足月妊娠羊水過(guò)少患者羊膜和胎盤的超微病理學(xué)研究

石凡華

(泰安市婦幼保健院產(chǎn)科，山東泰安271000)

足月妊娠羊水過(guò)少患者羊膜和胎盤的超微病理學(xué)研究

石凡華

(泰安市婦幼保健院產(chǎn)科，山東泰安271000)

目的探討羊膜和胎盤的超微結(jié)構(gòu)變化與羊水過(guò)少形成之間的關(guān)系。方法取正常足月妊娠和羊水過(guò)少患者羊膜和胎盤的小塊組織，常規(guī)制作超薄切片，電鏡下觀察。結(jié)果羊水過(guò)少患者羊膜和胎盤絨毛上皮細(xì)胞及細(xì)胞器，出現(xiàn)固縮退變老化，如微絨毛脫落、線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹或固縮、基膜增厚甚至鈣化等。結(jié)論胎盤老化、灌注不足所致的缺血、缺氧，胎盤功能低下胎兒慢性缺氧是羊水過(guò)少的主要原因之一。

羊水過(guò)少;羊膜;胎盤;超微病理學(xué)

羊水過(guò)少(oligohydramnios，ROH)是胎兒宮內(nèi)危險(xiǎn)的重要信號(hào)，病因不明，目前尚無(wú)有效的治療方法［1］。電子顯微鏡技術(shù)能顯示細(xì)胞器的病理性變化，為在亞細(xì)胞水平解釋病理變化或疾病發(fā)生的機(jī)理，提供了更直觀、更有效的研究手段。病理性妊娠，如妊娠高血壓、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、胎兒過(guò)熟或過(guò)期妊娠等胎盤的超微結(jié)構(gòu)變化已有很多報(bào)道［2-3］，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)單純羊水過(guò)少羊膜和胎盤的超微病理學(xué)研究，特別是羊膜超微結(jié)構(gòu)的研究。本實(shí)驗(yàn)采用透射電鏡技術(shù)，對(duì)羊膜和胎盤絨毛的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，探討其超微病理學(xué)變化尤其是細(xì)胞器的變化與ROH形成之間關(guān)系，為ROH發(fā)生機(jī)制的研究提供形態(tài)學(xué)證據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料選擇及分組選擇2009年12月-2010年6月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科和泰安市婦幼保健院產(chǎn)科足月分娩產(chǎn)婦，孕周36～38周，胎兒體重2500～3300 g，產(chǎn)婦年齡24～32歲。分為正常對(duì)照組和ROH組，前者每組5例，后者每組10例。羊水量按產(chǎn)前超聲檢測(cè)，應(yīng)用羊水指數(shù)法，羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI)≤5 cm作為ROH的絕對(duì)值，AFI 8～18 cm為正常羊水量。以兩次以上B超結(jié)果為準(zhǔn)(兩次B超相隔超過(guò)24 h)，剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)一步核實(shí)羊水量情況，羊水總量＜300 ml確定為羊水過(guò)少;兩組所有產(chǎn)婦均排除內(nèi)科合并癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥(前置胎盤、胎盤早剝、母兒血型不合、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒畸形等)。

1.2 取材及材料處理胎盤娩出后，迅速取羊膜胎盤緣外1.5～2 cm處羊膜(全厚)，胎盤取中外交界處小塊標(biāo)本，在冷生理鹽水中快洗后放入4℃2.5%戊二醛中，羊膜切成約1 mm×1 mm，胎盤切成1 mm3的小塊。常規(guī)電鏡制片。每例隨機(jī)選取3個(gè)包埋塊制作超薄切片，切片經(jīng)醋酸雙氧鈾、檸檬酸鉛雙染色，每個(gè)包埋塊撈取2張銅網(wǎng)，選用反差好的銅網(wǎng)在JEM-1200EX電鏡下觀察(標(biāo)本處理及電鏡觀察均在山東農(nóng)業(yè)大學(xué)中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行)。

