公私伙伴關(guān)系視角下的大病保險治理機制研究*

王 琬

公私伙伴關(guān)系視角下的大病保險治理機制研究*

王 琬

城鄉(xiāng)居民大病保險采取政府部門向商業(yè)機構(gòu)購買保險的方式運作，是我國公共管理改革的一次有益探索。從公私伙伴關(guān)系視角構(gòu)建的“責(zé)任主體—治理方式—風(fēng)險配置”分析框架，有助于我們更好地分析我國城鄉(xiāng)居民大病保險制度。政府在大病保險中居主導(dǎo)地位，但面對“越位”與“缺位”并存的困境，須重新界定自身角色，形成“政府主導(dǎo)、多元參與”的主體格局。要實現(xiàn)市場機制與公共服務(wù)的有效對接，必須強化契約管理，推動專業(yè)運作。要切實改善大病保險政策的效果，必須明確政府與市場的責(zé)任邊界，健全風(fēng)險分擔(dān)機制。

公私伙伴關(guān)系 大病保險 治理機制

大病保險通過發(fā)揮政府和市場的共同作用完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，是我國政府公共管理改革與創(chuàng)新的一次大膽嘗試。然而，大病保險在推進過程中，卻出現(xiàn)了責(zé)任劃分不明、政策難以落實、業(yè)務(wù)經(jīng)營持續(xù)虧損等問題，而地方政府部門和商業(yè)保險機構(gòu)雙方的積極性都不高。如何在大病保險發(fā)展過程中通過公私合作協(xié)調(diào)政府公共目標與商業(yè)機構(gòu)營利目標，形成有效的治理機制，成為我國公共管理改革進程中必須具體考察與深入探討的緊迫課題。

分析框架的構(gòu)建：基于公私伙伴關(guān)系

(一)公私伙伴關(guān)系及其在醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用

對于醫(yī)療保障等公共產(chǎn)品如何提供，學(xué)界經(jīng)歷了一個認知逐漸轉(zhuǎn)變的過程。傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)理論指出，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)市場存在不完全性，因而需要政府加強干預(yù)，以調(diào)節(jié)市場失靈。20世紀70年代后，歐洲福利國家出現(xiàn)了普遍危機，政府作為公共產(chǎn)品唯一提供者的身份受到了質(zhì)疑，政府和市場合作供給公共產(chǎn)品的方式逐步形成，即公共產(chǎn)品的提供和生產(chǎn)，可以由公共部門來組織，也可以由私人部門承擔(dān)。

在這場關(guān)于公共產(chǎn)品供給方式的討論中，公私伙伴關(guān)系作為一種治理理念和管理工具，引起了學(xué)界的關(guān)注。公私伙伴關(guān)系(Pubic Private Partnership,PPP)是指公共部門與私人部門為提供公共產(chǎn)品而建立起來的一種長期合作伙伴關(guān)系。①在此關(guān)系下，公共部門與私人部門發(fā)揮各自的優(yōu)勢提供公共產(chǎn)品，共同分擔(dān)風(fēng)險，分享收益。公私伙伴關(guān)系強調(diào)政府主導(dǎo)、契約治理以及風(fēng)險責(zé)任的合理分配。②首先，公私伙伴關(guān)系仍然堅持以政府為監(jiān)管主體，作為合作對象的私人部門必須遵循行業(yè)規(guī)定，承諾服從政府的行業(yè)管理，并承擔(dān)相應(yīng)的公共服務(wù)方面的責(zé)任和義務(wù)。其次，公私伙伴關(guān)系是一種基于競爭性契約的市場調(diào)配方式，需要在公共部門與私人部門之間建立以合作為目的的治理結(jié)構(gòu)，并通過合同契約明確規(guī)范公共部門和私人部門的責(zé)任，發(fā)揮雙方各自優(yōu)勢，以解決日益復(fù)雜的公共問題。③第三，公私伙伴關(guān)系不僅意味著公共部門與私人部門之間關(guān)系的重構(gòu)，更意味著要建立一種有效的風(fēng)險配置和管理機制，將風(fēng)險分配給最適合處理該風(fēng)險的一方，以實現(xiàn)資金的最佳使用。④

