經(jīng)胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵介入治療中的應(yīng)用價值

趙銀花，程瑞洪，王朝暉，陳濤，劉朝暉

?

論著·臨床

經(jīng)胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵介入治療中的應(yīng)用價值

趙銀花，程瑞洪，王朝暉，陳濤，劉朝暉

目的 探討經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)在房間隔缺損(ASD)封堵介入術(shù)中及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析繼發(fā)性ASD并成功行介入封堵術(shù)患者31例的臨床及影像學(xué)資料。術(shù)后3 d及3個月復(fù)查封堵器的形態(tài)和位置，比較介入封堵前后右心功能及肺動脈內(nèi)徑的變化。結(jié)果 31例患者封堵器均一次性置入成功，封堵器直徑大小與TTE判斷大小呈線性正相關(guān)(r=0.91,P<0.05)；術(shù)后3 d復(fù)查封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢復(fù)正常，術(shù)后3個月隨訪均未見殘余分流及相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后3 d及3個月的右心功能[(包括左房上下徑、右室前后徑、右室舒張末容積(RVEDV)、右室收縮末容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)]及肺動脈內(nèi)徑均較術(shù)前明顯改善(術(shù)后3 d：t=2.01、4.47、3.24、8.99、5.41、3.97，P<0.05；術(shù)后3個月：t=5.59、8.49、6.73、10.24、8.63、5.21，P<0.05)，且術(shù)后3個月右心功能指標改善均優(yōu)于術(shù)后3 d(t=3.65、3.31、2.09、5.68、5.17、1.58，P<0.05)，但肺動脈內(nèi)徑無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.58，P>0.05)。結(jié)論 TTE有助于對ASD封堵術(shù)進行全程監(jiān)測，及術(shù)后隨訪與療效評定。

房間隔缺損；經(jīng)胸超聲心動圖；介入封堵術(shù)

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是目前臨床較為常見的先天性心臟病，約占所有先天性心臟缺損患者的10%[1]。傳統(tǒng)外科手術(shù)在臨床應(yīng)用多年，其手術(shù)病死率與并發(fā)癥很低，且遠期療效理想，但由于需要開胸與體外循環(huán)(CPB)，對患者機體損傷大，且手術(shù)瘢痕影響術(shù)后美感。近年來隨著介入心臟學(xué)的發(fā)展，以導(dǎo)管為手段的經(jīng)皮房間隔缺損介入封堵術(shù)得到迅速普及，而超聲心動圖介導(dǎo)則是該術(shù)式最重要的技術(shù)環(huán)節(jié)[2，3]。以往多采用經(jīng)食管超聲(TEE)介導(dǎo)診斷與監(jiān)測，現(xiàn)已逐漸發(fā)展為經(jīng)胸超聲介導(dǎo)，極大減輕了患者痛苦，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證[4]?，F(xiàn)回顧性分析我院在經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)引導(dǎo)下行房間隔缺損封堵介入治療患者31例，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2014年6月我院收治繼發(fā)性ASD患者31例，均經(jīng)心電圖、X線或超聲心電圖證實。入組標準：(1)房間隔缺損的邊界均≥5 mm，邊緣清楚，寬厚，并成功應(yīng)用Amplatzer封堵器行介入封堵治療；(2)年齡5～70歲；(3)排除其他需手術(shù)矯治的心臟畸形，合并肺動脈高壓導(dǎo)致明顯的右向分流，及其他嚴重基礎(chǔ)疾病。男18例，女13例；年齡17～68(39.4±4.7)歲；ASD缺口直徑6～35(18.4±3.7)mm；病程1～13(5.3±2.1)年；臨床表現(xiàn)主要為心悸、氣短、雙下肢水腫等，其中合并高血壓5例，糖尿病2例，房性早搏1例。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查： 采用PHILIPS彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為2.0～5.5 MHz。術(shù)前通過胸骨旁切面、劍突下切面、心尖四腔切面等多個切面測量ASD的位置、大小及缺損邊緣的硬度及長度，缺損處血液分流方向及肺動脈壓等。

1.2.2 手術(shù)方法： 局部麻醉下，穿刺右側(cè)股靜脈常規(guī)置入右心導(dǎo)管檢查。在TTE監(jiān)測下，將導(dǎo)絲經(jīng)股靜脈、右心房、房間隔缺損處及左心房送至左上肺靜脈，沿導(dǎo)絲送入測量球囊，充氣后測量ASD的伸展直徑。在TTE引導(dǎo)下，選擇合適Amplatzer封堵器(大于測量直徑2～4 mm，美國AGA公司)沿導(dǎo)絲送至ASD處，打開左房傘，回撤使其緊貼ASD左房側(cè)，回拉鞘管和輸送桿然后打開右房傘緊貼ASD右房側(cè)。在彩色超聲引導(dǎo)下行牽拉及推送試驗，觀察閉合效果良好、無殘余分流及靜脈回流受阻后釋放封堵器。所有患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，術(shù)后口服阿司匹林抗凝治療6個月，并定期門診隨訪。

