宮頸冷刀錐切術(shù)與宮頸環(huán)形電切術(shù)治療與宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療效果分析

楊春

（山東省鄒城市兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科 山東 鄒城 273500）

宮頸冷刀錐切術(shù)與宮頸環(huán)形電切術(shù)治療與宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療效果分析

楊春

（山東省鄒城市兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科 山東 鄒城 273500）

本文回顧性分析2008年1月－2013年12月共五年間在兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院進(jìn)行CKC或LEEP術(shù)的CINII和CINIII級(jí)患者共150例，研究其接受LEEP或CKC術(shù)治療后的隨訪情況，以期探討CINII與CINIII的最佳治療及隨訪方式。全文可得出如下結(jié)論：（1）LEEP與CKC兩者的療效相似；（2）LEEP與CKC相比，術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況以及手術(shù)前后病理結(jié)果的比較無明顯差別；（3）LEEP與CKC相比，LEEP具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、愈合時(shí)間短、住院天數(shù)少、治療費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；LEEP術(shù)；CKC術(shù)

1.前言

作為宮頸癌的癌前病變，宮頸上皮內(nèi)瘤變由宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌的時(shí)間大約為10年左右，而如果能做到早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)以及早期治療宮頸癌前病變的話，宮頸癌的治愈率可達(dá)90%以上［1］。隨著宮頸冷刀錐切術(shù)（以下簡稱CKC）與宮頸環(huán)形電切術(shù)（以下簡稱LEEP）兩類手術(shù)的開展，又發(fā)現(xiàn)部分錐切術(shù)后仍存在殘存或復(fù)發(fā)等問題，導(dǎo)致臨床上對(duì)兩類手術(shù)的治療效果產(chǎn)生懷疑，并期待尋找最有效的方法。本文回顧性分析2008年1月－2013年12月共五年間在兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院進(jìn)行CKC或LEEP術(shù)的CINII和CINIII患者共150例，研究其接受LEEP或CKC術(shù)治療后的隨訪情況，以期探討CINII與CINIII的最佳治療及隨訪方式。

2.材料與方法

2.1 研究對(duì)象

2.1.1 病歷來源

本文隨機(jī)選取2008年1月－2013年12月共五年間在兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院進(jìn)行CKC或LEEP術(shù)的CINII和CINIII級(jí)患者共150例，并且按照CINII、CINIII進(jìn)行分類，分別選取74和76例。按知情同意、患者自愿的原則，簽署LEEP或CKC術(shù)的手術(shù)知情同意書，給予手術(shù)治療。所選患者均無內(nèi)、外科并發(fā)癥，并分為LEEP組和CKC組。LEEP組合計(jì)77例，CKC組合計(jì)73例。兩組在年齡、產(chǎn)次等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此具有可比性。

2.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）病理診斷為CINII，CINIII，行LEEP或CKC術(shù)的患者；（2）隨訪資料完整且隨訪次數(shù)≥4次。

2.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）處于妊娠期的婦女；（2）隨訪資料不完全者；（3）CIN分級(jí)發(fā)生改變者。

2.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)CINII、CINIII中LEEP和CKC兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)前陰道鏡活檢病理、錐切術(shù)后病理、二次手術(shù)（全子宮切除）原因、殘余宮頸的病理情況、錐切術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況等進(jìn)行比較，所得數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料依據(jù)條件采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布和方差齊者采用秩和檢驗(yàn)。

3.結(jié)果

3.1 手術(shù)時(shí)間分析

在CINII中，LEEP組和CKC組的手術(shù)時(shí)間分別為11.76±1.74和32.51±3.08，而在CINIII中，LEEP組和CKC組的手術(shù)時(shí)間分別為11.36±2.10和34.81±3.01。由于兩組數(shù)據(jù)的峰度提示所選數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。因此根據(jù)兩組變量均值的t檢驗(yàn)，可以看出，在1%的顯著性水平下，無論是CINII還是CINIII，LEEP組的手術(shù)時(shí)間都顯著低于CKC手術(shù)的時(shí)間，說明LEEP具有降低手術(shù)時(shí)間的優(yōu)越性。

