肝臟瞬時(shí)彈性成像和血清肝纖維化指標(biāo)對(duì)肝移植術(shù)后肝纖維化的診斷價(jià)值研究

賀希，楊碩，牛子長(zhǎng)，湯汝佳，張達(dá)利，周霞，周雙男，蘇海濱，劉振文，張敏

肝臟瞬時(shí)彈性成像和血清肝纖維化指標(biāo)對(duì)肝移植術(shù)后肝纖維化的診斷價(jià)值研究

賀希，楊碩，牛子長(zhǎng)，湯汝佳，張達(dá)利，周霞，周雙男，蘇海濱，劉振文，張敏

目的評(píng)價(jià)肝臟瞬時(shí)彈性成像（FibroScan）及血清肝纖維化4項(xiàng)［透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）和血清Ⅲ型前膠原（PCⅢ）］對(duì)肝移植患者發(fā)生明顯肝纖維化（F＞2）的診斷價(jià)值。方法選擇2013年2月28日—2014年7月8日在本院治療的行經(jīng)皮肝臟穿刺活體組織檢查的肝移植和非肝移植慢性肝病患者各40例，進(jìn)行FibroScan檢查以及血清肝纖維化4項(xiàng)檢測(cè)。將肝臟硬度測(cè)定（liver stiffnessmeasurement,LSM）值和血清肝纖維化4項(xiàng)結(jié)果與病理檢查的肝纖維化程度進(jìn)行相關(guān)性分析，用受試者工作特征曲線（receiver-operating characteristic curve,ROC曲線）分析和評(píng)估LSM值和血清肝纖維化4項(xiàng)對(duì)肝移植患者明顯肝纖維化的診斷價(jià)值。結(jié)果肝移植患者HA和LSM值與肝纖維化評(píng)分呈正相關(guān)，rs分別為0.689和0.782。HA和LSM值診斷肝移植患者明顯纖維化的ROC曲線下面積分別為0.789和0.943。明顯肝纖維化患者中，肝移植者的LSM值高于非肝移植患者（P＜0.05）；無(wú)明顯肝纖維化（F≤2）的患者中，肝移植者Ⅳ-C和PCⅢ低于非肝移植患者（P均＜0.05）。結(jié)論LSM值和血清HA與肝移植患者的肝纖維化評(píng)分呈正相關(guān)，它們對(duì)肝移植患者的明顯肝纖維化具有一定的診斷價(jià)值。

彈性顯像技術(shù)；硬度；超聲學(xué)；血清學(xué)；肝纖維化；肝移植

肝臟活體組織檢查（肝活檢）是診斷肝纖維化的最可靠標(biāo)準(zhǔn)，但臨床廣泛開(kāi)展有一定困難。近年來(lái)，血清肝纖維化指標(biāo)和肝臟瞬時(shí)彈性成像（FibroScan）等無(wú)創(chuàng)性檢查在肝纖維化診斷中的應(yīng)用逐漸受到重視[1]，但這些檢查手段在肝移植人群中的應(yīng)用研究相對(duì)較少。本研究借鑒非肝移植患者無(wú)創(chuàng)性肝纖維化檢查的經(jīng)驗(yàn)，分析了肝移植患者肝臟病理纖維化程度與肝臟硬度測(cè)定（liver stiffness measurement,LSM）值和血清肝纖維化4項(xiàng)［透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、血清Ⅲ型前膠原（PCⅢ）］的關(guān)系，用受試者工作特征曲線（receiver-operating characteristic curve,ROC曲線）分析和評(píng)估LSM值和血清肝纖維化4項(xiàng)對(duì)肝移植患者明顯肝纖維化的診斷價(jià)值。同時(shí)比較同等肝纖維化水平下，上述指標(biāo)在肝移植患者與非肝移植患者之間的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇解放軍第三〇二醫(yī)院2013年2月28日—2014年7月8日行經(jīng)皮肝臟穿刺（肝穿）活檢的肝移植和非肝移植慢性肝病患者各40例。

肝移植組中，男25例，女15例，年齡（45.90± 7.90）歲；按照Metavir評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，明顯肝纖維化（F＞2）者19例，無(wú)明顯肝纖維化（F≤2）者21例；診斷為排斥反應(yīng)18例，病毒性肝炎15例，藥物性肝損傷4例，其他3例（包括自身免疫性肝病和非酒精性脂肪肝等）。非肝移植組中，男27例，女13例，年齡（41.17±12.66）歲；按照Metavir評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，明顯肝纖維化者22例，無(wú)明顯肝纖維化者18例；診斷為病毒性肝炎20例，藥物性肝損傷13例，其他（包括自身免疫性肝病和非酒精性脂肪肝等）7例。2組患者基本情況均衡，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 肝移植和非肝移植患者基本情況Table 1 Basic data of patients w ith and w ithout liver transp lantation