公私伙伴關(guān)系作為一項旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)療系統(tǒng)績效、拓展醫(yī)療融資渠道、降低醫(yī)療管理成本的重要工具，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和醫(yī)療保障領(lǐng)域逐漸得到了廣泛應(yīng)用。例如，世界上許多國家在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入民間資本，為公眾提供可供選擇的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)；引入內(nèi)部市場以及公共合同，提高公立醫(yī)院經(jīng)營效率；鼓勵通過商業(yè)健康保險和社區(qū)融資，減輕政府財政負擔(dān)；政府與競爭性的保險組織簽訂合同，降低成本，改善服務(wù)可及性和服務(wù)質(zhì)量。⑤

全球醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革浪潮對中國有一定影響。隨著我國醫(yī)改進程不斷深化，各地開始探索引入公私伙伴關(guān)系優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體制，并形成了以江蘇太倉、廣東湛江、河南洛陽、福建廈門等地為代表的諸多地方模式。⑥2012年8月24日，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，明確提出“采取用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金購買商業(yè)醫(yī)療保險的方式建立城鄉(xiāng)居民大病保險”，更是從國家政策層面全面引入公私合作伙伴關(guān)系，以此為試點推進政府公共服務(wù)改革。

(二)一個初步的分析框架

大病保險強調(diào)“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、責(zé)任分擔(dān)”，充分體現(xiàn)了公共部門與私人部門合作提供公共服務(wù)的行為特點。本文將以公私伙伴關(guān)系為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建一個基于“責(zé)任主體—治理方式—風(fēng)險配置”的分析框架，結(jié)合《指導(dǎo)意見》和部分地區(qū)的實施方案，從政策層面對我國大病保險經(jīng)辦管理中存在的問題進行探討。

表1 大病保險經(jīng)辦管理政策的分析框架

首先，從責(zé)任主體來看，公私伙伴關(guān)系提供了一種多元主體的公共服務(wù)供給模式，政府從全方位的控制人轉(zhuǎn)變?yōu)轫椖康拇龠M者和監(jiān)管者。那么，在當前我國大病保險政策框架下，政府及其各部門之間的責(zé)任邊界是否清晰，應(yīng)成為評估大病保險政策的關(guān)鍵指標。其次，從治理方式來看，公私伙伴關(guān)系以競爭性契約為基礎(chǔ)，通過合同與規(guī)制性框架規(guī)范各方責(zé)權(quán)利，實行契約治理。而大病保險的招投標機制是否規(guī)范，合同設(shè)計是否合理，業(yè)務(wù)流程是否科學(xué)，應(yīng)成為考察的重點。最后，從風(fēng)險配置來看，公私合作的風(fēng)險涉及法律、政策、宏觀經(jīng)濟、合同設(shè)計、項目實施等方面，風(fēng)險分配應(yīng)遵從對風(fēng)險最有控制力的一方承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的原則。因此，建立合理的風(fēng)險分擔(dān)機制，對于大病保險政策的有效性而言也十分重要。

政府主導(dǎo)：如何避免政府“越位”與“缺位”

(一)大病保險的責(zé)任主體

城鄉(xiāng)居民大病保險是我國基本醫(yī)療保障制度的延伸，具有準公共產(chǎn)品特征，各級政府部門是大病保險的直接責(zé)任主體。對此，《指導(dǎo)意見》強調(diào)，需要堅持“政府主導(dǎo)”，由政府負責(zé)“基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)”。具體而言，政府部門的職責(zé)主要包括：負責(zé)制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策；協(xié)調(diào)推進大病保險的實施工作，通過招投標決定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)；負責(zé)大病保險的資金籌集，目前主要是通過從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金劃撥方式籌集大病保險資金；從資格準入、財務(wù)制度、信息安全、合同執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)等方面對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)進行嚴格監(jiān)管。這些工作涉及的政府職能部門主要有發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、財政、衛(wèi)生、人力資源和社會保障、民政、保監(jiān)、審計等。

需要指出的是，大病保險還關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)以及參保人的利益，這些群體也是大病保險的利益關(guān)系人。其中，保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險業(yè)務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)向參保人提供醫(yī)療服務(wù)，參保人則是大病保險的直接保障對象。

