大柴胡湯治療卒中相關(guān)肺炎臨床觀察

王 珩，劉 琳， 辛永飛， 王彥云

(天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

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大柴胡湯治療卒中相關(guān)肺炎臨床觀察

王 珩，劉 琳， 辛永飛， 王彥云

(天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

目的：探討大柴胡湯治療卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的臨床療效。方法:按隨機(jī)數(shù)字表法將62例SAP實(shí)熱證患者，分為治療組(32例)和對照組(30例)。兩組均給予抗栓、營養(yǎng)腦細(xì)胞和經(jīng)驗(yàn)性選取青霉素類或頭孢菌素類等抗生素治療，3 d后根據(jù)病情及痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果繼續(xù)應(yīng)用或更換抗生素，抗生素總療程7～14 d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯口服或鼻飼，1劑/d，分早晚2次服用，療程2周。比較兩組治療前后白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CPR)、臨床肺部感染評分(CPIS評分)、中醫(yī)證候積分治療前后的改善情況以及28 d病死率。結(jié)果：兩組患者治療后白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白均顯著降低(P<0.05或P<0.01)；兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組CPIS評分與治療前相比于治療第7 d和14 d明顯下降(P<0.05或P<0.01)，治療組下降更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組中醫(yī)證候積分治療后7 d和14 d與治療前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者28 d病死率比較，治療組死亡率3.1%；對照組死亡率6.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：大柴胡湯治療實(shí)熱證卒中后相關(guān)肺炎效果明顯,并能降低腦卒中患者病死率。

大柴胡湯，卒中相關(guān)性肺炎,白細(xì)胞，C反應(yīng)蛋白

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)，是指腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的肺炎。該病是腦卒中患者，尤其是老年腦卒中患者重要的并發(fā)癥。我國于2010年發(fā)布了《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》，指出SAP發(fā)病率為7%～22%，是腦卒中最常見死因。老年SAP因其發(fā)病率高、耐藥率高、病死率高、并發(fā)癥復(fù)雜的特點(diǎn)，一直是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，患者后期出現(xiàn)的多重耐藥以及腸道菌群失調(diào)的危害，顯著增加了患者的病死率，臨床醫(yī)生不斷尋求更多的安全治療方法。本院采用大柴胡湯治療SAP取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年5月—2014年7月在本院腦病科住院患者，明確診斷為卒中相關(guān)性肺炎，辨證分型符合少陽郁熱兼有陽明里實(shí)之證。按隨機(jī)數(shù)字表法將62例患者分為治療組32例和對照組30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，方法及方案取得患者或家屬知情同意。

1.2 兩組一般資料 本研究共篩選入組62例患者，其中治療組32例，對照組30例。兩組患者入院時(shí)年齡、白細(xì)胞、CRP、CPIS評分、中醫(yī)證候積分等一般資料均衡，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較±s)

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及要求，卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[1]。卒中后出現(xiàn)肺部感染癥狀，經(jīng)肺部X線(或胸部CT)檢查顯示片狀、斑片狀陰影，并有以下4項(xiàng)中的至少2項(xiàng)：①新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱≥38 ℃；③肺實(shí)變的體征或濕性啰音；④白細(xì)胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》制定[2]。肺實(shí)熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)：身熱、咳嗽、痰黃、大便干結(jié)、腹脹；舌苔黃燥，脈滑實(shí)。

1.4 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 ①明確診斷為急性腦卒中，符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及要求，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。②符合卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③符合肺熱腑實(shí)證型。④無消化道出血。⑤自愿接受中醫(yī)藥治療。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病前已經(jīng)診斷肺炎的患者。②消化道出血不能服用中藥者。③辨證分型不符合者。⑤腫瘤患者。④伴有嚴(yán)重的肝腎功能異常者。⑤不愿接受中藥治療者。

1.5 治療方法 對照組給予腦卒中常規(guī)治療方案：如抗栓、脫水降顱壓、清除自由基、營養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療，以及控制糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病；肺炎的護(hù)理，如定時(shí)翻身拍背、吸痰等常規(guī)治療；經(jīng)驗(yàn)性選取青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類等抗生素，3 d后根據(jù)病情及痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果繼續(xù)應(yīng)用或更換抗生素，抗生素總療程7～14 d。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用大柴胡湯口服或鼻飼。組方為柴胡15 g、黃芩10 g、半夏10 g、白芍10 g、枳實(shí)15 g、大黃5 g、生姜10 g、大棗2枚，1劑/d，分早晚2次服用，療程2周。

1.6 觀察指標(biāo) 治療組和對照組均從治療開始后觀察28 d。比較兩組患者治療前及治療后3、7、14 d的白細(xì)胞、CRP等、臨床肺部感染評分(CPIS評分)、中醫(yī)證候積分的變化情況及28 d病死率。CPIS評分包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展和氣管吸取物培養(yǎng)，最高分12分，≤6分可以停用抗生素。

2 結(jié)果

2.1 白細(xì)胞、CRP等炎性指標(biāo)比較 兩組患者白細(xì)胞、CRP與治療前比較均明顯下降，有顯著性差異性(P<0.05或P<0.01)；兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2和表3。

表2 兩組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較±s)

與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01

表3 兩組治療前后CRP比較 mg/L

與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01

2.2 CPIS評分對比 兩組患者治療7 d后CPIS評分均較治療前明顯下降，具有顯著性差異(P<0.05或P<0.01)；兩組CPIS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組中醫(yī)證候積分，治療7 d后治療組中醫(yī)證候積分下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對照組治療前后中醫(yī)證候積分變化不顯著；組間比較，治療組治療后7 d和14 d中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 見表4和表5。

