創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的外科治療經(jīng)驗(yàn)*

方澤民， 魏 翔， 劉立剛， 潘鐵成， 陳 軍

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心胸外科，武漢 430030

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創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的外科治療經(jīng)驗(yàn)*

方澤民， 魏 翔， 劉立剛， 潘鐵成， 陳 軍△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心胸外科，武漢 430030

目的 回顧分析創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的臨床特征，總結(jié)外科治療的經(jīng)驗(yàn)和效果。方法 自2003年1月～2013年6月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院心胸外科46例創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂患者接受外科治療，12例患者在體外轉(zhuǎn)流下行開放手術(shù)，其中5例行主動(dòng)脈修補(bǔ)，7例行主動(dòng)脈置換；34例患者行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，完全或部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈4例，其中1例行鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。結(jié)果 12例行開放性手術(shù)患者平均手術(shù)時(shí)間(125.6±24.2)min，平均住院時(shí)間為(25.6±14.5)d，住院期間死亡2例。34例行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)患者平均手術(shù)時(shí)間(60.2±10.5)min，平均住院時(shí)間為(14.5±7.6)d，住院期間死亡2例。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏2例，行球囊擴(kuò)張貼附后內(nèi)漏消失，隨訪1～5年內(nèi)無截癱、內(nèi)漏、左上肢缺血、支架移位等并發(fā)癥。結(jié)論 創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已逐漸取代開放性手術(shù)成為外科治療的首選。

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂； 開放手術(shù)； 腔內(nèi)修復(fù)

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷是一種少見的但是嚴(yán)重威脅患者生命的危急重癥，主要見于胸部鈍性損傷，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，一經(jīng)診斷，應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科治療為開放性手術(shù)，直接修補(bǔ)主動(dòng)脈或行人工血管置換術(shù)。隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的出現(xiàn)和成熟，它已開始應(yīng)用于創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的外科治療。自2003年1月～2013年6月，我院共外科治療46例確診為創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂患者，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

病例總數(shù)46例，其中男性34例，女性12例。年齡17～72歲，平均(39.2±8.8)歲。交通傷33例，高空墜落傷9例，胸部擊打傷4例。臨床表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、后背痛、呼吸困難、氣促等。合并傷包括多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑?、顱腦損傷、腹部閉合性損傷、骨盆骨折、四肢骨折等多系統(tǒng)多器官損傷。所有患者胸片均提示縱隔影增寬，主動(dòng)脈結(jié)模糊或消失。病情穩(wěn)定后行CT增強(qiáng)或血管CTA檢查明確診斷為假性動(dòng)脈瘤，破口均位于胸主動(dòng)脈峽部。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者收住在我科重癥監(jiān)護(hù)病房，對患者的意識(shí)、血壓、尿量、心率以及中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。所有患者立即給予穩(wěn)定生命體征的對癥支持治療，積極治療合并癥，待生命體征平穩(wěn)后緩解患者疼痛，降低血壓，并減小血壓的波動(dòng)范圍，減小主動(dòng)脈壁所承受到的壓力和左心室搏動(dòng)性張力，將收縮壓控制在100～120 mmHg，心率降至60～80次/min。必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑與硝普鈉以控制血壓及降低心率。胸痛或煩躁的患者，可靜脈緩慢注射嗎啡10 mg，必要時(shí)可給予冬眠療法治療。胸部CT增強(qiáng)或血管CTA檢查明確診斷，同時(shí)評(píng)估主動(dòng)脈破口部位、大小、范圍，主動(dòng)脈主要分支是否受累，左右椎動(dòng)脈血供及Willis環(huán)等情況。準(zhǔn)確測量主動(dòng)脈破裂口近端至左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈開口的距離及近端錨定區(qū)直徑。

1.3 手術(shù)方法

12例患者在體外轉(zhuǎn)流下行開放手術(shù)，其中5例行主動(dòng)脈修補(bǔ)，7例行主動(dòng)脈置換；34例患者行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，完全或部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈4例，其中1例行鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。開放手術(shù)組均在傷后24 h內(nèi)急診手術(shù)；腔內(nèi)修復(fù)組中2例分別于傷后3 d和5 d檢查確診后手術(shù)，其余均在傷后24 h內(nèi)手術(shù)。