1.3 觀察目標(biāo)羊膜上皮細(xì)胞和胎盤的超微結(jié)構(gòu)及其超微病理學(xué)變化，后者主要觀察目標(biāo)為絨毛上皮及間質(zhì)毛細(xì)血管。

2 結(jié)果

2.1 羊膜細(xì)胞對(duì)照組:羊膜上皮細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，呈立方或低立方形，胞質(zhì)電子密度較低、著色較淺，細(xì)胞游離面有密集的微絨毛，細(xì)胞側(cè)面有側(cè)突嵌合，側(cè)突之間可見(jiàn)豐富的橋粒，見(jiàn)圖1(a)，胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)脂滴;線粒體較小，嵴清晰平行排列;內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，見(jiàn)圖1(b)。核圓形，核內(nèi)染色質(zhì)分布均勻?；ね暾?，厚薄均勻。

ROH組:羊膜細(xì)胞變扁平、胞質(zhì)濃縮深染，故電子密度較高;核圓形，核內(nèi)染色質(zhì)濃縮邊聚，見(jiàn)圖1 (c)。相鄰上皮細(xì)胞間連接疏松，表面微絨毛稀少、短小。胞質(zhì)內(nèi)線粒體腫脹、空泡變，有的固縮電子密度升高、嵴模糊;內(nèi)質(zhì)網(wǎng)固縮與網(wǎng)池?cái)U(kuò)張并存;基膜腫脹模糊不清，見(jiàn)圖1(d)。

圖1 部分電鏡圖片(a)正常羊膜細(xì)胞，表面微絨毛密集，側(cè)面連接緊密，×3000;(b)正常羊膜細(xì)胞線粒體，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，×25k;(c)ROH羊膜細(xì)胞，細(xì)胞固縮，細(xì)胞脫落不連續(xù)，×3000;(d)ROH羊膜細(xì)胞固縮，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)極少線粒體腫脹，×25k;(e)正常胎盤絨毛細(xì)胞，左上細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，右下合體滋養(yǎng)細(xì)胞，微絨毛密集，×3000;(f)ROH胎盤絨毛合體結(jié)節(jié)，表面微絨毛消失，×3000;(g)ROH胎盤絨毛合體細(xì)胞凋亡、碎解凋亡小體，×3000;(h)ROH合體細(xì)胞膜系統(tǒng)腫脹，線粒體空泡變，×25k;(i)正常胎盤間質(zhì)毛細(xì)血管基膜較薄均勻，箭頭示胎盤膜，× 5000;(j)ROH絨毛間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管基膜增厚、厚薄不均，右下為增厚分裂的基膜，箭頭示鈣化物，×5000。

2.2 胎盤絨毛兩組基本結(jié)構(gòu)清晰，絨毛上皮以合體滋養(yǎng)細(xì)胞為主;絨毛間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)毛細(xì)血管的斷面。

對(duì)照組:絨毛表面細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞較少，合體滋養(yǎng)細(xì)胞多。前者細(xì)胞胞體較小胞質(zhì)少，核大呈橢圓形，核內(nèi)染色質(zhì)呈網(wǎng)狀或塊狀。胞質(zhì)內(nèi)有大小不等的高電子密度的游離核糖體和糖原顆粒;偶見(jiàn)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和其他細(xì)胞器。后者細(xì)胞界限不清;細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則，核內(nèi)染色質(zhì)呈塊狀凝聚，邊集。細(xì)胞游離面有密集的微絨毛，微絨毛末端膨大呈球狀;膜系統(tǒng)電子密度較高、均勻一致。質(zhì)膜或近質(zhì)膜處吞飲小泡較多，糖原和游離核糖體豐富;線粒體豐富，呈圓形或橢圓形，嵴平行排列清晰可辨，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)不發(fā)達(dá)，見(jiàn)圖1(e)?；ざ鄶?shù)完整厚薄均勻。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞扁平，胞質(zhì)內(nèi)有豐富的吞飲小泡，血管合體膜薄數(shù)量多，見(jiàn)圖1(f)。

