醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的技術(shù)創(chuàng)新研究

彭坤　冷金昌　孫曉瑋

[摘要]針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保審核的業(yè)務(wù)需求，采用規(guī)則引擎技術(shù)，開發(fā)了一套面向醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)保審核業(yè)務(wù)邏輯規(guī)則的靈活可配置。同時(shí)根據(jù)醫(yī)保審核工作的特點(diǎn)，對(duì)規(guī)則引擎進(jìn)行了改進(jìn)，將改進(jìn)后的規(guī)則引擎應(yīng)用于系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)各類醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面審核及監(jiān)控管理，提升了醫(yī)院醫(yī)保的綜合管理水平。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；審核；規(guī)則引擎；Rete算法

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）01-027-03

引言

伴隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在我國(guó)的不斷深入，參保人員越來越多，參保形式多種多樣，對(duì)醫(yī)保審核的要求也越來越嚴(yán)格。同時(shí)，我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)體系正處于一個(gè)建立和完善的過程，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的需求也隨之不斷發(fā)展和完善。這就要求醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)中的業(yè)務(wù)規(guī)則能夠隨著醫(yī)保制度的變更而及時(shí)變更。采用傳統(tǒng)的系統(tǒng)開發(fā)方法，醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)則相對(duì)固定，改動(dòng)繁瑣。

為增強(qiáng)醫(yī)保審核工作的靈活性和有效性，我們引入規(guī)則引擎技術(shù)，將醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)則與具體的程序代碼相隔離，醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)則存儲(chǔ)于醫(yī)保規(guī)則庫(kù)中，獨(dú)立于醫(yī)保業(yè)務(wù)程序。醫(yī)保審核管理人員可以應(yīng)用規(guī)則語言和規(guī)則編輯器，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)則進(jìn)行方便快捷的管理。并針對(duì)醫(yī)保審核工作的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，對(duì)其核心算法進(jìn)行了改進(jìn)，使得審核人員可以通過前臺(tái)工作站進(jìn)行無縫銜接技術(shù)嵌套后，對(duì)醫(yī)生下醫(yī)囑或處方進(jìn)行全方位的智能提醒和監(jiān)控，對(duì)各類醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面審核及監(jiān)控管理。系統(tǒng)經(jīng)過3年運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用審核工作由功能型逐步向服務(wù)型、智能型轉(zhuǎn)變，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1.系統(tǒng)設(shè)計(jì)方法及優(yōu)化改進(jìn)

1.1應(yīng)用規(guī)則引擎分離醫(yī)保審核業(yè)務(wù)邏輯規(guī)則

規(guī)則引擎技術(shù)來源于人工智能，是用于管理和自動(dòng)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)規(guī)則的軟件系統(tǒng)。其主要功能是存儲(chǔ)、分類和管理規(guī)則，并驗(yàn)證規(guī)則的一致性。通過規(guī)則推斷其它規(guī)則、聯(lián)系規(guī)則并執(zhí)行這些規(guī)則的應(yīng)用程序。在我們研制的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，規(guī)則主要是指根據(jù)國(guó)家政策性醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)保政策，把與醫(yī)保有關(guān)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施、診斷等目錄與醫(yī)保協(xié)議、結(jié)算方式以及醫(yī)院過去醫(yī)保費(fèi)用被拒付的原因等進(jìn)行分析、整理和歸類，整合為系統(tǒng)的業(yè)務(wù)規(guī)則。

用戶可以通過規(guī)則編輯器自定義業(yè)務(wù)邏輯規(guī)則。規(guī)則編輯器應(yīng)用規(guī)則模板技術(shù)，通過詞法和語法分析，對(duì)規(guī)則表達(dá)式進(jìn)行正確性驗(yàn)證，然后提取規(guī)則表達(dá)式中的參數(shù)列表，將表達(dá)式和參數(shù)列表按照規(guī)則語言規(guī)范導(dǎo)入規(guī)則模板，最后自動(dòng)生成規(guī)則引擎能正確執(zhí)行的規(guī)則文件。改變了傳統(tǒng)軟件中，由開發(fā)人員采用復(fù)雜、專業(yè)的規(guī)則描述語言來編寫規(guī)則文件的方式，規(guī)則編輯器的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)如圖1所示。

