創(chuàng)傷評分系統(tǒng)在災(zāi)害救援中的應(yīng)用

孫貴新，陳國庭，劉中民

創(chuàng)傷評分系統(tǒng)在災(zāi)害救援中的應(yīng)用

孫貴新，陳國庭，劉中民

創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，不僅是創(chuàng)傷中心對災(zāi)害中多發(fā)傷院前傷情判斷的需要，也是創(chuàng)傷患者預(yù)后判斷和監(jiān)測的評估系統(tǒng)。通過創(chuàng)傷評分系統(tǒng)對傷員進(jìn)行檢傷分類，有效協(xié)助院前急救人員作出恰當(dāng)?shù)臎Q定，將傷員轉(zhuǎn)送到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。傷員分類的目的在于保證每個傷員得到及時合理的救治，是救治工作有條不紊地進(jìn)行和加速傷員救治過程的一項重要措施。對災(zāi)害中的傷員分類是在創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上針對傷員救治的需求，根據(jù)傷情和傷類對傷員進(jìn)行歸類處置的方式，是突發(fā)事件救治批量傷員必須采取的工作程序之一，對于災(zāi)害造成的群發(fā)性創(chuàng)傷救治具有重要意義。

創(chuàng)傷；系統(tǒng)；評分；災(zāi)害

我國是災(zāi)害多發(fā)頻發(fā)性的地區(qū)，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約，災(zāi)害救援能力不強(qiáng)、水平不高，而且各地災(zāi)害救援發(fā)展極不平衡。人員、技術(shù)、物資、裝備的缺乏，嚴(yán)重制約著基層災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援工作的開展。眾所周知，災(zāi)害發(fā)生時會有大量的創(chuàng)傷患者，但并非所有的創(chuàng)傷患者傷情是相同的，因此，應(yīng)用創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，不僅是醫(yī)院創(chuàng)傷中心對災(zāi)害中多發(fā)傷院前傷情判斷的需要，也是所有創(chuàng)傷患者預(yù)后判斷和監(jiān)測的評估系統(tǒng)。因此，需要通過創(chuàng)傷評分系統(tǒng)對疾病嚴(yán)重程度采用統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這對于災(zāi)害造成的群發(fā)性創(chuàng)傷救治具有重要意義。

1 創(chuàng)傷流行病學(xué)

創(chuàng)傷引起的死亡是美國44歲以下人群死因的第一位。創(chuàng)傷患者占美國醫(yī)院床位的1/8。美國每年約有230萬創(chuàng)傷患者需要住院，每年發(fā)生致命性損傷近14萬例：21%為自殺；14%是他殺；其余為意外損傷（如工業(yè)損傷和交通事故）。美國國立研究院和醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表的報告顯示，創(chuàng)傷將是所有重大健康問題中最昂貴的負(fù)擔(dān)，每年花費(fèi)75億～100億美元，但是用于創(chuàng)傷研究卻極少。建議在創(chuàng)傷預(yù)防方面采用以下方法：創(chuàng)傷中心提倡建立創(chuàng)傷評分系統(tǒng)；更多研究以明確損傷機(jī)制為主；全面的康復(fù)治療貫穿于創(chuàng)傷治療整個過程。

1992年隨訪研究顯示，在20世紀(jì)80年代晚期和90年代早期，盡管建立了創(chuàng)傷機(jī)構(gòu)，許多州運(yùn)用自己的評價系統(tǒng)而不是按照“十項標(biāo)準(zhǔn)”開展工作。當(dāng)時全美只有5個州達(dá)到了當(dāng)時創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，美國國家高速公路交通安全局提出了2個計劃。第一個計劃是“建立創(chuàng)傷體制”課程，包含創(chuàng)傷評分系統(tǒng)必需的內(nèi)容和如何成功地實(shí)施。第二個計劃是建立技術(shù)咨詢工作組，在咨詢基礎(chǔ)上評價各個州固定標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。美國創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會評估程序要求創(chuàng)傷中心的所有死亡病例需要進(jìn)行分類：（1）明確不可避免死亡；（2）潛在可避免死亡；（3）明確可避免死亡。比如，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心臟系統(tǒng)受到高速的槍擊傷當(dāng)場出現(xiàn)心搏停止，即為不可避免死亡。

2 創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建立

在創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建立前，出現(xiàn)的很多死亡病例主要原因為非致命傷，沒有及時意識到傷情或者處理不及時而造成可能的死亡，這些都是由于采用了不適合的院前急救方式和傷員檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)。建立一個創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，需要明確的標(biāo)準(zhǔn)，并且可以預(yù)測患者的預(yù)后；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)和創(chuàng)傷數(shù)據(jù)記錄遵循相應(yīng)的準(zhǔn)則；還要依賴于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件及需求。比如，在遠(yuǎn)郊地區(qū)，最好可以把患者就近運(yùn)送到可以實(shí)施心肺復(fù)蘇和評估的醫(yī)療中心；根據(jù)患者情況，再轉(zhuǎn)送到上一級創(chuàng)傷中心進(jìn)一步治療。此搶救流程同樣非常適用于嚴(yán)重?zé)齻颊?，通常?yán)重?zé)齻幕颊咴诋?dāng)?shù)剡M(jìn)行復(fù)蘇，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到合適救治的兒童或者成人燒傷中心。此類病例檢傷、轉(zhuǎn)運(yùn)及治療，在2014年江蘇昆山爆炸傷救援中得以體現(xiàn)。一個本地急救系統(tǒng)的建立，通常需要急救醫(yī)師和急救醫(yī)療隊及時到達(dá)那些需要應(yīng)急的小規(guī)模醫(yī)院，將主要的創(chuàng)傷患者送到指定的醫(yī)療中心。