ROH組:絨毛表面細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞有增多的趨勢(shì)。多數(shù)合體細(xì)胞游離面的微絨毛細(xì)短、稀少，胞質(zhì)濃縮深染，糖原顆粒很少，見(jiàn)圖1(g);核圓形或橢圓形，合體結(jié)節(jié)明顯增多。可見(jiàn)較多凋亡的合體細(xì)胞，凋亡細(xì)胞染色質(zhì)呈塊狀聚集在核膜下，甚至核裂解形成凋亡小體，見(jiàn)圖1(h)，凋亡細(xì)胞多集中在合體結(jié)節(jié)處。膜系統(tǒng)電子密度不均勻，有明顯的膜水腫現(xiàn)象，胞質(zhì)內(nèi)游離核糖體很少見(jiàn)，線粒體腫脹或固縮，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池?cái)U(kuò)張出現(xiàn)電子密度不均勻地絮狀物，局部脫顆粒，胞質(zhì)內(nèi)有多個(gè)吞噬泡及形態(tài)各異的次級(jí)溶酶體，見(jiàn)圖1(i)。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹向腔面隆起，細(xì)胞表面突起較多，因此腔面不平滑管腔狹小?；ぴ龊?、厚薄不均勻，分裂現(xiàn)象嚴(yán)重，常見(jiàn)電子密度大小不等的顆粒沉積于基膜或其鄰近基質(zhì)內(nèi)，并見(jiàn)較大的、形態(tài)不規(guī)則的高電子密度的鈣化物質(zhì)，見(jiàn)圖1(j)。

3 討論

羊膜屬液態(tài)鑲嵌型結(jié)構(gòu)為多孔的組織，為部分半透性質(zhì)的生物膜，可允許水分及一些小分子物質(zhì)通過(guò)，這種結(jié)構(gòu)是物質(zhì)交換的基礎(chǔ)。胎盤是母-胎進(jìn)行物質(zhì)交換及維持妊娠存續(xù)的唯一器官，其結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，每一組分的病變均會(huì)影響其功能。胎盤絨毛是行使功能的基本結(jié)構(gòu)單位，由絨毛上皮和絨毛間質(zhì)(絨毛中軸)構(gòu)成。

