認(rèn)知行為療法用于2型糖尿病伴有焦慮患者的效果觀察

馬玉鳳 肖春光 尹愛良 李 晨 王昌榮

山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東威海 264400

糖尿病作為一種慢性病、終身性疾病，極易伴發(fā)心理障礙，如悲觀失望、內(nèi)疚、抑郁、焦慮、恐懼及厭世等。老年2型糖尿病患者由于病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、長(zhǎng)期用藥等問題更易產(chǎn)生焦慮抑郁[1]。焦慮、抑郁情緒對(duì)糖尿病的治療極為不利，嚴(yán)重影響疾病的恢復(fù)。一般認(rèn)為焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可通過(guò)下丘腦釋放某些神經(jīng)遞質(zhì)，或通過(guò)下丘腦、垂體、靶腺軸使B細(xì)胞分泌胰島素減少，升糖激素分泌增加，導(dǎo)致血糖升高[2]。為減輕患者的焦慮情緒，更好地控制血糖，我們對(duì)2012年11月～2013年10月，在我科住院的2型糖尿病伴有焦慮的患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2013年10月在我科住院的2型糖尿病伴有焦慮的患者120例，SAS評(píng)分為50～69分間的患者。住院號(hào)為單號(hào)分在實(shí)驗(yàn)組，男28例，女32例，平均年齡（55.7±12.3）歲；住院號(hào)為雙號(hào)分在對(duì)照組，男27例，女33例，平均年齡（56.4±13.2）歲。糖尿病病史1～20年；其中無(wú)并發(fā)癥者20例，實(shí)驗(yàn)組9例，對(duì)照組11例；合并高血壓者45例，實(shí)驗(yàn)組24例，對(duì)照組21例；合并糖尿病腎病者38例，實(shí)驗(yàn)組20例，對(duì)照組18例；合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者40例，實(shí)驗(yàn)組22例，對(duì)照組18例；合并周圍神經(jīng)病變者30例，實(shí)驗(yàn)組16例，對(duì)照組14例；合并糖尿病足者18例，實(shí)驗(yàn)組8例，對(duì)照組10例。兩組患者在例數(shù)、SAS評(píng)分、性別、年齡、血糖、并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者根據(jù)臨床情況，均遵醫(yī)囑選擇控制血糖（口服藥物或胰島素）、改善微循環(huán)、對(duì)癥治療及健康教育等措施。對(duì)伴有失眠的患者遵醫(yī)囑給予促進(jìn)睡眠的藥物口服。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，增加認(rèn)知行為療法干預(yù)，每周2次，每次30～60min，4周為一療程。由經(jīng)過(guò)專業(yè)心理咨詢師培訓(xùn)合格的主管護(hù)師或副主任護(hù)師擔(dān)任。治療4周末比較兩組患者的焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、空腹血糖（FPG）、餐后 2h血糖（PG2h）、糖化血紅蛋白（HbAlC）等情況。

1.2.1 支持性心理治療[3]給予患者解釋、指導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰、保證、支持、教育、疏導(dǎo)。鼓勵(lì)他們說(shuō)出自己內(nèi)心的感受，評(píng)估焦慮的程度及問題來(lái)源，采用通俗易懂的語(yǔ)言，創(chuàng)造輕松病房環(huán)境。對(duì)患者的個(gè)別情況，進(jìn)行一對(duì)一的心理干預(yù)治療。多講解一些治療效果好患者配合好的事例。將糖尿病的基本知識(shí)和預(yù)后告訴患者，使他們知道糖尿病雖然不能根治，但通過(guò)終身治療及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，也能和正常人一樣生活。只要有信心和持之以恒的耐心，就能延緩并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

1.2.2 認(rèn)知行為療法 建立正確的治療性聯(lián)盟[3]，要熱情、全神貫注、關(guān)心、尊重，準(zhǔn)確地概括患者的想法和感受。采取積極尊重、設(shè)身處地地理解和真誠(chéng)幫助的態(tài)度，傾聽和鼓勵(lì)患者傾訴焦慮的原因。對(duì)積極因素加以肯定和強(qiáng)化，增強(qiáng)患者的希望，消除其消極觀念。表明醫(yī)護(hù)人員真誠(chéng)地愿意幫助他，使患者體會(huì)到被人理解、尊重，對(duì)治療持積極態(tài)度。

1.2.3 認(rèn)知治療的分期 治療經(jīng)過(guò)可分為三期：初期對(duì)患者問題有全面的了解，包括關(guān)鍵是什么，問題如何發(fā)生發(fā)展、問題的來(lái)龍去脈、生活環(huán)境、教育背景、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持系統(tǒng)等和有關(guān)的負(fù)性自動(dòng)想法。中期主要是引出自動(dòng)思維，在現(xiàn)實(shí)生活中加以檢驗(yàn)、修正，提高社會(huì)適應(yīng)能力。后期進(jìn)一步挖掘產(chǎn)生自動(dòng)思維的認(rèn)知方式，替換能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的認(rèn)知方式，并加以強(qiáng)化、實(shí)踐，防止再發(fā)。

