結(jié)節(jié)性硬化癥多系統(tǒng)損害一例

劉朝陽，伍國鋒（通訊作者），呂如鋒，陳中瑋

（貴州省貴陽市云巖區(qū)貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽550004）

結(jié)節(jié)性硬化癥多系統(tǒng)損害一例

劉朝陽，伍國鋒（通訊作者），呂如鋒，陳中瑋

（貴州省貴陽市云巖區(qū)貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽550004）

1 臨床資料

患者，女，10歲，因反復(fù)暈厥1月就診。1月前患者無明顯誘因突發(fā)昏厥，伴意識喪失、嘴角流延，無四肢抽搐，持續(xù)10min后自行蘇醒，不能記憶昏厥時情景，1月內(nèi)反復(fù)發(fā)作4次，平均每周1次，發(fā)作性質(zhì)同前。曾多次就診于外院，安順市人民醫(yī)院頭顱MRI示：顱內(nèi)多發(fā)可疑性鈣化灶，副鼻竇炎；腦電圖示：兒童正常腦電圖，均未明確診斷及系統(tǒng)治療。為進一步診治，于2014年12月17日來安順貴醫(yī)附院就診。否認(rèn)高血壓、糖尿病、癲癇等病史?；純狠^同齡兒童理解能力、學(xué)習(xí)能力差。否認(rèn)類似家族遺傳史。體檢：一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，發(fā)育正常，系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科檢查：鼻翼兩側(cè)及雙臉頰、下頜出現(xiàn)散在針尖至粟粒大小暗色毛細(xì)血管擴張性堅韌丘疹，左右兩側(cè)腰骶部可見大小不規(guī)則增厚性鯊魚皮樣淡黃色軟斑塊。全身皮膚黏膜余處未見類似皮疹。毛發(fā)、指趾甲未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、肝腎功能未見明顯異常；腦電圖示：癲癇腦電（圖1）；雙腎B超回示：雙腎皮質(zhì)高回聲團塊，考慮錯構(gòu)瘤（圖2、3）；外院CT示：側(cè)腦室垂直于室管膜多發(fā)鈣化；皮膚組織病理檢查：“背部硬化結(jié)節(jié)”送診組織為小塊皮膚及皮下組織，顯示表皮部分棘層細(xì)胞空泡變，皮層小血管周圍見少量淋巴細(xì)胞散在浸潤；“下頜頦部結(jié)節(jié)”小塊皮膚組織，顯示真皮及皮下纖維組織増分生并透明變性。診斷：結(jié)節(jié)性硬化癥。

圖1 癲癇腦電波

圖2 B超示雙腎皮質(zhì)稍高回聲團塊，考慮成錯構(gòu)瘤

圖3 側(cè)腦室見高密度鈣化影

2 討論

結(jié)節(jié)性硬化癥（Tuberous Sclerosis Complex，TSC）1880年由Bourneville首先命名，因此該病又稱為Bourneville病。它是一種全身多器官錯構(gòu)瘤樣增生性病變的常染色體顯性遺傳性疾?。?］。與該病的發(fā)生有密切聯(lián)系的兩個基因是：TSC1和TSC2［2］，兩基因分別定位于染色體9q34［3］、16p13.3［4］，基因產(chǎn)物分別是錯構(gòu)瘤蛋白和結(jié)節(jié)蛋白，結(jié)節(jié)蛋白與鳥苷三磷酸酶激活蛋白蛋白高度同源，且與錯構(gòu)瘤蛋白相互作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化，故TSC1或TSC2基因突變可導(dǎo)致不同程度的功能喪失［5］。同時也有研究表明，TSC1和TSC2基因的突變可導(dǎo)致哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）活性增加，并改變并行信號通路和細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶，這些改變與該病的發(fā)生有關(guān)。

TSC典型臨床表現(xiàn)為面部脂腺瘤、癲癇發(fā)作和智能減退，可侵犯皮膚、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)。皮膚損害表現(xiàn)為口鼻三角區(qū)皮脂腺瘤，對稱蝶性分布，呈淡紅色或紅褐色，為針尖至蠶豆大小的堅硬蠟樣丘疹。神經(jīng)系統(tǒng)的損害包括難治性癲癇，智力障礙，行為異常和自閉癥譜系障礙。腎臟的損害包括血管平滑肌脂肪瘤（AML），腎囊腫和腎上皮腫瘤，其中腫瘤包括嗜酸細(xì)胞瘤和腎細(xì)胞癌（RCC）；其他系統(tǒng)的損害可表現(xiàn)為：視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、心臟橫紋肌瘤、肺癌、甲狀腺瘤等。