1.2 標(biāo)本采集及處理肝活檢前后7 d空腹取血，24 h內(nèi)分離血清，-20℃凍存?zhèn)溆谩８未┙M織用10%福爾馬林固定，石蠟切片經(jīng)HE染色，光鏡觀察。按照Metavir評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由2名病理醫(yī)師判定纖維化程度。

1.3 主要試劑與方法HA、PCⅢ和LN采用放射免疫法，Ⅳ-C采用ELISA法，配套試劑盒購(gòu)自美國(guó)Enzyme公司、日本富士化學(xué)公司和上海海軍醫(yī)學(xué)研究所。

1.4 肝臟硬度檢測(cè)FibroScan肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像儀購(gòu)自法國(guó)Echosens公司，操作方法參照該儀器用戶手冊(cè)。檢測(cè)區(qū)域選擇右腋前線至右腋中線第7、8、9肋間，有資質(zhì)的檢測(cè)人員連續(xù)檢測(cè)，要求成功檢測(cè)的次數(shù)≥10次，成功率（即成功檢測(cè)的次數(shù)在總檢測(cè)次數(shù)中的比重）≥60%，取檢測(cè)值中位數(shù)為最終測(cè)定結(jié)果，并以LSM值表示，單位為kPa。無(wú)法取得LSM值者肝活檢檢測(cè)結(jié)果四分位數(shù)間距大于中位數(shù)1/3為檢測(cè)失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用x±s表示。等級(jí)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。2組間計(jì)量資料差異比較采用成組t檢驗(yàn)（組間方差齊），計(jì)數(shù)資料比較用四格表χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析和評(píng)估LSM值和血清肝纖維化4項(xiàng)對(duì)肝移植患者明顯肝纖維化的診斷價(jià)值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝移植組血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值與肝纖維化評(píng)分的相關(guān)性HA和LSM值與肝纖維化評(píng)分呈正相關(guān)，rs分別為0.689和0.782（表2）。

表2 肝移植組血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值與肝纖維化評(píng)分相關(guān)性分析結(jié)果Table 2 Correlations between 4 serologicmarkers of liver fibrosis and LSM value and M etavir fibrosis scores in liver transplantation group

表3 肝移植組明顯肝纖維化與無(wú)明顯肝纖維化患者血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值比較(x±s)Table 3 Com parison of 4 serologicmarkers of liver fibrosis and LSM value between patients w ith significant fibrosis and those w ithout significant fibrosis in liver transp lantation group(x±s)

2.2 肝移植組明顯肝纖維化與無(wú)明顯肝纖維化患者血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值比較明顯肝纖維化患者HA、LN、Ⅳ-C、PCⅢ和LSM值均高于無(wú)明顯纖維化患者（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值對(duì)肝移植患者明顯纖維化診斷的ROC分析以肝活檢病理分期為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制ROC曲線，用Hanley-McNeil非參數(shù)法計(jì)算ROC曲線下面積（area under ROC, AUROC）。選取斜率為45°切點(diǎn)位置為診斷界值，計(jì)算其對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度。HA和LSM值診斷肝移植患者明顯纖維化的AUROC分別為0.789和0.943（表4）。

表4 血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值對(duì)肝移植患者明顯肝纖維化診斷的ROC曲線分析結(jié)果Table 4 ROC curve analysis of the diagnose of significant liver fibrosis w ith 4 serologic markers of liver fibrosis and LSM value in liver transplant patients

2.4 肝移植與非肝移植患者肝纖維化4項(xiàng)和LSM值比較

2.4.1 發(fā)生明顯肝纖維化的肝移植與非肝移植患者血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值比較肝移植患者的LSM值高于非肝移植慢性肝病患者（P＜0.05），而血清肝纖維化4項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

2.4.2 無(wú)明顯肝纖維化的肝移植患者與非肝移植患者血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值比較肝移植患者Ⅳ-C和PCⅢ水平低于非肝移植患者（P均＜0.05）。見(jiàn)表6。

表5 發(fā)生明顯肝纖維化的肝移植與非肝移植患者血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值比較(x±s)Table 5 Com parison of 4 serologic markers of liver fibrosis and LSM value between patients w ith significant fibrosis undergoing liver transplantation and those w ithout undergoing liver transplantation(x±s)