規(guī)則編輯器以組件形式集成在系統(tǒng)配置管理界面里，用來配置生成審核業(yè)務(wù)規(guī)則和預(yù)警規(guī)則。用戶可以通過配置管理界面來查看已配置的業(yè)務(wù)邏輯規(guī)則，并且可以根據(jù)醫(yī)保審核業(yè)務(wù)的變化，隨時(shí)對(duì)已配置的規(guī)則進(jìn)行修改、刪除等操作，大大提高了系統(tǒng)的靈活性和可擴(kuò)展性。

1.2規(guī)則引擎的技術(shù)改進(jìn)

規(guī)則引擎的推理機(jī)制一般采用Rete算法。Rete算法主要是通過形成一個(gè)Rete網(wǎng)絡(luò)，基于規(guī)則系統(tǒng)的兩個(gè)特征，即時(shí)間冗余性和結(jié)構(gòu)相似性，來提高模式匹配的效率。時(shí)間冗余性是指，在每個(gè)規(guī)則的匹配和執(zhí)行周期中，真正增刪的事實(shí)僅占很小的比例，因工作內(nèi)存中事實(shí)數(shù)據(jù)的變化而受影響的規(guī)則也只占很少的一部分。可以考慮在每個(gè)執(zhí)行周期中，記錄并暫時(shí)忽略已經(jīng)匹配過的事實(shí)數(shù)據(jù)，并且只需要處理已修改過的事實(shí)和受到影響的規(guī)則；結(jié)構(gòu)相似性是指Rete算法已經(jīng)考慮到了在實(shí)際應(yīng)用中，很多規(guī)則的模式和模式組是類似的，利用這種特性可以提高算法的效率。因此Rete算法的基本思想是：以犧牲一部分內(nèi)存空間為代價(jià)，來保存在之前模式匹配過程中的信息（事實(shí)、規(guī)則、匹配情況、規(guī)則模式等），從而達(dá)到提高算法的匹配效率，顯著降低計(jì)算量的效果。

雖然應(yīng)用規(guī)則引擎可以方便有效地修改規(guī)則文件和管理需求，但也給系統(tǒng)帶來了額外的性能消耗。這些消耗主要包括：規(guī)則文件的編譯時(shí)間，規(guī)則匹配的時(shí)間以及解決規(guī)則沖突的時(shí)間。

1.2.1優(yōu)化的規(guī)則文件編譯模式 規(guī)則文件的編譯一般采取兩種模式：運(yùn)行前編譯與運(yùn)行時(shí)編譯。規(guī)則文件的編譯模式對(duì)系統(tǒng)的性能影響很大。運(yùn)行時(shí)編譯，是運(yùn)行系統(tǒng)時(shí)才對(duì)規(guī)則文件進(jìn)行編譯，這種編譯模式簡(jiǎn)單直接，但是不利于系統(tǒng)的效率。運(yùn)行前編譯模式是規(guī)則文件在系統(tǒng)運(yùn)行前就已經(jīng)編譯完成，系統(tǒng)能夠直接調(diào)用已經(jīng)編譯過的規(guī)則。這種模式在實(shí)現(xiàn)上比較困難，但是由于采用了獨(dú)立的運(yùn)行機(jī)制，不會(huì)影響到系統(tǒng)的整體性能。因此，對(duì)于醫(yī)保智能審核這樣具有相當(dāng)多的規(guī)則文件的應(yīng)用系統(tǒng)，采用運(yùn)行前編譯模式，可以有效地減小因?yàn)橐?guī)則文件編譯對(duì)系統(tǒng)性能的影響。與此同時(shí)，在系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)，對(duì)規(guī)則文件進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控，在規(guī)則文件有改變的情況下，實(shí)時(shí)觸發(fā)對(duì)規(guī)則文件的再編譯。這樣既保證了系統(tǒng)的完整性，又減少了因?yàn)榇罅恳?guī)則文件編譯而帶來的時(shí)間消耗。