1.2.4 認(rèn)知治療的重點(diǎn)在于合作和積極參與 首先鼓勵(lì)患者成為積極的參與者，共同決定治療的時(shí)間，治療的內(nèi)容，讓患者決定要談哪個(gè)話題，識(shí)別其想法的曲解之處、概括要點(diǎn)，做出作業(yè)安排表。其次確定問題，關(guān)注目標(biāo)，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，用行為術(shù)語(yǔ)闡述目標(biāo)：如“正確遵醫(yī)服藥并建立良好的飲食習(xí)慣”。幫助他找出焦慮的根因，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知及不良的生活方式，直接從解決問題中獲益。

1.2.5 行為療法 改變行為的技法常用的行為技術(shù)是“活動(dòng)安排”[4]。對(duì)伴有失眠的患者，除按醫(yī)囑給予促進(jìn)睡眠的藥物外，教會(huì)患者做“進(jìn)行性肌肉放松訓(xùn)練”。每日練習(xí)半小時(shí)，原則是循序漸進(jìn)，從易到難，逐漸增加活動(dòng)量和復(fù)雜性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病按照2008年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)診斷；焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第3版《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4 評(píng)分方法

采用焦慮自評(píng)量表（SAS），評(píng)定采用1～4制記分，A、B、C、D按1、2、3、4分計(jì)，評(píng)定時(shí)間為過(guò)去一周內(nèi)。統(tǒng)計(jì)方法是把各題的得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。分值越小越好，臨界值為T為50分，分值越高，焦慮傾向越明顯。其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.5 入組標(biāo)準(zhǔn)

選擇SAS評(píng)分為50～69分間的患者。SAS評(píng)分小于50分或大于70分的患者不入組；有精神病家族史或個(gè)人史者、有腦部疾病及智能障礙者、近期有重大生活事件及有遺傳病史者不入組。入組患者均簽署知情同意書。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者治療前后焦慮自評(píng)量表（SAS）、空腹血糖（FPG）、餐后 2h血糖（PG2h）、糖化血紅蛋白（HbAlC）情況比較，見表1。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別 SAS（分） FPG（mmol/L） PG2h（mmol/L） HbAlC（%）對(duì)照組 治療前 56.31±10.68 12.76±4.08 17.89±6.15 10.75±2.23治療后 52.06±10.29 9.62±2.75 10.13±3.65 9.16±2.13實(shí)驗(yàn)組 治療前 56.07±10.31 11.32±3.56 14.56±3.17 10.87±2.20治療后 38.32±8.73△ 6.25±2.01△ 9.68±3.24 △ 7.29±2.04△t 18.236 13.468 4.157 5.660 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 情緒活動(dòng)對(duì)糖尿病的影響

糖尿病可引發(fā)許多心理問題，心理問題又可影響糖尿病的代謝控制。盡管糖尿病患者心理障礙的發(fā)病率很高，但至今尚沒有學(xué)者將“心理問題”作為一種并發(fā)癥提出并予以重視。研究表明[5-7]，糖尿病患者中焦慮情緒的發(fā)生率為23%，糖尿病病史，糖尿病并發(fā)癥，子女陪伴是糖尿病患者焦慮的主要影響因素，隨著老齡化的過(guò)程，機(jī)體器官的衰竭，體內(nèi)激素的改變也容易導(dǎo)致情緒的改變。大量研究表明情緒活動(dòng)可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，人處于焦慮時(shí)，胰島素分泌減少，孤獨(dú)、抑郁時(shí)，胰島素的需要量增加[8-9]。

3.2 認(rèn)知行為療法的意義

不良情緒對(duì)糖尿病的代謝控制及病情轉(zhuǎn)歸有不良影響。故在藥物治療的同時(shí)，改善不良情緒具有重要意義。認(rèn)知行為療法是形成于20世紀(jì)70年代的一種治療方法體系，它是以矯正思維和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒的短程心理治療[10-12]。

本研究顯示：一方面認(rèn)知行為療法能明顯改善2型糖尿病患者的焦慮情緒，治療前后SAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.45，P＜0.05）。認(rèn)知行為療法能幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知及不良行為，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除顧慮和擔(dān)憂，從而達(dá)到緩解焦慮的目的。另一方面隨著患者焦慮情緒的改善，患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白也明顯下降（t=5.57、6.13、4.34，P ＜ 0.05）。這說(shuō)明焦慮與血糖控制不佳有明顯關(guān)系，焦慮影響糖尿病的代謝控制。

總之，在臨床工作中，我們不僅要注重患者的血糖變化，同時(shí)還要關(guān)注患者的情緒變化，有無(wú)焦慮的發(fā)生。

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