(二)政府“越位”與“缺位”并存

政府部門作為大病保險的直接責(zé)任主體，能否發(fā)揮主導(dǎo)性作用，關(guān)鍵在于其責(zé)任是否明晰。從《指導(dǎo)意見》相關(guān)政策規(guī)定可見，各級政府部門確實發(fā)揮了較大作用。然而，政府部門在大病保險中的全方位的監(jiān)控模式并不能簡單等同于“政府主導(dǎo)”，同時部分地區(qū)在大病保險試點過程中政府“越位”與“缺位”現(xiàn)象仍然存在。

“越位”主要表現(xiàn)為在大病保險試點過程中，政府介入過多。大病保險是一種政府和市場合作的醫(yī)療保險制度創(chuàng)新，需要發(fā)揮政府部門和市場主體的共同作用，才能妥善處理政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、參保人等各類利益主體的關(guān)系，從而保證其有效運行。但《指導(dǎo)意見》中有關(guān)政府部門職責(zé)的規(guī)定幾乎涉及了大病保險的決策、組織、籌資、補償、監(jiān)管等全部業(yè)務(wù)流程。例如，大多數(shù)地方政府頒布的實施方案都較為詳細地制定了大病保險的籌資標準、起付標準、報銷比率以及報銷范圍等條款，僅將商業(yè)保險機構(gòu)提供的費率測算和補償方案作為參考。在此情況下，以保險機構(gòu)為代表的市場主體，缺少發(fā)揮定價、核保、理賠、風(fēng)險管理等專業(yè)優(yōu)勢的市場環(huán)境，積極性難以調(diào)動。有些地方則對大病保險“商辦”存在疑義，認為相比于長期從事基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的社保機構(gòu)，商保承辦大病保險業(yè)務(wù)存在管理經(jīng)驗和能力不足的問題，因此，仍傾向于由社保經(jīng)辦機構(gòu)直接承辦大病保險業(yè)務(wù)。此外，由于大病保險資金來源于基本醫(yī)保結(jié)余，并且目前大病保險的籌資工作由地方政府部門承擔(dān)，這在一定程度上阻礙了大病保險籌資渠道向家庭、企業(yè)、慈善組織等私人部門拓展。在以上各種政策的擠壓下，市場機制的有效性得不到發(fā)揮，大病保險的實施效果也受到了影響。究其原因，主要在于政府與市場的責(zé)任邊界模糊，政府職責(zé)范圍過寬。如前所述，公私伙伴關(guān)系意在重塑政府的公共管理職能，將其從項目的監(jiān)控方轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M者和監(jiān)管者。大病保險作為政府購買公共服務(wù)、簡政放權(quán)的一次探索，須進一步明晰政府部門責(zé)任邊界，縮小政府部門責(zé)任范圍，將其職責(zé)集中到大病保險的政策推動和監(jiān)督管理上。

“缺位”則主要指政府部門的大病保險責(zé)任主體不明，管理工作不到位。大病保險參與主體眾多，利益關(guān)系復(fù)雜，其監(jiān)管職責(zé)涉及衛(wèi)生、人社、財政、發(fā)展改革、保監(jiān)等多個政府職能部門。以大病保險招投標工作為例，《指導(dǎo)意見》規(guī)定由各級政府負責(zé)大病保險招標工作，卻并未明確指出由哪個行政部門具體負責(zé)。由表2可見，試點地區(qū)出現(xiàn)了由醫(yī)改辦統(tǒng)一負責(zé)、人社部門統(tǒng)一負責(zé)、衛(wèi)生部門統(tǒng)一負責(zé)、人社與衛(wèi)生部門分別負責(zé)、人社與衛(wèi)生部門聯(lián)合實施等多種招標形式。責(zé)任主體不明，責(zé)權(quán)利難以落實，不僅影響大病保險招投標政策的制定，也不利于招投標工作的開展。政府職能“缺位”的背后，有著深層次的制度原因，即醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)分割，政府部門之間利益關(guān)系難以協(xié)調(diào)，這也是多年來困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要癥結(jié)。大病保險覆蓋廣大城鄉(xiāng)居民，是關(guān)系國計民生的重大惠民工程，只有統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，打破部門間利益藩籬，明確責(zé)任主體，才能破除監(jiān)管“缺位”的困局。

