自制可卷曲透明工作通道在內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的應用

羅 明， 閔 強， 陳曉斌， 段發(fā)亮， 吳京雷， 楊國平

武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430022

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自制可卷曲透明工作通道在內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的應用

羅 明， 閔 強， 陳曉斌， 段發(fā)亮， 吳京雷， 楊國平△

武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430022

目的 探討自制可卷曲透明工作通道在導航指引下內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中的應用價值。方法 回顧性分析2014年期間22例內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床資料，其中基底節(jié)出血15例，腦皮層出血5例，額葉挫傷伴血腫形成2例，利用自制可卷曲內(nèi)鏡工作通道在導航指引下完成手術(shù)。結(jié)果 手術(shù)耗時65～100 min，平均95 min。殘余血腫體積<10% 12例，10%～30% 8例，>30% 1例。術(shù)后并發(fā)肺部感染5例，顱內(nèi)感染死亡1例。存活患者6個月隨訪GOS評分：恢復良好7例，輕度殘疾9例，重度殘疾3例，植物生存2例。結(jié)論 自制可卷曲內(nèi)鏡工作通道可以配合神經(jīng)導航進行準確穿刺，并為內(nèi)鏡提供一個清晰、穩(wěn)定的操作空間。

神經(jīng)內(nèi)鏡； 神經(jīng)導航； 顱內(nèi)血腫清除術(shù)； 內(nèi)鏡工作通道

近幾年，已有越來越多的神經(jīng)外科中心開展神經(jīng)導航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)，該術(shù)式定位準確、血腫清除率高，得到廣泛認可。但完成該手術(shù)需要用一定的方式將腦組織適當撐開，為內(nèi)鏡操作提供一個人為的工作通道。目前已報道了多種撐開方式，但均存在一些不足。我院自制的可卷曲內(nèi)鏡工作通道，2014年期間應用于22例內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)中，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男14例，女8例，平均年齡52.2歲。其中基底節(jié)出血15例，腦皮層出血5例，額葉挫傷伴血腫形成2例。出血量25～58 mL，平均出血量42.3 mL。發(fā)病至手術(shù)時間14～42 h，中位時間18.5 h。術(shù)前CTA檢查排除腦動脈瘤及血管畸形。

1.2 內(nèi)鏡工作通道的制作

取醫(yī)院常用的靜脈輸液器，剪取墨菲氏管。將透明的墨菲氏管兩端剪去，再沿長軸剪開。剪好的墨菲氏管可以人為地進行卷曲，使其直徑更小，更利于穿刺。手術(shù)中，將這種卷曲的墨菲氏管緊緊固定在導航穿刺針上，我們通常在導航穿刺針上套一根14#或16#硅膠腦室引流管，再緊套卷曲的墨菲氏管，這樣固定更緊密，穿刺更方便，損傷更小。制作方法見圖1。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前CT導航定位，美國COMPASS公司電磁導航術(shù)中指引，顳部鉆孔1.5～2.5 cm，導航引導下將上述緊套可卷曲內(nèi)鏡工作通道的導航穿刺針向血腫腔穿刺，當導航顯示穿刺針頭端到達指定位置后，取出導航針，在自身張力作用下，卷曲的墨菲氏管會在腦組織內(nèi)自然張開，形成一個1.5～2 cm大小的透明通道。此時，取Rudolf 0°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡進入工作通道，內(nèi)鏡觀察下，用吸引器、雙極電凝、取瘤鉗等工具清除血腫，遇活動性出血用電凝止血，遇創(chuàng)面滲血用速即紗覆蓋。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后按照顱內(nèi)血腫常規(guī)進行處理，術(shù)后6 h復查頭部CT，計算殘余血腫體積。對于放置引流的患者24 h內(nèi)拔除引流管。

A：剪取墨菲氏管；B：沿長軸剪開；C：將其卷曲； D：緊套在導航穿刺針上；E：導航下插入腦組織后通道自然展開；F：可供內(nèi)鏡觀察和器械操作

1.5 療效評價

術(shù)后隨訪6個月，記錄GOS評分，評分標準：5分為恢復良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡。

2 結(jié)果

手術(shù)耗時65～100 min，平均95 min。術(shù)后6 h復查頭部CT，殘余血腫體積<10%12例，10%～30% 8例，>30% 1例(圖2)。術(shù)后無再出血病例；并發(fā)肺部感染5例，經(jīng)抗感染、氣管切開、呼吸機支持等處理后好轉(zhuǎn)；顱內(nèi)感染1例，后家屬放棄治療患者死亡。

