張良英教授從腎論治排卵障礙性不孕癥經(jīng)驗(yàn)

王志梅　周曉娜　陳林興

【摘要】張良英教授治療排卵障礙性不孕癥注重整體觀念，辨病辨證善抓主要矛盾，認(rèn)為“腎虛”是發(fā)病的根本原因。治療時(shí)補(bǔ)腎調(diào)周不拘成法，采用分兩期調(diào)周法，將治療周期分為行經(jīng)期和經(jīng)后期，行經(jīng)期經(jīng)水以下行為順，用自擬驗(yàn)方調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)方祛瘀通經(jīng)，經(jīng)凈后著重補(bǔ)腎填精，促進(jìn)卵泡發(fā)育，用自擬驗(yàn)方助孕Ⅰ號(hào)方隨癥加減，臨床療效顯著。張教授從腎論治排卵障礙性不孕癥的經(jīng)驗(yàn)獨(dú)具特色，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】排卵障礙性不孕癥；從腎論治；兩期調(diào)周法

【中圖分類號(hào)】R271.14【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）10-0035-02

排卵障礙性不孕癥是指因卵泡不能發(fā)育成熟或成熟后不能排出導(dǎo)致的女性不孕，常見如多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢早衰和卵巢功能減退、黃體功能不全（LPD）、高泌乳素血癥（HP）、黃素化卵泡不破裂綜合癥（LUFS）等[1]。該病屬中醫(yī)“全不產(chǎn)”、“絕嗣”范疇，是臨床難治性疾病。張良英教授從事婦科教學(xué)、醫(yī)療、科研工作五十余年，用純中藥治療該病療效顯著，臨床治驗(yàn)頗豐。筆者作為全國第五批老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作中張良英教授學(xué)術(shù)思想繼承人，深感在目前治療排卵障礙性不孕癥缺乏特效方法的背景下，導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)凸顯出中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)。因此，將跟師過程中積累總結(jié)的導(dǎo)師治療該病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1治療經(jīng)驗(yàn)

1.1辨病辨證、衷中參西明診斷導(dǎo)師認(rèn)為，不孕癥發(fā)病原因及臨床分類多樣，必須借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查，并與輸卵管阻塞性不孕、免疫性不孕等相鑒別，確診為排卵障礙性不孕癥后再采用中醫(yī)中藥治療，辨病辨證相結(jié)合，才能做到有的放矢，提高療效。導(dǎo)師診治該病，診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]是女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕的原發(fā)性不孕者；或曾有妊娠史而又1年以上未能再受孕之繼發(fā)性不孕者。經(jīng)基礎(chǔ)體溫測(cè)定、子宮內(nèi)膜檢查、連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵狀況、血清內(nèi)分泌激素水平測(cè)定等婦科專項(xiàng)檢查，確定為排卵障礙性不孕癥，同時(shí)排除生殖道畸形、先天性性腺發(fā)育不全及卵巢功能早衰、下丘腦、垂體、腎上腺、甲狀腺等內(nèi)分泌腺器質(zhì)性病變致生殖功能異常者。

1.2深研經(jīng)典、尋根問源探病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》云：“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，導(dǎo)師認(rèn)為腎乃先天之本，所藏精氣的盛衰主宰著人體的生長發(fā)育及生殖功能的成熟與衰退。腎陰不足則精卵失養(yǎng)，不能發(fā)育成熟，腎陽不足，不能推動(dòng)卵子排出，則出現(xiàn)排卵障礙；肝腎同源，腎虛水不涵木或久不孕育，患者憂思內(nèi)結(jié)，均可導(dǎo)致肝郁氣滯，不能有規(guī)律地疏泄出成熟卵子，從而出現(xiàn)不排卵；肝郁克伐脾土或脾腎陽虛，加上飲食失節(jié)，過食肥甘厚膩等都可致痰濕內(nèi)生，流注下焦，阻滯沖任胞脈導(dǎo)致不孕；另外痰濕瘀滯，使卵巢增大、包膜增厚，卵子發(fā)育及排出障礙，導(dǎo)致月經(jīng)后期、量少、閉經(jīng)、不孕；痰瘀壅阻經(jīng)脈影響氣血運(yùn)行，臟腑失養(yǎng)，沖任失調(diào)，痰瘀日久化熱，灼傷陰津，腎陰更虛，形成惡性循環(huán)。因此導(dǎo)師認(rèn)為排卵障礙性不孕癥雖然臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、癥候虛實(shí)夾雜，但透過現(xiàn)象看本質(zhì)，“腎虛”才是發(fā)病的根本原因。臨床多見婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)；腰酸腿軟，性欲淡漠，小便清長或頻數(shù)，舌質(zhì)淡暗苔白，脈沉細(xì)或弦細(xì)。或兼形體肥胖，胸悶泛惡，脘痞不舒；或兼煩躁失眠，經(jīng)前乳房脹痛；或見經(jīng)行腹痛，色黯夾塊等。