2.3 28 d兩組患者病死率比較 治療組32例中死亡1例，病死率3.1%；對照組30例中死亡2例，病死率6.7%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后CPIS評分比較

與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，▲P<0.05

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分

與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，▲P<0.01

3 討論

腦卒中是危害人類健康的重大疾病，目前在我國腦卒中病死率、致殘率均位居第一。SAP是腦卒中患者重要的并發(fā)癥?；颊叨酁楦啐g、營養(yǎng)不良、并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，患者多因病情復(fù)雜、危重以及病程遷延不愈，會反復(fù)使用多種廣譜抗生素，增加了耐藥菌的產(chǎn)生以及腸道菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)，一些患者因原發(fā)病沒有得到有效的控制，SAP反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致多重耐藥菌出現(xiàn)[2]，最終無藥可用而危及生命，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無更好的解決方法。

腦卒中在中醫(yī)學(xué)屬中風(fēng)范疇，《丹溪治法心要》載腦卒中半身不遂,大率多痰，壅盛，“痰”也是導(dǎo)致中風(fēng)后“氣急”，“肺邪盛”的重要致病因素。卒中后相關(guān)性肺炎屬咳嗽、喘證范疇。從某種意義上講，大柴胡湯對于卒中及卒中相關(guān)肺炎屬于異病同治，體現(xiàn)中醫(yī)藥獨(dú)特的整體觀念的辨證觀點(diǎn),這正是中醫(yī)藥學(xué)的精髓所在。大柴胡湯是張仲景《傷寒雜病論》中的方劑,因其配伍嚴(yán)謹(jǐn),歷史悠久,療效卓著,素有“眾方之宗,萬法之祖”之譽(yù)。

《金匱要略》載：“按之心下滿者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。大柴胡湯具有和解少陽、清瀉陽明的作用，主治少陽郁熱兼有陽明里實(shí)之證，證見寒熱往來，郁郁微煩，胸脅苦滿，嘔不能食，心下滿痛，大便秘結(jié)，小便色黃，苔黃少津，脈弦數(shù)。方中重用柴胡解表退熱，疏肝解郁，升舉陽氣，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；白芍可柔肝止痛，與大黃合用于治療腹中實(shí)痛，枳實(shí)清瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞，與白芍配伍能理氣和血，除心下痞滿疼痛；半夏和胃降逆，配伍生姜重用，以治嘔逆不止，共為佐藥；大棗與生姜相配，能和營衛(wèi)、行津液，調(diào)和諸藥，為使藥。大柴胡湯為少陽陽明同病而設(shè)，具有和解、攻下、雙解表里之功效，臨床常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。近年來現(xiàn)代藥理學(xué)對大柴胡湯藥理進(jìn)行深入研究，結(jié)果表明，大柴胡湯具有護(hù)胃、解痙、利膽、抗炎、抗肝病藥理作用，為大柴胡湯治療上述疾病提供了理論依據(jù)。有研究表明，其還具有調(diào)節(jié)免疫，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善血液流變性，調(diào)節(jié)糖代謝等作用[4]，使大柴胡湯在中風(fēng)病急性期的作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病的治療取得異曲同工之效。大柴胡湯和解少陽, 清瀉陽明之功恰好是契合中風(fēng)病少陽陽明經(jīng)合病病機(jī)的良方。臟腑表里相關(guān)理論是中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說的基礎(chǔ)，“肺與大腸相表里”的理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肺合大腸，大腸者，傳道之府”。肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽，二者一臟一腑，一陰一陽，互為表里，相合為用。利用其能夠和解少陽, 清瀉陽明， 調(diào)暢氣機(jī)，通腑降氣的作用, 預(yù)防濁邪上擾于肺，從而減少肺部感染的發(fā)生，還有防止誤吸的作用。本研究在大柴胡湯治療SAP的理論基礎(chǔ)上，觀察大柴胡湯治療本病的臨床療效，結(jié)果顯示，治療后兩組患者白細(xì)胞、CRP等炎性指標(biāo)及CPIS評分3d、7d、14 d均顯著降低，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但治療組中醫(yī)證候積分和治療后7 d、14 d顯著好于對照組。治療組患者28 d病死率低于對照組。從各項(xiàng)炎性指標(biāo)及CPIS評分觀察兩組各時(shí)間段的數(shù)據(jù)沒有顯著差異，這與抗生素使用密切相關(guān)，但中醫(yī)證候積分治療組顯著好于對照組，給最終治療組死亡率的下降提供支持。本研究由于樣本量較小，今后還需要進(jìn)一步增加病例數(shù)量，為研究提供更多依據(jù)。另外本研究是針對住院患者，未對患者進(jìn)行后期隨訪，對大柴胡湯治療后患者證候的變化是否能夠預(yù)防SAP復(fù)發(fā)，還有待進(jìn)行持續(xù)觀察。

1 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家組.卒中相關(guān)性肺炎診治專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(12):1075-1078

2 李燦東，吳承玉.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：33-36

3 中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會.中醫(yī)常見癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) ，2008,28(5):38,310

4 楊慧，向平超，郭偉安，等.RICU多重耐藥菌的耐藥及危險(xiǎn)因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9(1):19-22

2015-08-26

R974

A

1006-5687(2015)06-0035-03