表6 無(wú)明顯肝纖維化的肝移植與非肝移植患者血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值比較(x±s)Table 6 Comparison of 4 serologic markers of liver fibrosis and LSM value between patients w ithout significant fibrosis undergoing liver transplantation and those w ithout undergoing liver transplantation(x±s)

3 討論

目前，肝移植是終末期肝病惟一治療途徑，術(shù)后5年生存率可達(dá)70%～80%，在移植術(shù)后的長(zhǎng)期規(guī)律隨訪中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)比例的患者會(huì)出現(xiàn)移植肝纖維化，原因可能有病毒性肝炎復(fù)發(fā)、免疫紊亂等[2-3]。肝活檢是診斷移植肝炎癥和肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但肝穿為創(chuàng)傷性檢查，且反復(fù)肝活檢可能對(duì)移植肝造成不良影響，因此肝穿應(yīng)用于臨床常規(guī)隨訪觀察有一定局限性。近年來(lái)研究表明，HA、LN、Ⅳ-C、PCⅢ等細(xì)胞間質(zhì)成分和FibroScan檢查對(duì)肝纖維化和肝硬化有一定診斷價(jià)值[4-7]。本研究借鑒非肝移植患者無(wú)創(chuàng)性肝纖維化檢查的經(jīng)驗(yàn)，分析了肝移植患者肝臟病理纖維化程度與血清肝纖維化4項(xiàng)和LSM值的關(guān)系。

本研究表明，肝移植患者HA和LSM值與肝纖維化評(píng)分呈正相關(guān)，rs分別為0.689和0.782，HA和LSM值診斷肝移植患者明顯纖維化的AUROC分別為0.789和0.943。發(fā)生明顯纖維化的患者中，肝移植患者的LSM值高于非肝移植慢性肝病患者。

FibroScan檢查在肝移植術(shù)后患者的肝纖維化程度評(píng)估方面已有報(bào)道，Barrault等[8]對(duì)肝移植術(shù)后43例丙型肝炎患者進(jìn)行的研究表明FibroScan檢查能夠診斷肝纖維化，對(duì)明顯纖維化的診斷界值為7 kPa，AUROC為0.83。其他一些研究的診斷界值為5.9～9.3 kPa[9-12]。本研究也表明FibroScan檢查對(duì)肝移植術(shù)后患者的肝纖維化程度有診斷價(jià)值。但是本研究中的FibroScan檢查診斷明顯纖維化的診斷界值（13.5 kPa）高于其他相關(guān)報(bào)道結(jié)果。考慮原因?yàn)椋孩俦狙芯窟x取患者的病因構(gòu)成有急性排斥、病毒性肝炎、藥物性肝損傷等，不同病種發(fā)生肝纖維化的病理特征不同，因此病種異質(zhì)性可能導(dǎo)致LSM值變異大，診斷界值升高；②體質(zhì)量指數(shù)、肝臟炎癥程度、脂肪變程度、ALT水平等因素均可導(dǎo)致高估或低估LSM值，從而造成對(duì)肝纖維化分期的誤判。本研究中，如果肝移植后患者診斷界值被高估了，是否存在肝移植術(shù)后患者局部腹膜粘連對(duì)LSM值檢測(cè)的影響，值得以后繼續(xù)研究。③本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生明顯纖維化的患者中，肝移植患者LSM值高于非肝移植慢性肝病患者，可能因?yàn)橛行└我浦不颊哂心懙啦l(fā)癥——膽汁淤積，嚴(yán)重膽汁淤積者LSM值均偏高，因此膽汁淤積可能造成LSM值升高。

血清肝纖維化4項(xiàng)HA、LN、Ⅳ-C和PCⅢ均是與肝纖維化進(jìn)展有關(guān)的基質(zhì)外成分，血清肝纖維化4項(xiàng)檢查廣泛應(yīng)用于肝病患者，具有一定診斷價(jià)值。它們?cè)谘装Y和纖維化進(jìn)展中波動(dòng)的特點(diǎn)不一致：當(dāng)肝炎活動(dòng)早期時(shí)HA升高最多，此時(shí)其他3項(xiàng)尚未升高；當(dāng)炎癥反復(fù)活動(dòng)時(shí)，肝損傷和修復(fù)并存，4項(xiàng)均升高；慢性活動(dòng)恢復(fù)時(shí)，HA逐漸降至正常，而由于肝血管周圍纖維組織增生、纖維細(xì)胞填充和膠原蛋白出現(xiàn)，其他3項(xiàng)顯著升高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)HA在評(píng)判移植術(shù)后肝纖維化進(jìn)展方面比其他3項(xiàng)指標(biāo)更具有優(yōu)勢(shì)，考慮肝移植術(shù)后肝纖維化進(jìn)展主要與炎癥有關(guān)，導(dǎo)致HA具有最佳診斷意義。本研究對(duì)肝移植與非肝移植患者血清肝纖維化4項(xiàng)的比較研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯纖維化的患者中，肝移植患者Ⅳ-C和PCⅢ低于非肝移植患者，考慮可能原因?yàn)楦我浦不颊甙l(fā)生肝纖維化早期炎癥活動(dòng)顯著，形成胞外基質(zhì)沉積較晚，因此Ⅳ-C和PCⅢ顯著低于非肝移植慢性肝病患者。