1.3 觀察指標 術(shù)后即刻評價介入治療的手術(shù)封堵效果及相關(guān)并發(fā)癥，并于術(shù)后3個月應(yīng)用彩色多普勒超聲進行復(fù)查。分別于術(shù)前及術(shù)后3 d、3個月評價患者的心功能及肺動脈內(nèi)徑的變化。

2 結(jié) 果

2.1 介入封堵術(shù)效果評價 31例患者Amplatzer封堵器均一次性置入成功，封堵器直徑10～35(19.3±3.5)mm，封堵器直徑大小與TTE判斷大小呈線性正相關(guān)(r=0.91，P<0.05)。術(shù)后3 d行TTE檢查顯示，封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢復(fù)正常，各房室瓣、肺動脈瓣功能未見影響。術(shù)后3個月隨訪均未見殘余分流、不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥。見圖1～3。

2.2 心功能及肺動脈內(nèi)徑比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3 d、3個月左房上下徑、右室前后徑、右室舒張末期容積(RVEDV)、右室收縮末期容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)及肺動脈內(nèi)徑等各項指標均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(術(shù)后3 d：t=2.01、4.47、3.24、8.90、5.41、3.97，術(shù)后3個月：t=5.59、8.49、6.73、10.24、8.63、5.21，P<0.05)；與術(shù)后3 d比較，術(shù)后3個月右心功能均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.65、3.31、2.09、5.68、5.17、1.58，P<0.05)。而肺動脈內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3 討 論

體外循環(huán)直視下行房間隔封堵是ASD經(jīng)典的治療方法，隨著導(dǎo)管及介入技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是Amplatzer封堵器的面世，經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損介入封堵術(shù)以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為了ASD的首選治療手段。但該手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于封堵器型號的選擇及位置的把握。超聲心動圖在介入封堵術(shù)前篩選，術(shù)中指導(dǎo)封堵及術(shù)后隨訪中具有重要作用[5]，以往多采用TEE監(jiān)測，圖像清晰準確，但TEE探頭管徑較粗，患者難以忍受，尤其不適用于年幼患者[6]。據(jù)統(tǒng)計，TEE檢查后，18%的患者可出現(xiàn)短暫性的吞咽困難癥狀[7]。

圖1 封堵前，房間隔缺損，右心增大，房水平左向右分流 圖2 封堵后，四腔比例恢復(fù)正常 圖3 封堵后，房水平左向右分流消失

表1 介入封堵術(shù)前后右心功能及肺動脈內(nèi)徑的變化比較

注：與術(shù)前比較，aP均<0.05；與術(shù)后3 d比較，bP<0.05

TTE屬于非侵入性操作，不僅從解剖角度全面反映心臟整體解剖及功能，是否適合封堵，且能準確評價患者的右心室功能與肺動脈壓情況。研究認為，TTE可從多個切面觀察房間隔并獲取缺損間距，從而準確測量最大間距與缺損的形態(tài)[8，9]。本組病例中，Amplatzer封堵器均一次性置入成功，封堵器直徑大小與TTE判斷缺損大小呈線性相關(guān)(P<0.05)，說明術(shù)前TTE測量的ASD直徑與成功應(yīng)用的封堵器型號間存在高度相關(guān)性，術(shù)前行TTE有助于指導(dǎo)封堵器的選擇。福林等[10]研究發(fā)現(xiàn)，TTE測得ASD最大徑均較最終使用的封堵器型號僅相差2 mm左右，因此，TTE測得ASD最大徑可指導(dǎo)封堵器的型號選擇。另一方面，TTE下ASD介入封堵的相關(guān)并發(fā)癥也有報道，甚至出現(xiàn)心臟壓塞、心臟破裂的嚴重并發(fā)癥[11，12]。本研究術(shù)后3 d復(fù)查封堵器位置良好，心房水平左向右分流消失，四腔比例恢復(fù)正常，術(shù)后3個月隨訪均未見殘余分流及相關(guān)并發(fā)癥。由于封堵傘質(zhì)地軟，徑向支撐力小，若房間隔缺損邊緣為軟邊，則易出現(xiàn)鄰近瓣膜關(guān)閉不全及流出道狹窄等并發(fā)癥。趙琦等[13]認為，TTE可隨時監(jiān)測二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣的形態(tài)及活動，觀察有無殘余反流，對保證手術(shù)成功、減小并發(fā)癥等具有重要指導(dǎo)意義。

本結(jié)果顯示，術(shù)后3 d及3個月的右心功能及肺動脈內(nèi)徑均較術(shù)前明顯改善，表明介入封堵術(shù)后肺動脈壓力明顯下降，右心功能顯著改善，進一步證實了介入封堵術(shù)的有效性，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[14～17]。

總之，TTE在ASD封堵術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢，有助于對封堵術(shù)進行全程監(jiān)測，及術(shù)后隨訪與療效評定。但應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以達到治療效果。對于合并其他心臟畸形需同期矯治，重度肺動脈高壓呈雙向分流等情況應(yīng)避免采用介入封堵，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在合并右肺靜脈異位引流等，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)行胸骨正中開胸，在CPB下進行矯形治療；ASD的最大徑不宜過大，且缺損硬緣應(yīng)至少在4～5 mm。

1 Shimpo H,Hojo R,Ryo M,et al.Transcatheter closure of secundum atrial septal defect[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2013,61(11):614-618.