開放手術(shù)：在全身麻醉雙腔氣管插管下，經(jīng)左胸第4肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸。體外循環(huán)采用股動(dòng)脈-股靜脈插管，心臟不停跳部分轉(zhuǎn)流，急性縱隔血腫先阻斷破口上下游主動(dòng)脈再行游離，慢性期假性動(dòng)脈瘤游離后再阻斷。當(dāng)顯露出主動(dòng)脈壁破裂病灶，根據(jù)破口情況決定手術(shù)方式，破裂口小時(shí)，用3-0無損傷線縫合修補(bǔ)主動(dòng)脈。破裂口大時(shí)，行人工血管置換，12例患者中5例行主動(dòng)脈修補(bǔ)，7例行主動(dòng)脈置換。

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：手術(shù)在數(shù)字減影血管造影室或雜交手術(shù)室進(jìn)行，14例全身麻醉，20例局部麻醉。經(jīng)腹股溝切口。分離股總動(dòng)脈，Seldinger方法穿刺股總動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，插入5F標(biāo)記Pigtail導(dǎo)管，途中注射造影劑，了解有無主動(dòng)脈其他部位破裂，至升主動(dòng)脈后分別行正位和左前斜位45°行主動(dòng)脈造影。術(shù)中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈破裂口均位于主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈連接處，距離左鎖骨下動(dòng)脈出口約10～30 mm。進(jìn)超硬交換導(dǎo)絲退出導(dǎo)管、導(dǎo)鞘，將支架輸送器送達(dá)主動(dòng)脈弓部。定位準(zhǔn)確后釋放支架人工血管，再次造影了解左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈破裂口、有無內(nèi)漏等情況。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

所有患者術(shù)后均回我科重癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測生命體征、尿量、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、左上肢血供情況、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況、雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺情況等。必要時(shí)聯(lián)合多科室進(jìn)一步治療相關(guān)合并傷。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，其后每年1次，了解患者生存狀況、生活質(zhì)量、神經(jīng)系統(tǒng)有無陽性體征。隨訪者均行血管CTA檢查明確支架位置及形態(tài)、是否有內(nèi)漏、支架移位及是否有新發(fā)夾層或動(dòng)脈瘤等。

2 結(jié)果

兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者的臨床資料±s)

*急性腎功能損害定義為血肌酐增至基線150%以上或腎小球?yàn)V過率下降25%以上

開放手術(shù)組平均年齡(35.6±7.2)歲，轉(zhuǎn)流時(shí)間40～150 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間12～55 min，平均手術(shù)時(shí)間(125.6±24.2)min，平均失血量(620±140)mL。術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)時(shí)間平均(3.5±1.2)d，術(shù)后平均住院時(shí)間為(25.6±14.5)d。2例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，其中1例給予利尿治療術(shù)后15 d血肌酐水平恢復(fù)正常，1例行血液透析治療3次后血肌酐水平恢復(fù)正常。住院期間死亡2例，1例因并發(fā)嚴(yán)重腦損傷而死亡，1例因術(shù)中低血壓休克而死亡。

腔內(nèi)修復(fù)組34例覆膜支架均成功置入(圖1)，置入成功率100%。平均年齡(39.4±10.5)歲，平均手術(shù)時(shí)間(60.2±10.5)min，平均失血量(110±30)mL。32例患者用了1個(gè)覆膜支架，2例患者用了2個(gè)覆膜支架，支架直徑平均28.4(24～32)mm，術(shù)前真腔(18.5±5.2)(8～28)mm，術(shù)后真腔(28.2±7.1)(19～34)mm。術(shù)后在ICU時(shí)間平均(1.5±0.6)d，術(shù)后平均住院時(shí)間為(14.5±7.6)d，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏2例，行球囊擴(kuò)張貼附后內(nèi)漏消失。完全或部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈4例，其中1例因術(shù)后左上肢缺血行鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，住院期間死亡2例，其中1例因合并嚴(yán)重多發(fā)傷導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡，1例因嚴(yán)重肺部感染死于呼吸功能衰竭。隨訪1～5年內(nèi)無支架移位、缺血性腦梗塞、血栓栓塞或截癱等并發(fā)癥。