1.2.2節(jié)點(diǎn)存儲(chǔ)空間可調(diào)整機(jī)制的建立 臨床醫(yī)療情況多種多樣，醫(yī)保審核的用戶請(qǐng)求數(shù)值也不斷增加，在此強(qiáng)動(dòng)態(tài)環(huán)境下，審核事實(shí)不斷增刪改，但是Rete網(wǎng)絡(luò)總的內(nèi)存空間是固定不變的。為了滿足構(gòu)件演化的強(qiáng)動(dòng)態(tài)性需求，經(jīng)過研究，決定采用動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)節(jié)點(diǎn)存儲(chǔ)空間的機(jī)制來管理內(nèi)存的占有率。

我們對(duì)two-input節(jié)點(diǎn)存儲(chǔ)空間Mi的使用率設(shè)置上限，系統(tǒng)管理員可以根據(jù)具體情況，對(duì)其作出相應(yīng)調(diào)整。系統(tǒng)初始設(shè)定，使用率大于80%時(shí)，按照Mi中對(duì)象所對(duì)應(yīng)規(guī)則的權(quán)重大小，從小到大清除20%的內(nèi)存存儲(chǔ)空間，如果規(guī)則的權(quán)重相同，則按照規(guī)則進(jìn)入Rete網(wǎng)絡(luò)的時(shí)間先后順序，依據(jù)先進(jìn)先出的策略執(zhí)行。同時(shí)，系統(tǒng)將這些對(duì)象所對(duì)應(yīng)規(guī)則在one-input節(jié)點(diǎn)與其他two-input節(jié)點(diǎn)中的相應(yīng)存儲(chǔ)內(nèi)容一起刪除。對(duì)于one-input節(jié)點(diǎn)相應(yīng)的存儲(chǔ)內(nèi)容的刪除分兩種情況考慮：若此one-input節(jié)點(diǎn)和其他不被刪除的規(guī)則共用，那么只刪除與要?jiǎng)h除規(guī)則相應(yīng)的存儲(chǔ)信息；若不共用，則將此節(jié)點(diǎn)從Rete網(wǎng)絡(luò)徹底刪除。

2.系統(tǒng)應(yīng)用實(shí)現(xiàn)功能及效果

建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)達(dá)到了以下目的：（1）提供方便和有效維護(hù)醫(yī)保審核業(yè)務(wù)規(guī)則邏輯的功能；（2）醫(yī)保病人的處方或醫(yī)囑合理性智能審核和實(shí)時(shí)提醒；（3）對(duì)處方/醫(yī)囑審核結(jié)果進(jìn)行全方位統(tǒng)計(jì)和分析，顯示問題處方/醫(yī)囑的發(fā)生情況、問題類型、分布科室、嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率。

2.1審核規(guī)則編輯

系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保審核業(yè)務(wù)規(guī)則的維護(hù)是通過調(diào)用規(guī)則編輯器來實(shí)現(xiàn)的，對(duì)于將被修改的規(guī)則，實(shí)時(shí)地將其加載到規(guī)則引擎中，在醫(yī)保審核系統(tǒng)中將立即生效。規(guī)則模型和詞匯表是編寫規(guī)則的基礎(chǔ)。以青霉素類中的青霉素鈉為例，通過分析臨床業(yè)務(wù)需求，發(fā)現(xiàn)包含五條業(yè)務(wù)規(guī)則：用法規(guī)則、劑量規(guī)則、用量規(guī)則、療程限制規(guī)則和藥品搭配規(guī)則。例如用法規(guī)則：預(yù)定義指定“當(dāng)前藥品”為一個(gè)來自“處方申請(qǐng)”的藥品清單，如果“當(dāng)前藥品”的名稱是“青霉素鈉”并且“當(dāng)前藥品”的用法不是“注射”，那么向當(dāng)前處方申請(qǐng)的審核結(jié)果中增加審核信息（類型：“拒絕”；提示信息：“青霉素鈉的用法不當(dāng)”）。

