16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D－二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值比較

張福凱，張習(xí)敏，龐凌峰，葛曉平

（1.河北省第七人民醫(yī)院，河北定州073000；2.安國(guó)市醫(yī)院，河北安國(guó)071200；3.定州市人民醫(yī)院，河北定州073000）

16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D－二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值比較

張福凱1，張習(xí)敏2，龐凌峰1，葛曉平3

（1.河北省第七人民醫(yī)院，河北定州073000；2.安國(guó)市醫(yī)院，河北安國(guó)071200；3.定州市人民醫(yī)院，河北定州073000）

目的：探討16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D-二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值。方法：收集2011年1月～2014年8月來(lái)我院就診的疑似患者120例，分別給予16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查和DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查，比較兩組患者臨床診斷價(jià)值差異。結(jié)果：DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查的陽(yáng)性率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比及診斷正確率略高于16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查，而陰性率和陰性似然比低于后者，但經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D-二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值相近，故可選擇操作更為簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全高的16排螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷。

肺動(dòng)脈栓塞；16排螺旋CT；增強(qiáng)掃描；DSA；D-二聚體

肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支所致的肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。其發(fā)病率高，起病急，急性發(fā)病患者甚至可在較短時(shí)間內(nèi)窒息死亡。目前，由于肺栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床診斷極易誤診和漏診，延誤患者病情，給患者健康安全帶來(lái)更大的威脅。因此，肺動(dòng)脈栓塞早期、及時(shí)診斷，給予有效的針對(duì)性治療可以明顯降低患者死亡率，改善預(yù)后，具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義。肺動(dòng)脈栓塞的檢查診斷方法包括D -二聚體、心電圖等非影像學(xué)檢查措施及胸片、CT、DSA等影像學(xué)檢查措施［1］。本研究旨在探討16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D-二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：根據(jù)如下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)收集收集2011年1月～2014年8月來(lái)我院就診的疑似患者120例，其中男70例，女50例，年齡37～75歲，平均年齡（52.7± 11.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽等臨床表現(xiàn)，經(jīng)查體，呼吸急促，呼吸頻率＞20次／分，脈搏加快，＞90次／min，同時(shí)結(jié)合患者病史和影像學(xué)基本檢查診斷為肺動(dòng)脈栓塞疑似病例；②患者符合16排螺旋CT增強(qiáng)掃描、DSA、D-二聚體檢查適應(yīng)癥；③患者及家屬了解研究計(jì)劃和檢查風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受檢查并配合調(diào)查研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者如存在下述任意標(biāo)準(zhǔn)即剔除：①患者存在肺癌、肺炎、肺氣腫等肺部其他相關(guān)疾病等；②患者存在肝腎功能不全、心功能障礙、神經(jīng)及精神疾病等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病。

1.2 方法：所有患者經(jīng)初步診斷符合肺動(dòng)脈栓塞疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)后立即給予16排螺旋CT增強(qiáng)掃描、DSA及血清D-二聚體水平檢查等三項(xiàng)檢查。

（1）16排螺旋CT增強(qiáng)掃描：患者取仰臥位，張開手臂置于頭部上方兩側(cè)屏氣，采用GE Lightspeed QX／i 16層螺旋CT自主動(dòng)脈弓頂掃描至肺靜脈下方處，管電壓120kV，電流240mA，層厚5mm，螺距1.375∶1，掃描速度0.5s／r，掃描時(shí)間5.90～9.06s，平均（7.42±1.53）s。同時(shí)經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注射造影劑碘普羅胺注射液100mL，注射速度3.0～5.0mL／s，注射開始后延遲15～25s掃描，并將圖像傳入工作站，由經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部影像醫(yī)師進(jìn)行圖像觀察、處理和診斷。

（2）DSA檢查：首先行右側(cè)股靜脈穿刺，將5-7F的Berman導(dǎo)管插入主肺動(dòng)脈內(nèi)，采用Siemens polydoros 80型血管造影機(jī)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，同時(shí)將心導(dǎo)管推送至左、右肺動(dòng)脈分支，作選擇性肺動(dòng)脈造影。

（3）血清D-二聚體水平檢查：抽取所有患者晨起空腹肘靜脈血5ml，常規(guī)分離血清，通過(guò)免疫比濁法檢測(cè)血清D-二聚體水平，所需試劑均購(gòu)自美國(guó)BD公司。

獲得三種檢查診斷結(jié)果后，根據(jù)1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患者經(jīng)16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查和DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查結(jié)果，比較兩種聯(lián)合檢查臨床診斷價(jià)值差異。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）16排螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者肺動(dòng)脈管腔內(nèi)出現(xiàn)完全性或部分性充盈缺損為陽(yáng)性；或栓塞區(qū)肺血流低灌注，肺血流呈不均勻灌注或馬賽克灌注，栓塞肺動(dòng)脈血管內(nèi)局部直徑及密度異常，上述各項(xiàng)中出現(xiàn)任何一項(xiàng)亦可診斷為肺動(dòng)脈栓塞陽(yáng)性，其余均為陰性［2］。

（2）DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：直接征象包括血管完全阻塞，當(dāng)出現(xiàn)管腔充盈缺損時(shí)在充盈缺損的局部可看到管腔程度不等的狹窄；間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢、局部灌注減低、肺靜脈回流緩慢或延遲，患者出現(xiàn)上述直接征象及間接征象時(shí)可確證肺動(dòng)脈栓塞。