綜上所述，HA和LSM值對(duì)肝移植患者明顯肝纖維化的診斷有較好的應(yīng)用價(jià)值，可以成為臨床上評(píng)估肝纖維化程度的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段。為了提高肝纖維化診斷的準(zhǔn)確性，將傳統(tǒng)方法進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)和綜合評(píng)估是肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷的發(fā)展方向。然而，有關(guān)肝纖維化的血清檢測(cè)指標(biāo)模型眾多[14]，如何選擇一個(gè)合適的指標(biāo)模型并與FibroScan檢測(cè)技術(shù)互相補(bǔ)充，還有待進(jìn)一步的研究。

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（2015-03-07收稿2015-05-15修回）

（責(zé)任編委辛紹杰本文編輯張?jiān)戚x）

Value of transient elastography and serologicmarkers of liver fibrosis in diagnosing liver fibrosis in liver transp lant patients

HE Xi,YANG Shuo,NIU Zi-chang*,TANG Ru-jia,ZHANG Da-li,ZHOU Xia,ZHOU Shuang-nan, SU Hai-bin,LIU Zhen-wen,ZHANG Min*
Liver Transplantation Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author.NIU Zi-chang,E-mail:nzc323@126.com;ZHANGMin,E-mail:gcmw2001@163.com

Objective To evaluate the value of transient elastography(FibroScan)and four serologicmarkers of liver fibrosis [hyaluronic acid(HA),laminin(LN),collagen type IV(Ⅳ-C)and procollagen typeⅢ(PCⅢ)]in diagnosis of significant liver fibrosis (F＞2)in liver transplant patients.M ethods A total of 80 patientswith chronic liver disease,who had liver biopsy in our hospital from February 28,2013 to July 8,2014,were enrolled in the study,ofwhom 40 underwent liver transplantation and the others didn't.Liver stiffnesswasmeasured by FibroScan and the four serologicmarkers of liver fibrosiswere detected.Correlationsbetween the value of liver stiffnessmeasurement(LSM)and the four serologicmarkersof liver fibrosisand liver fibrosisstagesobtained by liverbiopsywereanalyzed.Receiver-operating characteristic(ROC)curveswere used to analyze and evaluate the diagnostic value of LSM by FibroScan and the four serologic markers for significant liver fibrosis in liver transplantpatients.Results HA and LSM value in liver transplant patientswere positively correlated with Metavir fibrosis scores,with rsof0.689 and 0.782,respectively.The areas under ROC curve of diagnosing significant liver fibrosiswith HA and LSM value in liver transplant patientswere 0.789 and 0.943,respectively.In patients with significant liver fibrosis,LSM valueofpatientsundergoing liver transplantationwassignificantly higher than thatofpatientswithout undergoing liver transplantation(P＜0.05),while in patientswith F≤2,Ⅳ-C and PCⅢofpatientsundergoing liver transplantation were significantly lower than those of patients without undergoing liver transplantation(P＜0.05).Conclusions LSM value and HA have positive correlationswith Metavir fibrosis scores in liver transplantpatients,and can be used to diagnose significant liver fibrosis in liver transplantpatients.

elasticity imaging techniques;hardness;ultrsonics;serology;liver fibrosis;liver transplantation

R575.2

A

1007-8134(2015)04-0223-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.04.009

中國(guó)肝炎防治基金會(huì)王寶恩肝纖維化研究基金資助課題（2011xjs）

100039北京，解放軍第三〇二醫(yī)院肝移植研究中心（賀希、湯汝佳、張達(dá)利、周霞、周雙男、蘇海濱、劉振文、張敏）；100850北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院2012級(jí)研究生隊(duì)（楊碩）；710054西安，解放軍第三二三醫(yī)院特診科（牛子長(zhǎng)）（賀希、楊碩為并列第一作者）

牛子長(zhǎng)，E-mail:nzc323@126.com；張敏，E-mail:gcmw-2001@163.com