3.2 術(shù)中出血量分析

在CINII中，LEEP組和CKC組的術(shù)中出血量分別為15.36±1.27和55.43±3.84，而在CINIII中，LEEP組和CKC組的手術(shù)時(shí)間分別為15.78±1.30和63.12±4.51。由于兩組數(shù)據(jù)的峰度提示所選數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。因此根據(jù)兩組變量均值的t檢驗(yàn)，可以看出，在1%的顯著性水平下，無論是CINII還是CINIII，LEEP組的出血量都顯著低于CKC出血量，說明LEEP具有降低術(shù)中出血量的優(yōu)越性。

3.3 手術(shù)前后病理分析

延伸組隨訪期間生活質(zhì)量評(píng)分（89.2±7.5）分，對(duì)照組隨訪期間生活質(zhì)量評(píng)分（67.5±5.4）分，延伸組隨訪期間生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于于對(duì)照組，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 手術(shù)前后病理分析

如表－1所示，在CINII患者中，LEEP組手術(shù)前后病理級(jí)別一致者有20人，病變低于術(shù)前者有13人，陰性者有6人，浸潤癌0人；CKC組中，病理級(jí)別一致者有18人，病變低于術(shù)前者有12人，陰性者有5人，浸潤癌0人。而在CINIII組，LEEP組手術(shù)前后病理級(jí)別一致者有22人，病變低于術(shù)前者有8人，陰性者有7人，浸潤癌1人；CKC組中，病理級(jí)別一致者有23人，病變低于術(shù)前者有10人，陰性者有3人，浸潤癌2人。

對(duì)CINII與CINIII進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，在5%的顯著性水平下，在CINII下，卡方值為0.02（P＞0.05），在CINIII下卡方值為2.178（P＞0.05）。這說明在5%的顯著性水平下，LEEP和CKC的手術(shù)前后病理變化的差異無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的比較

表2 術(shù)后并發(fā)癥比較

LEEP與CKC的術(shù)后并發(fā)癥主要有：宮頸管粘連、術(shù)后宮頸機(jī)能不全、術(shù)后殘端出血、陰道出血等。如表－2，在CINII中，LEEP組發(fā)生術(shù)后出血（主要是術(shù)后殘端出血）1例，而CKC組發(fā)生殘端出血1例，宮頸粘連1例；CINIII中，LEEP組發(fā)生殘端出血1例，陰道出血1例，宮頸機(jī)能不全1例，而CKC組中術(shù)后出血3例，宮頸粘連2例。對(duì)上述的數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，CINII與CINIII術(shù)后并發(fā)癥LEEP組與CKC組的卡方值為0.471與0.214（P＞0.05）。說明在5%的顯著性水平下，兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 復(fù)發(fā)情況

150 組病例中，累計(jì)失訪48例。其中CINII中LEEP組失訪14例，CKC組失訪16例。CINIII中LEEP組失訪8例，CKC組失訪10例。隨訪時(shí)間在術(shù)后1－53個(gè)月，以隨訪時(shí)活檢診斷為本級(jí)及以上定為復(fù)發(fā)。在CINII中，LEEP組共2例復(fù)發(fā)，CKC組共1例復(fù)發(fā)。而在CINIII中，LEEP組共3例復(fù)發(fā)，CKC組共1例復(fù)發(fā)。CINII與CINIII的卡方檢驗(yàn)分別為0.001以及0.932（P＞0.05）。這說明在5%的顯著性水平下，兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.討論