（3）血清D-二聚體診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者血清檢測(cè)水平≥500μg／mL即可診斷肺動(dòng)脈栓塞。16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查和DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查，若兩項(xiàng)檢查均支持肺動(dòng)脈栓塞診斷，則立即確診，若僅有一項(xiàng)支持則重復(fù)上述檢查后判斷，若上述兩項(xiàng)檢查均否定肺動(dòng)脈栓塞診斷，則否定［3］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如下：陽(yáng)性率＝真陽(yáng)性／檢測(cè)陽(yáng)性數(shù)；陰性率＝真陰性／檢測(cè)陰性數(shù)；靈敏度＝檢測(cè)方法所得真陽(yáng)性／（真陽(yáng)性＋假陰性），特異度＝檢測(cè)方法真陰性／（真陰性＋假陽(yáng)性），陽(yáng)性似然比＝靈敏度／（1-特異度），陰性似然比＝（1-靈敏度）／特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究所有數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，采用百分位數(shù)表示，選擇卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，即P＞0.05，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中120例疑似肺動(dòng)脈栓塞患者經(jīng)各項(xiàng)檢查和金標(biāo)準(zhǔn)診斷，最終確診89例，排除31例。兩項(xiàng)檢查診斷結(jié)果真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性和假陰性及診斷金標(biāo)準(zhǔn)如表1所示，據(jù)此計(jì)算陽(yáng)性率、陰性率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及診斷正確率如表2所示，發(fā)現(xiàn)DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查的陽(yáng)性率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比及診斷正確率高于16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查，而陰性率和陰性似然比低于后者，但兩組差異相近，分別經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩種檢查診斷結(jié)果比較

表2 二者聯(lián)合診斷與單獨(dú)使用小劑量CT診斷指標(biāo)比較

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是中老年人較為常見(jiàn)的血管栓塞性疾病之一，主要由于下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞等原因所致，起病急，具有較高的致死率。目前，其早期診斷措施包括D-二聚體檢查和CT、DSA等影像學(xué)檢查措施［4］。

血清D-二聚體水平檢查是目前診斷肺動(dòng)脈栓塞最為常用的非影像學(xué)檢查措施。大量臨床觀察認(rèn)為其檢查結(jié)果小于500μg／L可基本除外肺動(dòng)脈栓塞診斷。若患者大于500μg／L，則可進(jìn)一步安排相關(guān)檢查以確定診斷。血清D-二聚體可有效反應(yīng)機(jī)體血液凝固程度，但其診斷特異性不高，在腫瘤、創(chuàng)傷、感染、腦卒中、心肌梗死等疾病和手術(shù)治療中都可出現(xiàn)D-二聚體水平的增高［5］。因此，血清D-二聚體的陰性診斷科用于肺栓塞的排除，但進(jìn)一步診斷需要聯(lián)合CT或DSA檢查。

肺動(dòng)脈造影 （DSA）是臨床診斷肺動(dòng)脈栓塞的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，具有最高的診斷敏感度和特異度。本研究觀察結(jié)果亦證實(shí)DSA聯(lián)合血清D-二聚體檢查診斷各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于16排螺旋CT增強(qiáng)掃描。但DSA檢查存在一定的創(chuàng)傷性，需經(jīng)皮股靜脈穿刺將導(dǎo)管放于右心室甚至肺動(dòng)脈里，具有較高的治療適應(yīng)證和禁忌證。同時(shí)，檢查過(guò)程中極易出現(xiàn)血管損傷、栓子脫落等并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的治療不良結(jié)局。而且DSA檢查費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較為局限［6］。因此，極大的制約了DSA作為臨床肺動(dòng)脈栓塞檢查的首選措施。

多層螺旋CT有效克服了傳統(tǒng)CT常規(guī)掃描時(shí)間長(zhǎng)，呼吸和心血管搏動(dòng)偽影嚴(yán)重，小血管顯影準(zhǔn)確性差，難以有效區(qū)分葉級(jí)肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損和圖像偽影等缺陷。而且，多層螺旋CT掃描速度快、覆蓋范圍廣，對(duì)肺段和亞段檢查靈敏度高，造影劑用量少，具有強(qiáng)大的后處理功能特點(diǎn)［7］。本研究觀察結(jié)果亦表明盡管16排螺旋CT聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查的陽(yáng)性率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比及診斷正確率低于DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故選擇操作更為簡(jiǎn)單安全、創(chuàng)傷小、診斷可靠的16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷具有重要的臨床意義和價(jià)值。

［1］何成.血漿纖維蛋白原和D-二聚體升高在肺栓塞復(fù)發(fā)診斷、治療中的臨床意義［D］.福建醫(yī)科大學(xué)，2012.

［2］張習(xí)敏，安力龍.16排螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷肺動(dòng)脈栓塞的影像表現(xiàn)分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（8）：942 -945.

［3］鄭德清，胡曉明，吳家寬，等.螺旋CT肺動(dòng)脈重建與DSA肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞診斷價(jià)值的對(duì)比研究 ［J］.臨床肺科雜志，2011，16（5）：777-778.

［4］李為洲，徐益明.16層螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞診斷價(jià)值及對(duì)栓子顯示情況的研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（33）：106-109.

［5］施昌村，韓必亮，黃崇權(quán).CT掃描聯(lián)合血清甲胎蛋白檢測(cè)在原發(fā)性肝癌診斷中的意義 ［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22（12）：744-746.

［6］Douma RA，le Gal G，S6hne M，etal.Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients：a retrospective analysis of three large cohorts.BMJ，2010，340：1475.

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2015-05-20