創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的建立，傷員用顏色代碼表示分類。紅色〈緊急〉：患者需要立即采取生命救助措施（保持呼吸通暢，建立有效的人工呼吸及人工循環(huán)）。黃色〈推遲或等待〉：患者不需要立即采取生命救助措施，治療可以推遲；或者由于傷勢嚴(yán)重病情復(fù)雜，且患者生存希望不大，同時事發(fā)地點(diǎn)醫(yī)療資源緊缺。綠色〈輕微〉：患者對醫(yī)學(xué)治療需求很少甚至不需要。黑色：已死亡。在創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建立前，所有系統(tǒng)均進(jìn)行數(shù)據(jù)登記，通過建立前后數(shù)據(jù)的對比可以發(fā)現(xiàn)病死率確實(shí)可以再降低。

3 評分方法

創(chuàng)傷分揀生理系統(tǒng)，見表1。不同的創(chuàng)傷評分系統(tǒng)工具對創(chuàng)傷急救人員在不同方面提供了幫助。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)最重要的功能是醫(yī)療急救隊或急救中心可以衡量搶救的效果。但需要意識到，所有的創(chuàng)傷評分系統(tǒng)具有其局限性，并不能完全評估患者的預(yù)后?；颊呱鏍顟B(tài)同時與其已患病情況相關(guān)，而這些情況并不在創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的范疇之內(nèi)。例如：腎功能不全患者，可能只是輕度肌酐升高，也可能需要血液透析，其預(yù)后與本身腎功能情況密切相關(guān)；患者同時存在糖尿病、高血壓病等慢性疾病，對創(chuàng)傷評分系統(tǒng)結(jié)果存在混雜因素。因此，很難判斷死亡是由于基礎(chǔ)疾病引起的，還是本該判斷為潛在的可避免死亡。

表1 創(chuàng)傷分揀生理系統(tǒng)

提高災(zāi)害救援水平已刻不容緩，在這一形勢下，創(chuàng)傷評分系統(tǒng)建立也尤為重要。對災(zāi)害中的傷員分類是在創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上針對傷員救治的需求，根據(jù)傷情和傷類對傷員進(jìn)行歸類處置的方式，是突發(fā)事件救治批量傷員必須采取的工作程序之一。傷員分類的目的在于保證每個傷員得到及時合理的救治，是救治工作有條不紊地進(jìn)行和加速傷員救治過程的一項重要措施。分類的要求是迅速準(zhǔn)確、先重后輕。檢傷分類是采用簡易創(chuàng)傷評分系統(tǒng)和快速分類處理方法對批量傷員進(jìn)行分類，確定傷情等級和急救優(yōu)先次序，提高處置效率，針對不同的傷情和傷類，給予不同的救治措施。要求創(chuàng)傷專業(yè)人員的數(shù)量要有所增多、水平要不斷提高，包括應(yīng)熟悉外科各?？频幕局R和急救技術(shù)，采用“一專多能”方式培養(yǎng)。進(jìn)一步明確創(chuàng)傷外科醫(yī)師的內(nèi)涵、建立健全規(guī)范化培養(yǎng)計劃和制度，完善學(xué)科建設(shè)、建立相應(yīng)的學(xué)科評估體系和創(chuàng)傷醫(yī)師準(zhǔn)入制度。還應(yīng)認(rèn)真汲取國外先進(jìn)經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，建立一條具有我國國情特色的創(chuàng)傷救治模式。

4 創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的實(shí)施

1950年，開始有意識對創(chuàng)傷進(jìn)行評分，但是直到1970年創(chuàng)傷評分系統(tǒng)才真正發(fā)展起來。隨著創(chuàng)傷評分系統(tǒng)越來越具有組織性，創(chuàng)傷學(xué)類似于流行病學(xué)，具備統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)和特定的詞語，評估和比較創(chuàng)傷的療效，顯得越來越重要。

4.1 創(chuàng)傷評分系統(tǒng)目的 （1）創(chuàng)傷評分系統(tǒng)適用于很多方面。搶救患者的生命，制定合適的評分標(biāo)準(zhǔn)能夠使患者得到及時、合理的救治方法是至關(guān)重要的；就地傷員檢傷分類，有效協(xié)助院前急救人員作出恰當(dāng)?shù)臎Q定，將傷員轉(zhuǎn)送到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；急危重癥患者，急救人員利用創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，使用有效的急救手段，并且輔助急救人員制定適合的治療策略。（2）創(chuàng)傷評分系統(tǒng)衡量治療效果。依據(jù)創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的客觀數(shù)據(jù)，提出更新某種急救制度或設(shè)立搶救優(yōu)先權(quán)更具有說服力；通過創(chuàng)傷評分系統(tǒng)可以客觀地對患者的預(yù)后進(jìn)行評估；在回顧上述病例時可以對救治水平是否提高進(jìn)行審核；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的結(jié)果是由分組對照研究得到的，因此可以作為學(xué)術(shù)研究中的入選或排除標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 創(chuàng)傷評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) （1）有效性：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)必須與其他相似評分系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)并且擁有高度吻合的結(jié)果（比如，發(fā)病率和病死率）。（2）穩(wěn)定性和可信度：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)重復(fù)的測量應(yīng)該得到相同的結(jié)果，或多人同時收集數(shù)據(jù)同樣應(yīng)該得到相似的結(jié)論。（3）通用性：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)易掌握應(yīng)用，并且能夠涵蓋相關(guān)的范圍，應(yīng)用相似的詞語去描述臨床損傷和嚴(yán)重程度。

（收稿：2015-04-07 修回：2015-04-17 編校：齊 彤）

R 473

A

2095-3496（2015）02-0066-03

200120 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷外科（孫貴新，陳國庭，劉中民）