存活21例患者術(shù)后6個月隨訪GOS評分：5分7例，4分9例，3分3例，2分2例。

A～D:術(shù)前CT影像；E～H:術(shù)后6 h復查CT影像

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的神經(jīng)外科中心開始使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)出血。多位學者證實在神經(jīng)內(nèi)鏡下既能清除血腫，又能減小創(chuàng)傷，手術(shù)療效更加明顯，而副損傷及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[1-4]。我科利用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合立體定向手術(shù)治療顱內(nèi)血腫，由于對手術(shù)路徑及靶點進行了精確定位設(shè)計，使常規(guī)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)得到了進一步完善，效果滿意[5]。神經(jīng)導航輔助內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具備相當優(yōu)勢，在此不一一贅述。而完成內(nèi)鏡手術(shù)操作的一個關(guān)鍵問題就是如何為內(nèi)鏡制造一個既安全又清晰的操作空間。有些醫(yī)院使用神經(jīng)外科自動牽開器[1]，需要切開腦皮層，創(chuàng)傷大，失去了神經(jīng)導航結(jié)合內(nèi)鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，不可取。更多的報道是采用插入式通道，包括腦室鏡鞘[2]、管狀腦牽開器[3]以及各種自制的工作通道[4]。遺憾的是，上述設(shè)備都不能配合神經(jīng)導航進行準確定位下穿刺，而且工作通道的置入過程，始終伴隨著不必要的腦組織損傷。為了解決這一問題，我科在反復嘗試后，自制了這種可卷曲的透明內(nèi)鏡工作通道。

我們體會這種工作通道具有以下優(yōu)點：①成本低，制作簡單；②可以配合神經(jīng)導航使用，能夠精確地將工作通道按照術(shù)前規(guī)劃進行穿刺，在導航指引下避開重要血管等結(jié)構(gòu)，能夠直接到達最理想的操作位置；③穿刺時可以卷曲，最大限度減少了穿刺損傷，需要進行深度調(diào)節(jié)時，可以再次卷曲后移動；④管壁透明，方便觀察通道外腦組織情況，便于確定殘余血腫的位置；⑤管壁硬度適中且具有彈性，可以小幅度偏曲、形變以滿足術(shù)中不同需要。

這種自制可卷曲內(nèi)鏡工作通道設(shè)計上也存在一些不足，如：①長度不足，導致無法到達更深的部位進行手術(shù)操作；②由于材質(zhì)自身張力作用，需要橡皮筋、組織鉗的工具輔助才能緊套在穿刺針上；③需要助手用血管鉗固定或用絲線縫合在皮膚上，以免操作不慎將其推入腦組織內(nèi)。

盡管如此，我們?nèi)匀徽J為自制可卷曲內(nèi)鏡工作通道可以配合神經(jīng)導航進行準確穿刺，并為內(nèi)鏡提供一個清晰、穩(wěn)定的操作空間。在以后的工作中，我們會將這項創(chuàng)意進行優(yōu)化和革新，為手術(shù)提供更多便利。

[1] 屈洪濤，楊伊林，王穗暖，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣微創(chuàng)治療高血壓腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10(3)：169-171.

[2] 易明琪，張志鋼.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(8)：856-858.

[3] 徐永革，夏小雨，宋昭.影像引導下前額鎖孔入路內(nèi)鏡基底核區(qū)血腫清除術(shù)：10例技術(shù)報告[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(9)：399-402.

[4] 陸華，朱愛華，吳春富.可固定透明神經(jīng)內(nèi)鏡鞘下雙吸引技術(shù)治療高血壓性腦出血[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16(8)：353-355.

[5] 羅明，楊國平，段發(fā)亮，等.神經(jīng)導航輔助內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血52例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2015，20(6)：375-376.

(2015-06-12 收稿)

Application of Self-made Flexible Transparent Endoscopic Working Passage in Endoscopic Evacuation of Intracranial Hematoma

Luo Ming，Min Qiang，Chen Xiaobinetal

DepartmentofNeurosurgery，WuhanNo.1Hospital，Wuhan430022，China

Objective To explore the application of the self-made flexible endoscopic working passage to the endoscopic evacuation of hematoma under navigation guidance.Methods Clinical data of 22 cases of endoscopic evacuation of intracranial hematoma during 2014 were analyzed retrospectively.There were 15 cases of basal ganglia hemorrhage，5 cases of cerebral hemorrhage，and 2 cases of frontal lobe contusion with hematoma formation.Self-made flexible endoscopic work passage under the navigation guidance was used in all the cases to complete the operation.Results The operation time lasted 65-100 min，with an average of 95 min.The residual hematoma volume was less than 10% in 12 cases，10%-30% in 8 cases，and more than 30% in 1 case.Postoperative pulmonary infection occurred in 5 cases，and death due to intracranial infection in 1 case.The surviving patients were followed up for 6 months.According to the GOS score，7 patients recovered well，9 had mild disability，3 had severe disability，and 2 suffered vegetative state.Conclusion The self-made flexible endoscopic working passage under nerve navigation facilitates accurate puncture，and it provides a clear and stable operation space for the endoscope.

neuroendoscopy； neuronavigation； evacuation of intracranial hematoma； endoscopic working passage

R651.156

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.023

羅 明，男，1979年生，主治醫(yī)師，E-mail：phantastma@sina.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：yguoping2000@163.com