羊水過(guò)少可因胎兒因素、胎盤因素和母體因素所致。發(fā)生于妊娠晚期的羊水過(guò)少，在臨床上幾乎都已排除胎兒畸形因素的存在，若可排除母體因素和藥物影響，多考慮為胎盤功能減退所致，但尚缺乏有力證據(jù)。本實(shí)驗(yàn)電鏡下，ROH患者的羊膜細(xì)胞和胎盤絨毛上皮均發(fā)生了明顯的超微結(jié)構(gòu)變化，共同變化有①細(xì)胞固縮，微絨毛細(xì)短、稀少甚至脫落消失，有的則表現(xiàn)為腫脹膨大;②線粒體腫脹或固縮;粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池?cái)U(kuò)張脫顆粒;③核染色質(zhì)濃縮邊聚，④基膜增厚、厚薄不均勻、分裂及鈣化等。在羊膜細(xì)胞還有側(cè)面橋粒減少甚至消失;細(xì)胞固縮及脫失;胎盤的病理變化還有，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增多，合胞體結(jié)節(jié)明顯增多，細(xì)胞碎解凋亡小體形成;血管合體膜增厚等表現(xiàn)。上述的形態(tài)改變也出現(xiàn)于其它病理性妊娠的胎盤如妊娠高血壓、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊娠期糖尿病等［4］，這說(shuō)明ROH引起的超微病理變化是缺氧缺血所致的細(xì)胞損傷的共同表現(xiàn)。正常足月胎盤中約88%的合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面有發(fā)育良好的微絨毛覆蓋，微絨毛的形態(tài)和數(shù)量都與細(xì)胞代謝活動(dòng)強(qiáng)度有著相應(yīng)的關(guān)系［5］。大量資料證實(shí)，在缺氧情況下，細(xì)胞表面的微絨毛可在數(shù)秒鐘內(nèi)喪失，代之以水泡形成，隨缺氧繼續(xù)，細(xì)胞表面變得光滑甚至出現(xiàn)細(xì)胞膜破裂及細(xì)胞器溶解現(xiàn)象。微絨毛的病理性變化致使多種與吸收有關(guān)的受體和酶類丟失。由于滋養(yǎng)細(xì)胞直接與母血接觸，母胎間物質(zhì)交換障礙，包括水的轉(zhuǎn)運(yùn)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取尤其是葡萄糖、IgG、鋅及其他微量元素等的轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝物的排出等均受到嚴(yán)重影響［6］。滋養(yǎng)細(xì)胞線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷比羊膜細(xì)胞的損傷后果遠(yuǎn)比前者嚴(yán)重。更重要的是線線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷啟動(dòng)了細(xì)胞凋亡程序，這些變化互為因果，與組織缺氧相輔相成的，最終影響羊水形成過(guò)程［7，8］。本實(shí)驗(yàn)觀察到ROH組基膜增厚且厚薄不均，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)成熟胎盤，并出現(xiàn)退化物質(zhì)鈣化現(xiàn)象，筆者認(rèn)為可能是由于基膜增厚細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能受阻，致使一些代謝產(chǎn)物長(zhǎng)時(shí)間聚集于基膜內(nèi)的結(jié)果，基膜的這種變化嚴(yán)重影響物質(zhì)的交換功能［4］另外，胎盤應(yīng)激狀態(tài)下各種細(xì)胞因子的釋放，免疫耐受等因素，更加重了胎盤組織的缺氧狀態(tài)，反過(guò)來(lái)加重胎盤自身?yè)p傷，如此形成惡性循環(huán)。

綜合羊膜和胎盤的一系列超微結(jié)構(gòu)變化，符合老化和退行性變的特點(diǎn)，這些變化的起因有待進(jìn)一步探討。雖然孕晚期羊膜在羊水代謝方面的功能已忽略不計(jì)其，但也不能完全排除其在羊水代謝方面的功能。羊膜和胎盤絨毛血氧交換障礙，胎盤灌注量不足，缺血、缺氧在所難免。由于妊娠末期胎兒尿是羊水的主要來(lái)源，ROH患者的胎兒處于宮內(nèi)慢性缺氧狀態(tài)，低血氧癥時(shí)，胎兒腎的血流量明顯減少，胎兒垂體分泌抗利尿激素增多，胎尿生成減少，是臨床上羊水過(guò)少的主要成因之一。

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Ultrastructureal pathologic study on amnion and placenta in term pregnancy with oligohydramnios

SHI Fan-hua
(Taian Maternal and Child Care Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To study the relationship between ultrastructure changes in amnion and placenta and oligohydramnios formations.Methods:The small pieces of amniotic membrane and placenta in the normal patients and those with oligohydramnios were taken，and the ultra thin slices were made by routine method.The slices were observed under the electron microscope.Results:The epithelial cells and their organelles of amniotic membrane and placental villus showed pycnosis and aging，such as microvilli of placental villus were rare or even loose，basement membrane became thicker and also some calcificational material deposited，the mitochondria and endoplasmic reticulum showed swelling or shrink et al.Conclusion:Fetus chronic hypoxia caused by placenta aging，hypoxia is the main reason of oligohydramnios.

oligohydramnios;amnion;placenta;ultrastructural pathology

R714.2

A

1004-7115(2015)01-0022-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.007

2014-11-17)

石凡華(1977—)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床、基礎(chǔ)研究工作。