2 KilicT,SahinT,Ural E.Percutaneous transcatheter atrial septal defect closure with Amplatzer septal occluder device using three different techniques in three adult patients with complex ostium secundum typeatrial defects[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2013,41(2):148-153.

3 Erdem A,Saritas T,Zeybek C,et al.Transthoracic echocardiographic guidance during transcatheter closure of atrial septal defects in children and adults[J].Int J Cardiovasc Imaging,2013,29(1):53-61.

4 丁尋實.常用超聲介導(dǎo)房間隔缺損封堵方法的優(yōu)缺點比較[J].心血管病學(xué)進展,2013,34(6):823-827.

5 崔文建,劉國安.經(jīng)胸超聲心動圖指導(dǎo)房間隔缺損封堵術(shù)21例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(22):60.

6 溫朝陽,李越,王廣義,等.經(jīng)胸超聲心動圖代替經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)房間隔缺損封堵術(shù)[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(6):427-430.

7 Kallmeyer IJ,Collard CD,Fox JA,et al.The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical patients[J].Anesth Analg,2001,92(5):1126-1130.

8 Kim NK,Park SJ,Shin JI,et al.Eight-French intracardiac echocardiography-safe and effective guidance for transcatheter closure in atrial septal defects[J].Circ J,2012,76(9):2119-2123.

9 魏盟,王春生,潘翠珍,等.經(jīng)胸超聲心動圖下心導(dǎo)管法修補心房間隔缺損[J].臨床心血管病雜志,2001,17(7):298-300.

10 福林,趙龍.經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖在繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].疑難病雜志,2014,13(5):466-468.

11 周永明，李文強，沈向英.導(dǎo)管封堵術(shù)治療老年房間隔缺損患者療效的Meta分析[J].疑難病雜志,?2012，11(11):817-820.

12 Acar P,Saliba Z,Bonhoeffer P,et al.Assessmentof the geometric profile of the Amplatzer and Cardioseal sept aloccluders by three dimensional echocardiography[J].Heart,2011,85(4):451-453.

13 趙琦,張亦哲,蘇偉.經(jīng)胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2012,16(6):452-453.

14 王建軍,孫艷麗,李楊.介入封堵和手術(shù)修補治療繼發(fā)孔型房間隔缺損的對照研究[J].中國民康醫(yī)學(xué),2012,24(15):1817-1820, 1823.

15 劉延玲,戴汝平,王浩,等.經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)房間隔缺損封堵治療的研究[J].中華心血管病雜志,2001,29(1):15-17.

16 黃利芬.常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)先天性房問隔缺損四例臨床報告[J].臨床誤診誤治,2011，24(9):76-77.

17 徐明，徐長松，郝鵬.單心動周期實時三維超聲心動圖對房間隔缺損的診斷價值分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012，15(12):1419-1420.

Clinical value of thransthoracic echocardiography in transcather closure in atrial septal defect occlusion

ZHAOYinhua*,CHENGRuihong,WANGZhaohui,CHENTao,LIUZhaohui.*DepartmentofUltrasound, 404HospitalofMianyang,SichuanProvince,Mianyang621000,China

Objective To investigate the application value of transthoracic echocardiography (TTE) in interventional intraoperative and postoperative follow-up of atrial septal defect (ASD).Methods Retrospective analyzed clinical and imaging data of 31 cases of secondary ASD who were

successfully transcatheter closure. Postoperative3 days and 3 months’ occluder’s shape and position, before and after transcatheter closure’s right heart function and pulmonary artery diameter changes were compared.Results Thirty-one cases’ occluder were implanted successfully, occluder’s diameter showed a positive linear correlation with TTE determined size (r=0.91,P<0.05); after 3 days of operation, good position of occlude and atrial left to right shunt disappeared were found, four cavity ratio back to normal after the operation, 3 months of follow-up showed no residual shunt and complications; right heart function (3 days and 3 months after surgery, including left atrial diameter, right ventricular diameter, right ventricular diastolic volume (RVEDV), right ventricular end systolic volume (RVESV), right ventricular stroke volume (RVSV)) and pulmonary artery diameter were significantly improved compared with preoperative (3d after operation:t=2.01,t=4.47,t=3.24,t=8.99,t=5.41,t=3.97,P<0.05;3 months after operation:t=5.59,t=8.49,t=6.73,t=10.24,t= 8.63,t=5.21,P<0.05).And after three months,the right heart function improvement were superior to postoperative 3 day(t=3.65,t=3.31,t=2.09,t=5.68,t=5.17，t=1.58，P<0.05),but pulmonary artery diameter showed no statistical significance differences(t=1.58,P>0.05).Conclusion TTE is helpful for monitoring the entire process of ASD closure,and postoperative follow-up and curative effect evaluation.

Atrial septal defect; Transthoracic echocardiography; Transcatheter closure

621000 四川省綿陽404醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科(趙銀花、程瑞洪、王朝暉)，心內(nèi)科(陳濤、劉朝暉)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.004

2015-03-05)