3 討論

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂病情兇險(xiǎn)，死亡率高。最常見的原因?yàn)檐嚨渹?，其他包括高處墜落傷、重物擊打傷、鈍性傷等。最常見的發(fā)生部位為主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈交界的主動(dòng)脈峽部，約占54.0%～91.4%[1]。這是由于主動(dòng)脈峽部附近的動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶、左主支氣管、第1肋間動(dòng)脈及降主動(dòng)脈前筋膜限制了胸降主動(dòng)脈起始部的活動(dòng)，使得動(dòng)脈韌帶以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈比較固定，而主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈和心臟活動(dòng)度相對較大，主動(dòng)脈弓部在人體遭遇突然減速時(shí)慣性前移產(chǎn)生的剪切力導(dǎo)致主動(dòng)脈峽部撕裂[2]，本組患者主動(dòng)脈破口均位于此處。

患者，男，23歲，車禍傷后胸主動(dòng)脈破裂；A：車禍傷后3 h胸片示縱隔影增寬，主動(dòng)脈結(jié)模糊；B：主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后假性動(dòng)脈瘤消失；C：術(shù)后3 d假性動(dòng)脈瘤血栓形成

大多數(shù)患者因主動(dòng)脈完全橫斷而死于現(xiàn)場，幸存到達(dá)急診室者多為主動(dòng)脈壁的非全層撕裂，動(dòng)脈裂口較小，出血受周圍縱隔組織的局限、包裹形成假性動(dòng)脈瘤，但隨著縱隔內(nèi)壓力增高，假性動(dòng)脈瘤逐漸增大最終完全破裂而危及患者生命，及早明確診斷對于增加患者生存機(jī)會(huì)十分重要。對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者，如果出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛及出血性休克，上肢或下肢脈搏和血壓消失、無尿、截癱、肩胛間有雜音、胸片上縱隔增寬(大于8 cm，縱隔/胸比率大于0.28)、主動(dòng)脈結(jié)模糊或消失，氣管和食管移位以及合并血?dú)庑氐日飨?，?yīng)警惕創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的可能[3]，可行CT增強(qiáng)或血管CTA檢查以明確診斷，并可進(jìn)一步了解損傷的位置及與左鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系以及主動(dòng)脈的直徑。懷疑或診斷為創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的患者應(yīng)立即控制性降壓，靜脈滴注或口服β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥物及鎮(zhèn)痛劑，將收縮壓控制在100～120 mmHg，心率降至60～80次/min。

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的傳統(tǒng)治療方法是開放手術(shù)行主動(dòng)脈修補(bǔ)或人工血管置換術(shù)，術(shù)中需阻斷降主動(dòng)脈，如果阻斷降主動(dòng)脈時(shí)間過長，可能出現(xiàn)截癱。Attar等[4]報(bào)道創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤患者接受開放性手術(shù)治療，其病死率和截癱率分別為24%和13%。術(shù)前控制血壓，適度補(bǔ)液，準(zhǔn)備自體血回輸，制定周密的手術(shù)計(jì)劃，包括建立體外循環(huán)通路，修復(fù)大血管方式，大出血應(yīng)對策略等，可提高手術(shù)成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。本中心2007年以前創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的患者均采用開放性手術(shù)，術(shù)中均使用股動(dòng)脈-股靜脈體外轉(zhuǎn)流，未見截癱并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)取得滿意效果。

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是運(yùn)用血管腔內(nèi)覆膜支架置入技術(shù)來封閉主動(dòng)脈破口達(dá)到修復(fù)作用。1994年Dake等[5]開始將覆膜支架應(yīng)用于胸主動(dòng)脈瘤的治療。腔內(nèi)修復(fù)避免了開胸創(chuàng)傷，不需要阻斷主動(dòng)脈及心肺轉(zhuǎn)流體外循環(huán)，減輕了脊髓及腎臟等重要臟器缺血，近年來已被國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于治療創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂。創(chuàng)傷性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的破口一般位于峽部，很少累及主動(dòng)脈弓及分支，且破口兩端常為正常的主動(dòng)脈組織，是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)很好的適應(yīng)證。多個(gè)中心應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)提示，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)比傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)成功率高的優(yōu)勢。此外，由于手術(shù)失血量少及手術(shù)時(shí)間短，腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)的安全性和有效性均優(yōu)于開放手術(shù)[6-7]。本中心腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于開放手術(shù)組。

術(shù)前通過影像學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，選擇適當(dāng)口徑、長度的覆膜支架。測定假性動(dòng)脈瘤破口的位置、大小、距重要分支動(dòng)脈(尤其是左鎖骨下動(dòng)脈)的距離及其遠(yuǎn)、近端正常主動(dòng)脈的直徑等參數(shù)，減少腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的并發(fā)癥。腔內(nèi)修復(fù)的并發(fā)癥中以內(nèi)瘺、脊髓損傷及動(dòng)脈瘤形成最為嚴(yán)重。