1.3補(bǔ)腎調(diào)周創(chuàng)新法，兼理肝脾祛痰瘀臨床一般將月經(jīng)周期分為卵泡期、排卵期、排卵后期和月經(jīng)期，導(dǎo)師治療不孕癥強(qiáng)調(diào)根據(jù)月經(jīng)周期不同階段調(diào)周助孕，但排卵障礙性不孕癥患者月經(jīng)周期紊亂，難以明確分期。導(dǎo)師臨癥巧思，治病求本，舍棄常規(guī)分期法，創(chuàng)新性地提出了分兩期調(diào)周法。將治療周期分為行經(jīng)期和經(jīng)后期，行經(jīng)期經(jīng)水以下行為順，用驗(yàn)方調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)方祛瘀通經(jīng)，根據(jù)經(jīng)水通暢與否酌情煎服1～3劑，1劑3煎，日服3次，1劑藥服1天，經(jīng)暢停服；經(jīng)凈后為經(jīng)后期，著重補(bǔ)腎填精，調(diào)肝脾助運(yùn)化，促進(jìn)卵泡發(fā)育，用驗(yàn)方助孕Ⅰ號(hào)為基礎(chǔ)方，隨證加減施治。于月經(jīng)干凈后服用，1劑4煎，日服2次，1劑藥服2天，連服7劑，服完觀察是否妊娠。該法緊緊抓住“腎虛”這一主要病機(jī)，順應(yīng)婦女生理周期，以補(bǔ)腎為主，祛瘀化痰為輔，解決了排卵障礙性不孕癥患者難以按常規(guī)分期調(diào)周的問題，法簡而效宏。

1.4注重整體巧組方，圓機(jī)活法顯特色導(dǎo)師處方用藥嚴(yán)謹(jǐn)巧妙，主次分明。助孕Ⅰ號(hào)方基本藥物組成：菟絲子15g，熟地15g，制首烏15g，女貞子15g，覆盆子12g，續(xù)斷15g，補(bǔ)骨脂12g，紫石英15g，黨參15g，當(dāng)歸15g，白術(shù)10g，甘草5g 。

辨證加減：形體肥胖的多囊卵巢綜合征加法夏、蒼術(shù)燥濕化痰；面部痤瘡加蒲公英、紫花地丁清熱解毒散結(jié)；高泌乳素血癥加炒小茴、炒麥芽健脾回乳；黃素化未破裂卵泡綜合征加皂角刺攻堅(jiān)散結(jié)；黃體功能不全或月經(jīng)過少加淫羊藿、肉蓯蓉補(bǔ)腎溫陽；煩躁乳脹加柴胡、香附疏肝理氣；經(jīng)行腹痛拒按加丹參、五靈脂活血化瘀止痛。

助孕Ⅰ號(hào)方以菟絲子補(bǔ)腎固精，溫而不燥為君藥；輔以熟地、制首烏、女貞子、覆盆子、續(xù)斷滋腎養(yǎng)肝、固精益沖任，補(bǔ)骨脂、紫石英溫腎益血暖宮共為臣藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黨參、白術(shù)益氣健脾為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方以溫養(yǎng)先天腎氣為主，生精化氣，促卵泡發(fā)育；木得水涵，肝氣疏泄有度，利于成熟卵子排出；又培補(bǔ)后天脾胃以資化源，使氣血得養(yǎng)，沖任調(diào)和，胎孕易成。

調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)方藥物組成：丹參15g，桃仁12g，當(dāng)歸15g，川芎10g，熟地15g，白芍12g，香附10g，臺(tái)烏10g，枳殼10g，蘇木15g，川牛膝15g，澤蘭12g，桂枝12g，甘草5g。

本方以四物湯養(yǎng)血和血為基礎(chǔ)，加入桃仁、丹參活血祛瘀，蘇木、澤蘭活血化瘀通經(jīng)，臺(tái)烏溫腎散寒，香附、枳殼行氣解郁止痛，桂枝溫經(jīng)通脈，川牛膝引藥下行，全方共奏行氣活血，化瘀調(diào)經(jīng)之效。二方按周期服用，共奏祛瘀生新，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)助孕之效。