隨著對TSC的病理生理學(xué)研究的進一步深入，國際共識會議于2012年召開，修訂了TSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并細(xì)化了TSC的評估、監(jiān)測和治療指南；經(jīng)修訂的診斷和監(jiān)測指南已于2013發(fā)表。TSC的診斷可以通過臨床來判斷，也可以通過TSC1和TSC2變異基因的檢測來判斷，其中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括11個主要特征和9個次要特征，只要患者符合兩個主要特征或者一個主要特征伴有兩個或兩個以上的次要特征均可診斷為TSC。本例患兒具有一項主要特征（腦部結(jié)節(jié)）和兩項次要特征（皮膚損害、腎臟錯構(gòu)瘤），診斷明確。本例TSC患兒智力較同齡兒童低下，近一月反復(fù)暈厥，行頭顱CT示：側(cè)腦室垂直于室管膜多發(fā)鈣化，腦電圖示：癲癇腦電。以上證實已有神經(jīng)系統(tǒng)損害。TSC累及神經(jīng)系統(tǒng)，臨床主要表現(xiàn)為：癲癇、智力低下。有資料顯示，TSC患者中約有75.0%患者患有癲癇發(fā)作，并且這類患者中約30.0%～40.0%對常規(guī)的癲癇藥物治療無效，而皮質(zhì)病變被認(rèn)為是導(dǎo)致癲癇發(fā)生的原因，因此，了解TSC的皮質(zhì)病變病因和確定新的治療方法是勢在必行。本例患者腎功能、尿常規(guī)正常，雙腎B超回示腎臟錯構(gòu)瘤，證實已有腎臟損害。腎臟損害約占TSC患者的80.0%～85.0%，且被認(rèn)為是TSC患者死亡的主要原因。雖然患者目前無明顯癥狀，但是考慮腎臟錯構(gòu)瘤可致腎臟體積增大、腎功能衰竭、高血壓和自發(fā)性出血并危及生命，故需每年定期監(jiān)測腎功能和血壓，必要時行影像學(xué)檢查了解病情變化，以便及時治療。本例患兒面部皮損明顯，腰骶部可見斑塊，行皮膚病理檢查示皮膚正常結(jié)構(gòu)破壞，證實已有皮膚損害。在以人群為基礎(chǔ)的研究，已發(fā)現(xiàn)患有結(jié)節(jié)性硬化癥患者具有特征性皮損的機率為81%～95%，因此，注意患者皮損的特點，可為診斷提供線索。

結(jié)節(jié)性硬化是一種多系統(tǒng)損害性疾病，早期診斷顯得尤為重要。從臨床資料中可以得知本例患兒發(fā)病后未得到及時診斷，耽誤病情，從而也警示臨床醫(yī)師，包括兒童和成人的神經(jīng)、皮膚和腎臟醫(yī)生，應(yīng)該意識到TSC潛在的各種癥狀和體征，早期診斷，及時治療，減少致殘率和致死率。

［1］茅依玲，李玉華，李美蓉，等.結(jié)節(jié)性硬化癥伴多系統(tǒng)損害的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（11）：800-803.

［2］劉孟國，孫新芬，傅雯雯，等.結(jié)節(jié)性硬化癥的分子遺傳學(xué)研究進展［J］.國際皮膚性病學(xué)雜志，2011，37（6）：370-372.

［3］周鶯，孫愛敏，董素貞，等.胎兒及嬰幼兒結(jié)節(jié)性硬化癥伴有心臟橫紋肌瘤的MRI表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2014，48（10）：858-862.

［4］張雷，陳濤.結(jié)節(jié)性硬化癥的MRI檢查技術(shù)新進展［J］.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2012，18（4）：376-378.

［5］蘭英，曲國田，陳曉慧，等.結(jié)節(jié)性硬化癥合并罕見巨大腎癌1例［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（6）：452-453.

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1002-2376（2015）10-0094-02

2015-08-18