鼻腔填塞后吞咽功能訓練的方法與效果

張玲燕，柳慶君（通訊作者），王 紅，楊紅梅

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院，重慶402760）

鼻腔填塞后吞咽功能訓練的方法與效果

張玲燕，柳慶君（通訊作者），王 紅，楊紅梅

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院，重慶402760）

目的：通過訓練鼻腔填塞患者使用齜牙式吞咽法進食，比較訓練前后患者吞咽情況，探討該吞咽訓練方法對于改善鼻腔填塞患者吞咽困難的價值。方法：按照納入標準和排除標準，對100例患者，進行齜牙式吞咽法訓練，采用自描式評分對吞咽情況在0～10打分，按照吞咽正常（0分）、吞咽費力（1～4）、吞咽艱難（5～9分）、吞咽不能（10分）進行分級。結(jié)果：訓練前后吞咽困難的評分比較（t＝12.43，P＜0.05）組間差異具有統(tǒng)計學意義；訓練前后吞咽困難程度比較（P＜0.05）組間差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：齜牙式吞咽功能訓練對鼻腔填塞后改善患者吞咽困難具有較為顯著的作用，有推廣意義。

鼻腔填塞；吞咽障礙；吞咽功能訓練

隨著內(nèi)窺鏡的引入，各種鼻內(nèi)鏡下鼻科手術(shù)得以廣泛開展，圍手術(shù)期的各種并發(fā)癥也越來越引起重視。本研究試圖訓練鼻腔填塞患者在進食時使用這種齜牙式吞咽法進行吞咽訓練，并比較訓練前后患者吞咽費力，吞咽艱難，吞咽不能的分布情況，探討這一吞咽訓練方法對于改善鼻腔填塞患者吞咽困難中的價值。

1 資料與方法

1.1 納入標準：鼻內(nèi)鏡術(shù)后，進行了雙側(cè)鼻腔填塞的患者，愿意主動進食，且能配合醫(yī)護人員進行吞咽訓練和準確表達其吞咽困難的患者100例，其中，男性44例，女性56例，年齡18～60歲，平均（42.6±11.5）歲。

1.2 排除標準：伴有可以引起吞咽困難的中樞疾病的患者如腦梗死患者等；消化道疾患如食道腫瘤患者；術(shù)中一并進行了口咽或下咽手術(shù)的患者；鼻腔填塞后同時進行了軟腭手術(shù)的多平面鼾癥手術(shù)患者；因智力因素，民族語言因素或嚴重聽力障礙無法交流訓練者；各種原因暫時不宜進食者。

1.3 訓練方法：患者麻醉復蘇后，可以進食時，囑患者自行進食，并對自行進食時吞咽的情況進行自我評價，采用自描式評分對自己的吞咽情況在0～10打分。并按照吞咽正常（0分），吞咽費力（1～4），吞咽艱難（5～9分），吞咽不能（10分）進行分級。

1.4 評分標準：患者囑咐患者暫停進食，并訓練其齜牙咧嘴式吞咽方法，講解其原理與吞咽原理，并讓患者練習空口吞咽唾沫，在患者掌握該方法后，囑患者繼續(xù)進食，再次用自描式評分對自己訓練后的吞咽情況在0～10打分。

1.5 統(tǒng)計學分析：運用SAS 8.02軟件對訓練前后患者的吞咽情況進行自身配對組間對照研究統(tǒng)計學分析，適用t檢驗，以P＜0.05為統(tǒng)計學差異的標準。分析該吞咽訓練法的價值。且經(jīng)過了半定量處理的等級資料運用行*列表卡方檢驗分析組間差異是否具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

訓練前吞咽困難的評分為（6.16±2.57），訓練后的吞咽困難評分為（4.09±2.51），配對t檢驗，t＝12.43，P＜0.05，組間差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 訓練前后吞咽困難程度情況（例）

3 討論

吞咽是一種復雜的反射動作，它使食團從口腔經(jīng)咽、食管入胃，大致包括三個階段：（1）食物由于頰肌和舌的作用被移到舌背部分，然后舌背前部緊貼硬腭，食團被推向軟腭后方而至咽部，這過程是隨意的；（2）當食團經(jīng)軟腭入咽時，刺激了軟腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收縮，結(jié)果鼻咽通路以及咽與氣管的通路被封閉，呼吸暫停，食管上口張開，于是食團從咽被擠入食管。這過程進行得很快，通常僅需0.1s。（3）食團進入食管后，引起食管蠕動，將食團經(jīng)賁門推送入胃。蠕動是食管肌肉的順序舒張和收縮形成的一種向前推進的波形運動。