表2 各地區(qū)大病保險招標形式比較

(三)重新界定政府角色：形成“政府主導(dǎo)、多元參與”的公共服務(wù)供給模式

在公私合作框架下，大病保險主要著眼于公共事務(wù)的非行政化，通過對政府角色的重新界定，形成“政府主導(dǎo)、多元參與”的公共服務(wù)供給模式。一是做好大病保險的制度設(shè)計。目前大病保險在功能定位、籌資與補償政策、運行機制等諸多問題上仍然存在爭議，需要對這些問題進行更深入的考察，并及時評估、總結(jié)試點地區(qū)運行效果，明確大病保險發(fā)展模式。同時，大病保險制度設(shè)計的重點應(yīng)集中在其政策目標、功能定位、籌資補償機制、運營模式、監(jiān)管機制等宏觀政策的設(shè)計上，至于保險費率、保障范圍、補償標準、支付方式、醫(yī)療服務(wù)管理等具體內(nèi)容，則應(yīng)由締結(jié)大病保險合同的相關(guān)主體協(xié)商決定。二是加強大病保險的監(jiān)督管理。大病保險的多元主體必然導(dǎo)致權(quán)利主體之間的利益沖突和代理人投機行為傾向，因此，應(yīng)落實各行政主管部門監(jiān)管職責(zé)，嚴格商業(yè)保險機構(gòu)的準入與退出機制。此外，應(yīng)建立多元主體的監(jiān)督體系，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)和參保人共同參與，相互監(jiān)督，在各參與主體之間形成一種激勵約束機制。三是加大大病保險的財政扶助。一般而言，政府對于醫(yī)療保障的財政扶助方式主要有稅收優(yōu)惠、補貼保費以及負擔(dān)管理費用。目前，大病保險資金主要來自于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余，其財務(wù)可持續(xù)性依賴于地方財政，地方政府是實際上的大病保險隱性繳費人。此外，政府部門可以通過制定相應(yīng)的稅收和費用減免政策，激發(fā)保險機構(gòu)參與大病保險業(yè)務(wù)的積極性，并通過這一公共服務(wù)購買方式，在一定程度上降低之前由財政負擔(dān)的社會保險管理費用。

專業(yè)運作：市場機制如何嵌入公共服務(wù)

(一)大病保險的治理方式

大病保險通過引入市場機制進行“專業(yè)運作”。具體而言，即由各級政府行政主管部門通過招標選定保險承辦機構(gòu)，雙方簽署保險合同后嚴格按照合同進行運作。其中，招投標和合同管理是大病保險實現(xiàn)專業(yè)運作的核心內(nèi)容。

目前，大病保險招投標工作的相關(guān)規(guī)定主要涵蓋四方面內(nèi)容：一是規(guī)定了招投標工作的基本原則，即“公開、公平、公正和誠實信用”；二是規(guī)范了招投標工作的一般流程，由商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加，依法投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險；三是明確了招標工作的主要內(nèi)容，主要包括補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等指標；四是制定了投標保險機構(gòu)的準入條件，包括投標機構(gòu)的經(jīng)營時間、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、業(yè)務(wù)能力、人員配置等具體標準。

大病保險的合同管理涉及合同期限、機構(gòu)考核辦法以及合同執(zhí)行情況等內(nèi)容，具體有：一是規(guī)定招標人與中標商業(yè)保險機構(gòu)的合作期限原則上不低于三年；二是要求商業(yè)保險機構(gòu)合理控制盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；三是明確違約責(zé)任的處理方式，即若發(fā)生違反合同約定或其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

(二)商業(yè)保險經(jīng)營機制與大病保險業(yè)務(wù)流程間的沖突

大病保險能否通過專業(yè)運作提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量，關(guān)鍵在于其能否實現(xiàn)有效的契約治理。其中，大病保險招投標機制是否規(guī)范，合同設(shè)計是否合理，業(yè)務(wù)流程是否科學(xué)等，都將直接影響大病保險政策的實施效果?！吨笇?dǎo)意見》雖然對大病保險的招投標工作和合同管理給予了重點闡述，但在試點過程中仍然暴露出了一些問題。