內(nèi)漏是指覆膜支架置入術(shù)后血液以各種途徑繼續(xù)流入假腔的現(xiàn)象。I型內(nèi)漏為血液經(jīng)支架近心端與主動(dòng)脈間的縫隙流入假腔，是主動(dòng)脈破裂腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，I型內(nèi)漏必須及時(shí)處理，這是因?yàn)樵谥Ъ芊胖煤?，支架近端的高速血流將?huì)使假腔變?yōu)橹贿M(jìn)不出的高壓腔，大大增加假腔或動(dòng)脈瘤形成及破裂的概率?？刹捎酶邏呵蚰覕U(kuò)張支架近端，使支架貼緊主動(dòng)脈壁封閉內(nèi)漏。如球囊擴(kuò)張效果不佳，可在內(nèi)漏近端再加一個(gè)較短的覆膜支架以完全封閉內(nèi)漏口。本組病例中有2例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏，采用高壓球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏消失。為使置入的支架有足夠的錨定區(qū)，減少內(nèi)漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，覆膜支架的直徑可稍大，以大于近端主動(dòng)脈內(nèi)徑的15%～20%為宜；在支架釋放時(shí)要控制性降壓使收縮壓降到80～100 mmHg，以減少血流對支架的沖擊力。覆膜支架的近心端(裸支架部分)一定要超越左鎖骨下動(dòng)脈破口，必要時(shí)可將左鎖骨下動(dòng)脈開口部分或完全封閉。文獻(xiàn)報(bào)道，有13%～42%的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈[8]。當(dāng)遮蔽左鎖骨下動(dòng)脈后可能會(huì)出現(xiàn)左上肢麻木、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、肌肉萎縮等并發(fā)癥，也可能出現(xiàn)記憶力減退，偏癱、截癱或腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的補(bǔ)充或保障。本組病例有1例術(shù)后第2天出現(xiàn)左上肢局部缺血癥狀，行右腋動(dòng)脈-左腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流后癥狀消失。覆膜支架長度以能完全覆蓋瘤體破口即可，盡量避免將支架放置于胸腰段(胸8至腰2水平)，減少截癱的風(fēng)險(xiǎn)。在隨診中如發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤，則應(yīng)考慮再次支架置入治療。

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂這種危重病癥并不少見，在我們的臨床診治過程中需提高認(rèn)識(shí)，避免漏診。胸部增強(qiáng)CT及血管CTA是可靠的確診手段，一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有微創(chuàng)、便捷、安全和有效的特點(diǎn)，已逐漸取代開放性手術(shù)成為外科治療的首選。

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(2015-06-08 收稿)

Surgical Experiences for Traumatic Aortic Rupture

Fang Zemin，Wei Xiang，Liu Ligangetal

DepartmentofCardiothroracicSurgery，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To retrospectively analyze the clinical characteristics of traumatic aortic rupture and summarize the surgical experiences of this disease.Methods Forty-six consecutive patients with traumatic aortic rupture

surgical treatment in Tongji Hospital between Jan.2003 and Jun.2013.Twelve patients underwent open surgical repair with the aid of partial cardiopulmonary bypass，including five treated with thoracic aortic repair and the rest seven with partial replacement of thoracic aorta with artificial vascular graft.Thirty-four patients were subjected to endovascular aortic repair.Complete or partial cover of left subclavian artery was performed in four patients，with revascularization in only one case.Results The mean operation time was (125.6±24.2) min，the average hospital stay was (25.6±14.5) days and two patients died during hospitalization in 12 patients who received open surgical repair.In the patients(n=34) receiving endovascular aortic repair，the mean operation time was (60.2±10.5) min，the average hospital stay was (14.5±7.6) days and death occurred in two patients during hospitalization.Operative angiography revealed endoleak in two patients，which disappeared after balloon dilation.During a follow-up period of 1 to 5 years，no complications，such as paralysis，endoleak，ischemia of left upper extremity or stent-graft migration，occurred.Conclusion Traumatic aortic rupture should be surgically treated as early as possible after diagnosis.Endovascular aorta repair has substituted open surgery and become the treatment of choice for traumatic aortic rupture.

traumatic aortic rupture； open surgery； endovascular repair

*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81102239)

R654.31

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.022

方澤民，男，1983年生，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，E-mail：francemine@hotmail.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：chjunmage@hotmail.com