替米沙坦對高血壓患者血管功能和動脈粥樣斑塊的影響

張 堯

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院·合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

高血壓和動脈粥樣硬化的病理機制復雜，其中血管內皮損傷學說是主要原因之一[1]。高血壓疾病的中間終點包括頸動脈內膜－中層厚度(IMT)增厚、冠狀動脈病變、左室肥厚、蛋白尿及血管內皮功能紊亂等[2]。治療高血壓除考慮降壓目標之外，還要考慮中間終點能否改善。如何有效減輕高血壓患者血管內皮功能損傷，穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，減少因斑塊脫落造成心、腦等部位并發(fā)癥，對于高血壓的治療至關重要。筆者觀察了在常規(guī)飲食、運動等指導基礎上應用替米沙坦進行治療原發(fā)性高血壓的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2014年12月醫(yī)院內科就診的原發(fā)性高血壓患者80例，診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》[3]。納入標準:符合1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學會的診斷標準;無高亞硝酸鹽飲食，且入選前2周內未使用降壓藥物;年齡40～80歲;既往無明顯肝腎功能異常及相關藥物禁忌證;簽署知情同意書。排除標準:年齡低于40歲或高于80歲;確診為繼發(fā)性高血壓;嚴重心臟病、糖尿病、腦血管疾病;嚴重肝、腎功能不全，或出血、栓塞、感染等全身性疾病;入選前2周內使用降壓藥物、肝素、硝酸鹽類藥物、調脂藥物及影響血管內皮功能的藥物。按就診順序將80例患者隨機分為對照組和治療組，各40例。對照組中，男25例，女15例;年齡57～75歲，平均 (65.60±6.50)歲;平均病程(10.82 ±2.37)年，合并冠心病 16 例，高脂血癥 9 例 ;平 均 收 縮 壓 (152.50±10.04)mmHg，平 均 舒 張 壓(105.60±11.62)mmHg。治療組中，男 23 例，女 17 例;年齡 55 ～76 歲，平均 (67.20 ±6.89)歲;平均病程(11.64 ±2.62)年，合并冠心病14例，高脂血癥8例;平均收縮壓(157.10±7.81)mmHg，平均舒張壓(103.20±11.70)mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受健康教育、飲食護理及運動干預等常規(guī)治療。對照組患者加用酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字 H32025391，規(guī)格為每片 25 mg)，1片 /次，2次 /日;治療組患者加用替米沙坦片(宜昌長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040805，規(guī)格為每片 40 mg)，2 片 /次，1 次 /日。兩組患者均于每日晨起7:00服用，2周為1個療程，共4個療程。

1.3 觀察指標及療效判定標準

依據(jù)《臨床藥物研究指導原則》進行臨床療效評定。顯效:舒張壓下降不低于10 mmHg至正常范圍或下降不低于20 mmHg;有效:舒張壓下降低于10 mmHg至正常值或下降10～20 mmHg;無效:血壓下降未達到有效標準?？傆行?顯效+有效。頸動脈IMT:使用彩色超聲診斷儀(美國通用電氣公司)，超高頻探頭，頻率為7.5～10.0 MHz，患者取仰臥位，取雙側頸動脈、雙側頸動脈分叉處、雙側頸內動脈顱外段;記錄雙側頸動脈IMT最大值(IMTmax)，即血管腔－內膜界面與中膜－外膜界面之間的距離，正常值為 0.8 ～1.0 mm，以頸總動脈 IMT≥1.0 mm、頸總動脈分叉IMT≥1.2 mm為增厚，局部隆起、增厚不低于1.5 mm為粥樣硬化斑塊形成取最大值，單位為mm。斑塊最大厚度(Tmax)與最大長度(Lmax):用彩色多普勒超聲儀檢測頸動脈，確定斑塊存在，在縱切面上測量 Tmax，在其橫切面上測量 Lmax，若同時有數(shù)塊斑塊，取其最大者作為觀察指標，單位為mm。觀察患者治療前后視黃醇結合蛋白(RBP)、C反應蛋白(CRP)、胱抑素C(CysC)指標的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以X±s表示，行 t檢驗;計數(shù)資料行 χ2檢驗;等級資料行Mann－Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應，無明顯臨床癥狀或不適，無中途退出;治療前后血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能檢測未見明顯異常。