招投標環(huán)節(jié)主要存在各地招投標政策差異較大、低價競標以及投標成本高等方面的問題。一是地區(qū)間的政策差異較大。以大病保險承辦方式為例，通過對全國二十多個省市的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各地制定了不同的大病保險承辦政策。部分地區(qū)對本地承辦保險機構(gòu)數(shù)量進行了規(guī)定，例如，四川、新疆、陜西等地規(guī)定大病保險業(yè)務(wù)原則上由一家保險公司承辦，天津則將承辦機構(gòu)數(shù)目擴大到四家；還有部分地區(qū)對城鄉(xiāng)承保主體進行區(qū)分對待，城鎮(zhèn)居民大病保險仍由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦，參合農(nóng)民大病保險則采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式。這種地區(qū)間的政策差異一定程度上反映了目前大病保險的招投標管理工作的混亂，需要進一步規(guī)范。二是低價競標現(xiàn)象時有發(fā)生。從選擇保險承辦機構(gòu)的過程來看，如何評價保險機構(gòu)的服務(wù)能力較為復(fù)雜。在缺乏科學(xué)合理、簡便有效方法的情況下，一些政府部門只是簡單看中“低保費、高保障”等數(shù)值指標，而將保險機構(gòu)的專業(yè)性、風(fēng)險管理能力邊緣化，導(dǎo)致部分地區(qū)的大病保險在招投標過程中出現(xiàn)惡性價格競爭的現(xiàn)象。三是招投標成本較高。目前各地招標費用不一，部分地區(qū)只需要交納投保保證金，而部分地區(qū)大病保險招標則需要交納服務(wù)費、履約保證金、保障基金等多項費用，這些雜亂的收費方式增加了大病保險經(jīng)營成本。以河南省某市大病保險項目為例，保費收入708萬元，其中招投標環(huán)節(jié)需要的成本支出包括0.45%的招標服務(wù)費、0.8%的保障基金以及70萬保證金的利息成本。⑦因此，需要盡快健全大病保險招投標管理工作，建立科學(xué)合理的評價標準，規(guī)范招投標行為。

表3 各地區(qū)大病保險承辦方式比較

合同管理中的問題主要集中于合同期限、業(yè)務(wù)管理、財務(wù)核算等方面。從合同期限來看，大病保險經(jīng)辦合同的短期性與保險業(yè)務(wù)延續(xù)性之間存在矛盾。目前大病保險合同一般多規(guī)定為三年，然而保險公司開辦大病保險業(yè)務(wù)需要較長時期才能收回成本。合同的頻繁變更帶來的業(yè)務(wù)系統(tǒng)和管理模式的轉(zhuǎn)換，進一步增加了大病保險的經(jīng)營管理成本。大病保險作為一項公共政策，應(yīng)該具有長期性，因此需要適當延長大病保險的合同期限。從業(yè)務(wù)管理來看，大病保險的屬地化管理體制與保險機構(gòu)的垂直化管理結(jié)構(gòu)之間也存在一定矛盾。目前我國基本醫(yī)保實行地區(qū)統(tǒng)籌管理，大病保險與之匹配，而商業(yè)保險機構(gòu)一般采用“總—分—支”形式的垂直化管理，不同地區(qū)之間的政策、數(shù)據(jù)和工作差異將增加保險機構(gòu)經(jīng)營管理成本。如果能夠提高大病保險統(tǒng)籌層次，將在一定程度上緩解上述矛盾。⑧商業(yè)保險與社會保險財務(wù)處理方式不同，也給大病保險經(jīng)營管理帶來了一定挑戰(zhàn)。以中國人壽大病保險業(yè)務(wù)為例，2013年其保險業(yè)務(wù)收入為25.14億元，但計提保險合同準備金14.79億元后，當年利潤總額為-2.47億元。因此，應(yīng)盡快統(tǒng)一大病保險財務(wù)核算辦法，并進一步加強大病保險業(yè)務(wù)的財務(wù)信息披露。