2典型病例

祝某，女， 40 歲，2012 年12月20 日初診。主訴：結(jié)婚10年，未避孕未孕1 年余，停經(jīng)3月。現(xiàn)病史：患者16 歲月經(jīng)初潮，近1年余月經(jīng)周期延長，月經(jīng)4∕37～90 天不等，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。近年常用人工周期治療，結(jié)婚10年，近1年未避孕未孕。lmp： 2012年9月18日 （人工周期） 。癥見： 帶下量少，陰道干澀，性欲淡漠，煩躁，夜寐多夢(mèng)，四肢涼，小便清長，大便2～3日一行。舌紅邊有齒印，苔薄黃，脈細(xì)滑。婚育史：30結(jié)婚，丈夫體健。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病。婦科檢查： 外陰正常，陰道通暢，分泌物少； 宮頸光滑，偏??； 宮體后傾，偏小，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛； 雙附件未捫及包塊，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：2012年11月15日查性激素五項(xiàng)示： 卵泡刺激素（FSH） 49.9 mIU/L，黃體生成激素（LH） 18.2mIU/L，催乳素（PRL） 13.9ng /ml，雌二醇（E2） 52 pg /ml，睪酮（T） 0.36ng /ml。2012年12月19日昆明市婦幼保健院B超提示：子宮大小：3.9cm×4.0cm×3.2cm，宮頸2.9cm，左卵巢1.6cm×1.9cm，右卵巢1.6×1.1cm，內(nèi)膜0.6cm。西醫(yī)診斷：①原發(fā)不孕； ② 卵巢功能早衰。中醫(yī)診斷：①閉經(jīng)；②不孕（辨證屬腎氣虛型）。治療：患者停經(jīng)3月，刻下以通經(jīng)為治：黃體酮200mg，口服，每日1次，連服6天。中藥用調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)方，藥物組成：丹參15g，桃仁12g，當(dāng)歸15g，川芎10g，熟地15g，白芍12g，香附10g，臺(tái)烏10g，枳殼10g，蘇木15g，川牛膝15g，澤蘭12g，桂枝12g，甘草5g。3劑，水煎服， 1劑4煎，每天服2次，每劑服兩天。2013年1月15日二診：服完上藥后，1月11日月經(jīng)來潮，量中等，色紅，無血塊，持續(xù)4天干凈，現(xiàn)時(shí)有煩躁，納可，夜寐多夢(mèng)易醒，四肢溫，小便頻，大便干，2～3 日一行。舌紅邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)。經(jīng)后重在補(bǔ)腎滋陰，少佐溫陽，促進(jìn)卵泡發(fā)育，用自擬助孕Ⅰ號(hào)方加肉蓯蓉，淫羊藿，藥物組成： 菟絲子15g，熟地15g，制首烏15g，女貞子15g，覆盆子12g，續(xù)斷15g，補(bǔ)骨脂12g，紫石英15g，黨參15g，當(dāng)歸15g，白術(shù)10g，肉蓯蓉15g，淫羊藿15g，甘草5g 。7劑，水煎服， 1劑4煎，每天服2次，每劑服兩天。2013年2月11日三診：服完上藥后，今日行經(jīng)，量少色黯，舌質(zhì)稍紅苔薄黃，脈滑數(shù)。經(jīng)水以下行為順，擬行氣活血，調(diào)經(jīng)祛瘀，方選調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)方。2劑，水煎服， 1劑4煎，每天服2次，每劑服兩天。方藥同上。

2013年2月17日四診：服上方經(jīng)量增，持續(xù)5天凈，偶有煩躁，白帶較前增多，大小便正常。效不更法，經(jīng)凈予助孕Ⅰ號(hào)方7劑按前法服藥。按此周期療法，患者服藥至2013年6月15日來診：訴停經(jīng)50天，自測(cè)尿HCG（+），當(dāng)日B超：宮內(nèi)早孕7周， 有心搏。予自擬保胎方、黃體酮保胎。

3討論

導(dǎo)師治療排卵障礙性不孕癥獨(dú)具特色，既強(qiáng)調(diào)腎虛為本又注重臟腑經(jīng)絡(luò)間的整體性，對(duì)證候復(fù)雜、病變涉及多臟腑的排卵障礙性不孕癥強(qiáng)調(diào)從腎論治，分兩期調(diào)周助孕法獨(dú)具新意，不拘成法；組方簡潔切中病機(jī)，主方主藥，有的放矢；從辨病辨證到組方用藥均實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)整體觀與辨證論治觀的結(jié)合與統(tǒng)一，臨床療效顯著。

現(xiàn)代藥理研究證明[3]，補(bǔ)腎中藥在促進(jìn)卵泡生長發(fā)育方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能增加內(nèi)源性雌激素水平， 從而促進(jìn)初級(jí)卵泡向優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，提高卵子質(zhì)量。因此，導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)具有較高的理論和學(xué)術(shù)價(jià)值及實(shí)際應(yīng)用效應(yīng)，既避免了西醫(yī)促排卵治療的副作用，又提高了受孕率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：859.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：369

[3]陳偉仁.不孕癥從腎論治概說[J].中藥新藥與臨床藥理，2002，（13）4：264-267.

（收稿日期：2015.02.17）