我們發(fā)現(xiàn)，鼻腔填塞這一醫(yī)源性因素在以往的基礎(chǔ)研究中并未引起足夠重視，鼻腔填塞引起吞咽困難的機理，既往的研究也沒有涉及，每年數(shù)以萬計的患者不得不忍受鼻腔填塞后吞咽困難帶來的一系列并發(fā)癥，而醫(yī)護人員的除了拔出填塞物外，沒有太好的應對方法。部分學者從改善填塞材料的結(jié)構(gòu)入手，如對62例鼻中隔偏曲伴有慢性鼻竇炎、鼻息肉的患者在鼻內(nèi)鏡術(shù)后應用硅膠管行鼻腔填塞［1］；采用自制的硅膠通氣管預置鼻腔再行填塞［2］，減少術(shù)后不良反應；在鼻手術(shù)中采用鼻腔填塞的同時行鼻腔置管［3］；對53例鼻腔術(shù)后患者行填塞的同時置入硅膠通氣管［4］。均針對患者鼻腔填塞術(shù)改進操作，均涉及對患者吞咽改良效果的觀察，但這些改良因適應癥，費用等問題，并未得到普及，本研究中的齜牙式吞咽方法訓練，不需要材料，易于普及。還可以指導患者的呼吸訓練，采用分流呼吸方法，在吸氣時嘴部自然張開，整個舌部肌肉處于放松狀態(tài)，用舌尖輕輕頂住上顎進行呼吸，調(diào)整器官和食管的功能，這樣在其吞咽的過程中就能夠避免氣道和食管同時關(guān)閉引發(fā)的吞咽困難。同時，患者一般在吞咽發(fā)生困難時會出現(xiàn)焦慮、緊張等心理，并且皮膚汗液滲出量會大大增加，引發(fā)患者口唇干燥，舌部不適等，因此應該在每次用餐前在口唇部涂抹潤滑油，這樣可以防止口唇干燥，并使用口腔護理液漱口，防止因口干導致食物粘附在口腔內(nèi)壁，造成干嘔等癥狀。護理人員在指導患者開展吞咽功能訓練時，應具有較高的耐心，必要時可在吞咽過程中按摩患者頸部，幫助食物吞入。觀察患者的面部表情，如發(fā)現(xiàn)情緒激動、面色蒼白等情況，則應馬上給予飲用水，輔助食物進入食管，但應減少飲水次數(shù)，以免對胃部產(chǎn)生刺激。

需要指出的是，4例鼻腔嚴重疾患多年的患者，訓練前后均無吞咽困難，可是訓練后反而有不適，但觀察其吞咽的行為，也有部分齜牙吞咽的特點，舌位置和呲牙的程度變化，不如訓練中的顯著。吞咽不能的患者中，通過訓練，只有1例得到改善，其原因，除吞咽的動力學因素外，疼痛等因素的影響也不能忽視?？傊b牙式吞咽功能訓練在鼻腔填塞后改善患者吞咽困難程度較為顯著，具有推廣意義。

［1］趙慎林，趙玉風.鼻腔置管在鼻腔填塞中的應用［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2003，17（2）：91.

［2］趙芳.鼻腔填塞對患者舒適的影響及護理［J］.當代護士，2008，15（5）：51-52.

［3］謝民強.四種鼻腔填塞材料的療效比較［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，8（12）：25-28.

［4］范敏娟，陳會珍.鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞硅膠管患者圍術(shù)期護理［J］.護理研究，2010，23（32）：2973-2974.

After nasal cavity filling method and the effect of swallowing function training

ZhANG Ling-yan，LIU Qing-Jun（Corresponding author），WANG hong，YANG Gong-mei
（The people＇s Hospital Of Bishan District，chongqing City，Chongqing 402760 China）

Objective：Comparing the swallowing in patients with nasal packing before and after training to explore its value.Methods：100 cases of patients were trained and their swallow condition were recorded by self scanning scores in accordance with the normal swallowing（0），difficult to swallow（1-4）hard to swallow（5-9），inability to swallow（10 points）.Results：The scores of dysphagia（t＝12.43，P＜0.05）after training were significantly decreased（P＜0.05）.Conclusion：Training siginficantly improved swallowing in patients with nasal packing and thus make it worth for popularization.

nasal packing；dysphagia；swallowing training

R765.9

B

1002-2376（2015）10-0153-02

2015-08-12