(三)強化契約治理，推動專業(yè)運作

在公私伙伴關(guān)系框架下，政府與市場的合作并不能依靠簡單“復(fù)制”市場行為來實現(xiàn)，而應(yīng)當充分考慮市場機制與公共服務(wù)的對接問題，尊重市場機制的一般規(guī)律，為市場機制發(fā)揮作用創(chuàng)造必要條件。因此，應(yīng)盡快規(guī)范大病保險招投標工作，強化大病保險合同管理，以提高大病保險的專業(yè)化運作能力。

規(guī)范大病保險招投標工作是實現(xiàn)大病保險契約治理的基本前提。因此，需要出臺國家層面的大病保險招投標工作管理辦法，對大病保險招投、投標、開標、評標以及相關(guān)責(zé)任進行總體規(guī)定，以規(guī)范招標工作的流程，并明確責(zé)任主體。需要指出的是，除了確保招投標過程公開透明，還應(yīng)綜合考慮保險機構(gòu)的償付能力、保費、補償率、服務(wù)管理水平等指標，制定科學(xué)合理的評價體系，鼓勵參與投標的保險機構(gòu)展開公平競爭。此外，考慮到大病保險屬于準公共產(chǎn)品，需要實現(xiàn)“保本微利”，建議減免招投標過程中不必要的各項費用，鼓勵保險公司參與大病保險投標工作。

強化大病保險合同管理是落實大病保險契約治理的必要手段。大病保險不同于一般公共服務(wù)，具有保險業(yè)務(wù)經(jīng)營周期長、財務(wù)處理辦法較為特殊等特點，建議在簽訂大病保險合同時，結(jié)合其業(yè)務(wù)特點進行調(diào)整。一是適當延長大病保險合同期限，建議將合同期限由目前的三年延長到五年。二是健全大病保險財務(wù)管理辦法，完善大病保險財務(wù)披露機制。大病保險的年度收支情況、經(jīng)營管理費用以及責(zé)任準備金計提等財務(wù)情況應(yīng)及時向社會公開。三是發(fā)揮保險機構(gòu)服務(wù)管理優(yōu)勢，在政策條件和技術(shù)力量具備的情況下，適時推動大病保險業(yè)務(wù)從地級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌邁進。

責(zé)任劃分：政府與市場如何分擔(dān)風(fēng)險

(一)大病保險的風(fēng)險配置

大病保險強化社會互助共濟，是一種基于政府、個人和保險機構(gòu)的大病風(fēng)險分擔(dān)機制，“責(zé)任共擔(dān)”是大病保險的基本原則之一。為了落實這一原則，《指導(dǎo)意見》指出，可以在大病保險合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制。這里的盈虧動態(tài)調(diào)整機制，實際上就是一種政府和市場之間的財務(wù)風(fēng)險共擔(dān)機制。這一創(chuàng)新性的制度安排，納入了保險機構(gòu)的利益因素，以鼓勵保險機構(gòu)在大病保險業(yè)務(wù)中降低經(jīng)營管理成本。

(二)政府與市場間的風(fēng)險責(zé)任歸屬不明

大病保險的風(fēng)險配置是否有效，關(guān)鍵在于是否在政府與保險機構(gòu)之間制定了合理的風(fēng)險分擔(dān)機制，讓風(fēng)險的直接責(zé)任主體承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。《指導(dǎo)意見》提出建立超額結(jié)余及政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制，值得肯定，但對于如何利用這一機制進行風(fēng)險分擔(dān)，卻并未予以明確回答。從目前試點地區(qū)大病保險項目的風(fēng)險共擔(dān)機制來看，比較繁雜且不完全合理。例如，大多數(shù)地區(qū)的實施方案只是提及將建立盈虧平衡動態(tài)調(diào)整機制，僅有廣西、寧夏、四川、重慶、天津等地對風(fēng)險分擔(dān)比例給予了較為明確的規(guī)定。但這些地區(qū)也只是簡單規(guī)定按一定比例分擔(dān)，并未嚴格界定大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營性盈虧與政策性盈虧(如表4所示)。由于不能明確界定責(zé)任主體，風(fēng)險調(diào)整機制難以發(fā)揮預(yù)期作用，大病保險政策的效果也受到了一定影響。