3 討論

高血壓是引起動脈粥樣硬化的危險因素之一，能使頸動脈平滑肌細胞增生、肥大，并出現(xiàn)膠原纖維增生，表現(xiàn)為頸動脈IMT增加，加速動脈粥樣硬化的進程[4]。動脈粥樣硬化是全身性疾病，與腦卒中、冠心病和頸動脈狹窄等疾病密切相關。因此，頸動脈IMT增加和動脈粥樣斑塊可作為預測心血管患病及死亡率的獨立危險因素?！吨袊哐獕悍乐沃改稀芬褜㈩i動脈IMT≥0.9 mm作為靶器官受損的重要證據(jù)之一[3]。研究表明，頸動脈病變是導致腦卒中的主要因素之一[5]。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者IMT及動脈粥樣斑塊比較(X ± s，mm，n=40)

表3 兩組患者頸動脈血流動力學及各檢測指標比較(X ± s，n=40)

替米沙坦是特異性血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1)阻斷劑，能直接阻斷AngⅡ分子與相關受體的結合，從而達到降壓作用[6]。同時，替米沙坦還能增加斑塊的穩(wěn)定性，改善動脈粥樣硬化，可能機制為AT1拮抗藥具有抑制炎性反應、保護血管內皮、抑制低密度脂蛋白(LDL)氧化等作用，均有益于增加動脈斑塊的穩(wěn)定性[7]，并通過以下機制增強動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性:減少斑塊內膽固醇含量，Khan等[8]觀察到粥樣物質在斑塊中的比例超過40%時極易破裂;減少巨噬細胞浸潤，細胞浸潤時巨噬細胞可通過分泌蛋白溶解酶使細胞外基質降解，纖維帽變薄[9];抑制基質金屬蛋白酶(MMP)－1的表達，在正常動脈組織中檢測不到有活性的MMP，而斑塊表面的內皮細胞和斑塊中的巨噬細胞、平滑肌細胞及T淋巴細胞均能表達多種MMP，這是斑塊不穩(wěn)定的生化基礎之一[10]。

本研究結果顯示，高血壓患者治療前頸動脈IMT已呈增厚表現(xiàn)，且超過0.9 mm，同時出現(xiàn)了不同程度的頸動脈斑塊，頸動脈血流動力學參數(shù)發(fā)生變化，提示高血壓已存在不同程度靶器官受損。應用替米沙坦后，能較好地控制患者血壓，與對照組相比，頸動脈IMT有明顯下降趨勢;同時，替米沙坦比美托洛爾能更好地降低動脈粥樣斑塊的大小及改善血流動力學參數(shù)，提示使用AT1拮抗劑能有效降低動脈粥樣硬化的水平。

綜上所述，對于高血壓尤其是合并頸動脈IMT增厚、動脈粥樣斑塊形成的患者，應用替米沙坦可有效降壓、延緩頸動脈IMT進展及抑制動脈粥樣斑塊形成，值得推廣。

[1]Montezano AC，Dulak － Lis M，Tsiropoulou S，et al.Oxidative Stress and Human Hypertension:Vascular Mechanisms，Biomarkers，and Novel Therapies[J].Can J Cardiol，2015，31(5):631 － 641.

[2]Laffin LJ，Bakris GL.Endothelin Antagonism and Hypertension:An Evolving Target[J].Semin Nephrol，2015，35(2):168 － 175.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19(8):701－743.

[4]Libby P，Ridker PM，Hansson GK，et al.Inflammation in atherosclerosis:from pathophysiology to pratice[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(23):2 129－2 138.

[5]Stone PH.Evaluating cardiovascular pathophysiology and anatomy in atherosclerosis[J].Am Heart Hosp J，2005，3(3):187 －192.

[6]鐘海蘭，盧新政.血管內皮功能障礙與高血壓[J].心血管病學進展，2009，30(1):62 － 65.

[7]Li Q，Youn JY，Cai H.Mechanisms and consequences of endothelial nitric oxide synthase dysfunction in hypertension[J].J Hypertens，2015，33(6):1 128－1 136.

[8]Khan SG，Geer A，F(xiàn)ok HW，et al.Impaired neuronal nitric oxide synthase－mediated vasodilator responses to mental stress in essential hypertension[J].Hypertension，2015，65(4):903 － 909.

[9]黃秋玲，戴成家，葉曉虹.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥的降壓作用研究進展[J].中國藥業(yè)，2012，21(23):111－112.

[10]張紅明，張 驍，李曉燕.基質金屬蛋白酶的表達對動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(10):1 109－1 111.