(jié)支架固定。

1.2.2 療效評價方法 影像學(xué)評價:依據(jù)隨訪的X線片評估患側(cè)肘關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，評估骨折是否解剖復(fù)位、是否愈合、內(nèi)固定是否在位、是否存在關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生、肘關(guān)節(jié)半脫位等異常表現(xiàn);Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)炎分類法評估患肘創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎情況，Brooker分類法評估患肘異位骨化情況。臨床評價:Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)主要包括疼痛、活動度、穩(wěn)定性以及日常功能4部分，肘關(guān)節(jié)活動度包括伸屈活動度和前臂旋轉(zhuǎn)度。MEPS≥95分為優(yōu)，75～94分為良，60～74分為可，＜60分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～60個月，平均25.3個月?；颊吖钦劬?，愈合時間為6～15周，平均9.7周。MEPS 70～100分，平均90.3分;其中優(yōu)20例，良11例，可1 例;肘關(guān)節(jié)伸屈度 80°～150°，平均 125.9°;前臂旋轉(zhuǎn)度 140°～180°，平均 174.3°;X 線片隨訪提示解剖復(fù)位27例，非解剖復(fù)位5例;肱骨小頭缺血性壞死3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎Ⅰ度4例、Ⅱ度2例，異位骨化Ⅰ度3例、Ⅱ度1例，均無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥。

其中，1例術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后隨訪6個月肘關(guān)節(jié)伸屈約50°，未行二次手術(shù)，經(jīng)理療及康復(fù)鍛煉12個月后伸屈活動度升至70°，肘關(guān)節(jié)無疼痛，MEPS評分80分，X線片評估提示Ⅱ度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異位骨化。另外，1例1B型患者持續(xù)性輕度疼痛6個月，12個月X線片提示骨愈合，無關(guān)節(jié)炎、異位骨化、缺血性骨壞死表現(xiàn)，內(nèi)固定取出后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面剪切骨折女性較男性多見，可能與女性肘關(guān)節(jié)提攜角較大有關(guān)［1］。本組大部分患者為女性，與多數(shù)報道類似［2～4］。Watts 等［5］報道，＞60歲女性本病發(fā)病率是20～59歲女性的2倍，可能與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有關(guān)。本組骨折多發(fā)于左側(cè)上肢，可能與非慣用肢體骨密度更低有關(guān)［6］。

Sano等［7］報道，采用外側(cè)入路復(fù)位和內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面剪切骨折，效果良好。外側(cè)入路創(chuàng)傷小，但切口和骨折均位于額狀面，不易看到骨折內(nèi)側(cè)緣，手術(shù)操作空間小，從矢狀面置入螺釘或克氏針固定肱骨小頭的難度較大，修補(bǔ)前側(cè)關(guān)節(jié)囊也相對較困難［8］。本組患者均采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，手術(shù)固定螺釘均由側(cè)方或外上髁外后方置入，不涉及從前方固定的困難問題。若骨折延伸至肱骨滑車內(nèi)側(cè)，單純外側(cè)切口顯露或者固定困難時，可通過剝離外側(cè)韌帶起點，使肘關(guān)節(jié)半脫位，增加手術(shù)顯露范圍［9］。但剝離外側(cè)副韌帶可能會影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，甚至有學(xué)者［10］認(rèn)為有可能影響肱骨小頭血供，不利于骨折愈合。

目前，臨床多主張采用螺釘固定，可選用的螺釘類型包括松質(zhì)骨拉力螺釘、普通空心釘、無頭加壓空心釘、可吸收釘?shù)龋?1～13］。本組中18例選用單純空心釘固定，4例因經(jīng)濟(jì)原因采用空心釘結(jié)合克氏針固定，術(shù)后均無內(nèi)固定物松動、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥，骨折均愈合。采用螺釘內(nèi)固定時，螺釘植入的方向尚存在爭議。本組螺釘均由外上髁后外方向前方肱骨小頭關(guān)節(jié)面打入，固定效果可，無螺釘失效者。Sano等［7］認(rèn)為，對骨折塊較薄的肱骨小頭骨折，若螺釘從后方置入，螺紋將很難完全通過骨折線而起不到拉力螺釘?shù)淖饔?當(dāng)骨折塊過小時，螺釘從后向前植入可能損傷關(guān)節(jié)面或使骨塊劈裂，且很難將螺紋埋于軟骨面以下。由后向前植入螺釘，雖可減少對軟骨面的損傷，但需要剝離入釘點周圍軟組織，可能影響肱骨小頭血供［12］。而前向后置入螺釘對小骨折塊，特別是軟骨下骨質(zhì)少的骨折塊有很好的加壓作用;然而，有學(xué)者［13］認(rèn)為由前向后置入螺釘有可能損傷關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致軟骨壞死或骨溶解，影響肘關(guān)節(jié)功能。

本組中3例有肘關(guān)節(jié)脫位史，外翻不穩(wěn)定，術(shù)中螺釘固定骨折，并用鉚釘行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ);術(shù)后2例石膏肘關(guān)節(jié)功能位固定，1例外固定支架固定。對于伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，目前主張在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，在外固定支架的保護(hù)下早期活動。外固定支架的牽開作用可減輕關(guān)節(jié)壓力和剪切力，有利于受損韌帶的修復(fù)，特別適用于伴有側(cè)副韌帶損傷的患者，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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