2.2醫(yī)囑合理性審核

臨床醫(yī)生在開醫(yī)囑或處方時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示該藥品或診療項(xiàng)目的相關(guān)信息（諸如給藥說明、費(fèi)用等級(jí)、自付比例、自付金額以及報(bào)銷金額等）。在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，可以及時(shí)告知其下達(dá)的當(dāng)前醫(yī)囑，存在不符合醫(yī)保管理規(guī)定的使用范圍，醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情進(jìn)一步做出決策。對(duì)于患者費(fèi)別變更，專門提示，如限門診、限?？?、限二?；蛳薰软?xiàng)目提示，高值耗材超限額提示，貴重藥品提示，以及臨床抗生素分級(jí)管理提示等。通過對(duì)醫(yī)囑或處方進(jìn)行審核，為醫(yī)保項(xiàng)目在臨床的合理性應(yīng)用保駕護(hù)航，如圖2所示。

2.3醫(yī)?；颊哔M(fèi)用預(yù)結(jié)算

臨床醫(yī)生通過“醫(yī)?；颊哔M(fèi)用預(yù)結(jié)算”功能，可以隨時(shí)了解患者醫(yī)保費(fèi)用的分?jǐn)偳闆r，較好地把握患者是否可以透支，預(yù)交金是否足夠支付住院期間的自費(fèi)費(fèi)用等。

2.4醫(yī)務(wù)管理部門實(shí)時(shí)監(jiān)管

通過醫(yī)保監(jiān)管工作站，醫(yī)務(wù)管理部門可以實(shí)時(shí)查看在院醫(yī)?；颊叩姆植记闆r，實(shí)時(shí)了解每一名患者的預(yù)交款、當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用、自付比例、自付金額、報(bào)銷比例和可報(bào)銷金額、等情況。并且，還可以實(shí)時(shí)查看每一名患者有多少自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)項(xiàng)目是否合理，是否存在限工傷、限門診或限專科等治療項(xiàng)目，使醫(yī)務(wù)管理部門的監(jiān)管力度得到進(jìn)一步的加強(qiáng)。

2.5醫(yī)保審核數(shù)據(jù)分析

系統(tǒng)可以自動(dòng)采集醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑或處方過程中填寫的使用理由，供醫(yī)務(wù)管理部門統(tǒng)計(jì)分析。如按品種和用藥數(shù)量統(tǒng)計(jì)全院科室及醫(yī)生抗菌藥物使用前幾位情況，對(duì)于抗菌藥物使用情況及抗菌藥物使用率，按科室、醫(yī)生統(tǒng)計(jì)審核項(xiàng)目、審核結(jié)果、使用理由、進(jìn)行排序等等。

3.結(jié)語

在當(dāng)前醫(yī)?；颊叽罅吭黾拥男滦蝿?shì)下，醫(yī)院醫(yī)保審核業(yè)務(wù)迫切需要一套高效、智能的工具軟件。本文根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保審核業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，創(chuàng)新設(shè)計(jì)，引人規(guī)則引擎技術(shù)，并對(duì)其進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，采用規(guī)則的運(yùn)行前編譯技術(shù)和節(jié)點(diǎn)存儲(chǔ)空間可調(diào)整機(jī)制，研制了一套基于改進(jìn)規(guī)則引擎的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)參保患者信息的網(wǎng)絡(luò)化智能管理，提高了醫(yī)保管理的科學(xué)性與高效性。