如前所述，大病保險業(yè)務(wù)由政府部門委托保險機構(gòu)承辦，其經(jīng)營管理風(fēng)險可以分為政策性風(fēng)險和管理性風(fēng)險。根據(jù)公私伙伴關(guān)系的基本原則，風(fēng)險應(yīng)分配給最適合處理該風(fēng)險的一方。政策性風(fēng)險產(chǎn)生于政策行為，與保險機構(gòu)經(jīng)營管理無關(guān)，因此政策性盈虧應(yīng)由政府承擔(dān)。對于政府部門而言，大病保險風(fēng)險分擔(dān)機制設(shè)計的核心是確定政策型盈虧平衡點，以確保大病保險籌資充分，且應(yīng)將賠付率控制在政府預(yù)期范圍之內(nèi)。大病保險的管理性風(fēng)險產(chǎn)生于保險機構(gòu)經(jīng)營活動，其盈虧應(yīng)由保險機構(gòu)承擔(dān)。保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢體現(xiàn)為通過投入優(yōu)質(zhì)資源加強經(jīng)營管理從而提高大病保險運行效率，當保險機構(gòu)將實際賠付降低在政策目標之下時，就能夠獲得管理性盈利；但當經(jīng)營活動未能實現(xiàn)預(yù)期目標時，則應(yīng)承擔(dān)因自身管理不善帶來的經(jīng)營性風(fēng)險。⑨按照這一思路，江蘇省于2014年率先在全國推出了“政策型”與“管理型”盈虧相分離的大病保險風(fēng)險共擔(dān)模型，通過歷史數(shù)據(jù)測算預(yù)期賠付成本，確定政策盈虧平衡點，并根據(jù)實際賠付率最終確定政府和保險機構(gòu)承擔(dān)的盈虧比例。⑩這是大病保險風(fēng)險分擔(dān)機制的有益實踐。

表4 部分地區(qū)風(fēng)險分擔(dān)機制比較

(三)明確風(fēng)險責(zé)任主體，搭建風(fēng)險管理平臺，規(guī)范風(fēng)險管理流程

在公私伙伴關(guān)系的框架下，政府與市場只有在明晰責(zé)權(quán)利的基礎(chǔ)上進行風(fēng)險分擔(dān)，才能形成有效的大病風(fēng)險分擔(dān)機制。具體而言，可以從三方面著手：一是明確風(fēng)險分擔(dān)的責(zé)任主體。大病保險通過公私合作方式分擔(dān)城鄉(xiāng)居民重特大疾病風(fēng)險，政府部門和保險機構(gòu)是分擔(dān)大病保險經(jīng)營風(fēng)險的主要責(zé)任主體。大病保險風(fēng)險因素復(fù)雜，需要全面評估各類風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險特征確定相應(yīng)的承擔(dān)主體。二是搭建風(fēng)險分擔(dān)的管理平臺。大病保險的風(fēng)險管理平臺主要涵蓋政府部門和保險機構(gòu)相關(guān)的風(fēng)險管理組織、風(fēng)險調(diào)整機制以及風(fēng)險信息平臺。其中，風(fēng)險調(diào)整機制除了上述盈虧平衡動態(tài)調(diào)整機制，還可以考慮建立區(qū)域性風(fēng)險調(diào)劑金或是再保險，以進一步分散大病風(fēng)險。三是制定風(fēng)險分擔(dān)的管理流程。大病保險風(fēng)險分擔(dān)的管理流程可參考公私合作項目的一般風(fēng)險管理流程進行構(gòu)建，具體包括風(fēng)險的識別與評估、風(fēng)險的分擔(dān)與配置以及風(fēng)險方案的實施與監(jiān)控等方面。

結(jié)論與進一步探討

大病保險引入公私伙伴關(guān)系是我國公共管理改革的一次大膽的嘗試。它確立了“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、責(zé)任共擔(dān)”的基本原則，由政府通過招標選擇商業(yè)保險機構(gòu)，利用保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立了政府、個人與保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制?？梢?，這一模式通過引入商業(yè)保險因素，提高了基本醫(yī)保運行效率、服務(wù)質(zhì)量和保障水平，這不僅適應(yīng)中國現(xiàn)階段基本國情，也符合當前發(fā)達國家的新公共管理改革趨勢。