4.1 宮頸錐切術(shù)與CIN的治療

4.2 CIN的術(shù)后分析

本研究從兩組術(shù)后切除標(biāo)本及手術(shù)前后病理比較看，無論是CINII還是CINIII組，LEEP與CKC在手術(shù)前后病理、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況等無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明兩種手術(shù)方法治療效果相似。由于術(shù)后切緣陽性是CIN病變持續(xù)以及存在和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并且CIN患者術(shù)后發(fā)展成宮頸浸潤癌的幾率也顯著高于普通人群，因此對(duì)CIN患者行宮頸錐切術(shù)后要進(jìn)行密切的隨訪，這成為防治宮頸癌的關(guān)鍵問題。

4.3 宮頸錐切術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥

CKC與LEEP術(shù)后的并發(fā)癥包括出血、感染、宮頸管狹窄、粘連、宮頸機(jī)能不全、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥、子宮頸穿孔等。術(shù)后宮頸殘端創(chuàng)面再次出血的病例在臨床中也時(shí)有發(fā)生，在本文的樣本研究中也有出現(xiàn)。在手術(shù)中，由于CKC手術(shù)是在宮頸的陰道部實(shí)施的手術(shù)操作，該部位從解剖學(xué)角度來看手術(shù)范圍相對(duì)局限，而且宮頸組織的解剖和血供特點(diǎn)導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性與病變程度、病變的部位及切除范圍有關(guān)，一般來說病變程度越重、病變部位越接近宮頸內(nèi)口，則血運(yùn)越豐富，切除的范圍也越大，發(fā)生出血的可能性也就越大，在術(shù)中要掌握好手術(shù)深度和范圍，并做好術(shù)后的預(yù)防創(chuàng)面感染工作。整體而言，CKC的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)略高于LEEP。

4.4 宮頸錐切術(shù)與隨訪

CIN患者的術(shù)后隨訪也是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。從臨床上看，未經(jīng)處理CINIII約有1／3可以發(fā)展為浸潤癌，而經(jīng)過治療后，CINIII的病變復(fù)發(fā)和持續(xù)進(jìn)展為浸潤癌的概率仍然高于普通人群4－5倍。因此宮頸錐切術(shù)結(jié)合術(shù)后密切的術(shù)后隨訪是根治CIN的關(guān)鍵。

本研究對(duì)所有病例采取電話隨訪，發(fā)現(xiàn)CINII和CINIII中LEEP與CKC兩組的復(fù)發(fā)情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。此外，探討復(fù)發(fā)的影響因素也是十分必要的研究。通過錐切后的隨訪發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)異?；騂PV持續(xù)感染會(huì)顯著增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這些檢測(cè)的陽性預(yù)測(cè)值不高。此外因此最佳隨訪方式是TCT結(jié)合HPV進(jìn)行檢測(cè)。

5.結(jié)論

通過分析可以看出，LEEP以及CKC的治療指征類似，兩種手術(shù)還具有無差異的治療率。但由于LEEP操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，出血小、手術(shù)費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，特別是其對(duì)妊娠影響較小等優(yōu)點(diǎn)，此外并且LEEP可以在局部麻醉，甚至不麻醉的情況下進(jìn)行，因此開始逐步取代CKC術(shù)，是值得推薦和廣泛應(yīng)用的方法。但如果ECC發(fā)現(xiàn)CIN、AIS或微浸潤，則只可選擇CKC。因此兩種方法在婦科臨床界仍然將長期存在，不可相互替代。全文可得出如下結(jié)論：（1）對(duì)于CINII以及CINIII來說，LEEP與CKC相比，兩者的療效相似；（2）LEEP與CKC相比，術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況以及手術(shù)前后病理結(jié)果的比較無明顯差別；（3）LEEP與CKC相比，LEEP具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、愈合時(shí)間短、住院天數(shù)少、治療費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 張文瓔，薛月珍，韓玲 .高危型人乳頭瘤狀病毒負(fù)荷量與子宮頸病變嚴(yán)重程度的關(guān)系［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，27（11）1354－1357.

［2］ 黃惠娟，魏雅娜，王鳳玫，等 .宮頸環(huán)形電切術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中的應(yīng)用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，4（36）：566－568.

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1009－6019（2015）07－0109－02