雖然大病保險的公私合作發(fā)展模式適應(yīng)改革方向，但其治理機制仍亟待完善。一是大病保險的責(zé)任主體，雖然確立了政府的主導(dǎo)地位，但其責(zé)任邊界仍需要進一步明確；應(yīng)推動相關(guān)利益主體參與到大病保險的決策、組織、運行與監(jiān)督中，形成“政府主導(dǎo)、多元參與”的主體格局。二是大病保險的治理方式雖然已經(jīng)初步建立了大病保險的招投標和合同管理流程，但相關(guān)管理工作仍需要充分考慮商業(yè)保險的業(yè)務(wù)特點，做到科學(xué)化、標準化、規(guī)范化，為實現(xiàn)大病保險的“契約治理”創(chuàng)造條件。三是大病保險的風(fēng)險配置，雖然有關(guān)部門已經(jīng)創(chuàng)新性地提出了建立盈虧動態(tài)調(diào)整機制，但其風(fēng)險分擔(dān)方式仍未真正明確，需要進一步落實責(zé)任主體，根據(jù)政府與市場之間的責(zé)任歸屬分擔(dān)大病風(fēng)險。

大病保險通過引入公私伙伴關(guān)系優(yōu)化基本醫(yī)療保障治理機制所進行的制度創(chuàng)新，將給我國公共管理改革帶來更多思考。于“公”而言，如何重新界定政府職能，并協(xié)調(diào)部門間利益關(guān)系，仍是一個值得探討的話題；于“私”而言，依據(jù)公共部門與私人部門之間契約關(guān)系所建立的治理機制雖然能夠提高公共服務(wù)效率，但其前提是市場機制能夠發(fā)揮作用，因此需要充分考慮市場機制與公共服務(wù)的對接問題。最后，“伙伴關(guān)系”強調(diào)公共部門和私人部門共建合作共贏的利益驅(qū)動機制，而如何識別和評估風(fēng)險責(zé)任，并設(shè)計具有可操作性的財務(wù)風(fēng)險分擔(dān)機制，需要給予進一步關(guān)注。[本文受到中國保險學(xué)會2013～2014年度研究項目(項目號：IICKT2014-N-1-01)、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金項目(項目號：14QN04)資助]

①E.S.薩瓦斯：《民營化與公私部門的伙伴關(guān)系》，中國人民大學(xué)出版社2002年版，第105頁。

②朱曉紅：《基于公私合作方式推進全民醫(yī)保的風(fēng)險與規(guī)避》，《廣東工業(yè)大學(xué)學(xué)報》(社會科學(xué)版)2013年第2期。

③郁建興、瞿志遠：《公私合作伙伴關(guān)系中的主體間關(guān)系——基于兩個居家養(yǎng)老服務(wù)案例的研究》，《經(jīng)濟社會體制比較》2011年第4期。

④劉新平、王守清：《試論PPP項目的風(fēng)險分配原則和框架》，《建筑經(jīng)濟》2006年第2期。

⑤劉寶、胡善聯(lián)：《美國Medicaid公私政策合作及其啟示》，《國外醫(yī)學(xué)》(衛(wèi)生經(jīng)濟分冊)2002年第2期。

⑥鄭秉文、張興文：《一個具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險“太倉模式”分析》，《行政管理改革》2013年第6期。

⑦蘇向果：《大病保險統(tǒng)籌層次低區(qū) 縣政府亂收費》，《證券日報》2014年6月5日。

⑧何文炯：《大病保險運行機制辨析》，《中國醫(yī)療保險》2014年第7期。

⑨葛翎等：《大病保險風(fēng)險需由政府市場共同承擔(dān)》，《中國保險報》2014年7月30日。

⑩王寶敏等：《大病保險太倉模式的制度設(shè)計》，《中國保險》2014年第10期。

〔責(zé)任編輯：成 潔〕

*本文系國家社科基金項目“老年人的健康風(fēng)險的社會決定因素、風(fēng)險鏈及其管理研究”(項目號：14BSH141)的階段性成果。

王琬，1984年生，管理學(xué)博士，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險經(jīng)濟學(xué)院講師。