ERCP聯(lián)合MRI／MRCP在診斷惡性梗阻性黃疸中的應(yīng)用價值

張 昊，李長鋒，張 斌

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林長春130033）

ERCP聯(lián)合MRI／MRCP在診斷惡性梗阻性黃疸中的應(yīng)用價值

張 昊，李長鋒，張 斌＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林長春130033）

惡性梗阻性黃疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是指由膽管癌，胰頭癌，壺腹部癌，膽囊癌等惡性腫瘤直接侵犯或間接壓迫肝外膽道，導(dǎo)致膽汁排出受阻。其特點黃疸多為漸進(jìn)性，無痛性，常伴有皮膚瘙癢，無特異性，發(fā)現(xiàn)較晚，傳統(tǒng)治療手段以手術(shù)為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其不適于晚期患者，老年患者，惡病質(zhì)患者［1］。故臨床診治主要在于改善生命質(zhì)量，解除梗阻［2］，減輕癥狀，延長生存期。ERCP相比手術(shù)安全性高，風(fēng)險小，創(chuàng)傷小，不僅能對梗阻性黃疸做出診斷，還可以通過其相關(guān)技術(shù)（EST、ENBD、ERBD、EMBD等）起到治療作用［3，4］。MRCP／MRI則綜合了診斷用ERCP和PTC特點，可初步診斷梗阻原因及性質(zhì)。本研究旨在探討ERCP、MRCP／MRI聯(lián)合應(yīng)用在MOJ診療中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料及篩選標(biāo)準(zhǔn)

收集2009年5月至2013年5月間，因懷疑MOJ而入院并于我科行ERCP診療，回顧性分析臨床資料及隨訪資料齊全94例患者。

MOJ篩選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)大體病理證實為惡性腫瘤，有明確TMN分期及免疫組化結(jié)果；ERCP活檢小標(biāo)本病理結(jié)果為惡性且隨訪已死亡；ERCP留取膽汁樣本經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查多次找到癌細(xì)胞，經(jīng)電話隨訪證實已死亡；無病理資料但臨床資料完整且經(jīng)3個月、6個月、1年電話隨訪，證實患者無其他系統(tǒng)疾病無其他意外傷害而致死的患者。總計81例患者為MOJ。

1.2 方法

1.2.1 ERCP 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前禁食8h，禁飲6h，簽署知情同意書，進(jìn)行優(yōu)維顯過敏試驗。術(shù)中應(yīng)用Olympus GIF－260電子十二指腸鏡及相關(guān)附件，造影劑為30%優(yōu)維顯生理鹽水，ERCP由經(jīng)驗豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作。進(jìn)鏡至十二指腸降部，尋找乳頭，乳頭插管成功后在X光下造影，密切觀察膽道的寬度，膽道形態(tài)，病變部位等。根據(jù)需要，選擇性行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（EST），內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）內(nèi)鏡下塑料支架引流術(shù)（ERBD），內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)（EMBD）1.2.2 MRCP／MRI 檢查采用1.5T核磁共振掃描儀進(jìn)行腹部掃描，將患者體內(nèi)的詳細(xì)情況及原始圖像使用投影進(jìn)行三維模型重建，所有MRCP／MRI報告均由主治級別醫(yī)師以上醫(yī)師出具。

1.3 統(tǒng)計方法采用spss13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 通過分析患者手術(shù)病理結(jié)果結(jié)合臨床、隨訪資料被證實為MOJ患者81例。其中病理資料證實為MOJ 58例，梗阻發(fā)生于肝門部4例，膽管14例，十二指腸乳頭及壺腹部30例，由胰腺占位引起梗阻10例；1年隨訪中，患者無其系統(tǒng)他疾病及意外傷害，終由于MOJ導(dǎo)致患者死亡23例。余13例患者中經(jīng)手術(shù)證實膽道梗阻原因為膽道結(jié)石7例；經(jīng)隨訪1年患者身體健康，未再發(fā)生梗阻性黃疸6例。經(jīng)手術(shù)病理或活檢小標(biāo)本病理檢查定位的患者中，ERCP與病理學(xué)定位診斷一致41例，定位準(zhǔn)確率為71%（41／58）；MRCP／MRI與最終定位診斷一致24例，準(zhǔn)確率41.4%（24／58）（見表1）

2.2 ERCP診斷MOJ定性診斷與最終診斷一致惡性的為75例，敏感性92.6%（75／81）、特異性53.8%（7／13）、準(zhǔn)確率為87.2%（82／94）；MRCP／MRI定性診斷與最終診斷一致認(rèn)為惡性的為54例，敏感性66.7%（54／81）、特異性61.5%（8／13）、準(zhǔn)確率66%（62／94）。二者串聯(lián)應(yīng)用，ERCP及 MRCP都診斷梗阻為MOJ時敏感性為61.7%（50／81）、特異性為84.6%（11／13）；二者并聯(lián)應(yīng)用，ERCP及MRCP／MRI二者中單一診斷MOJ時，敏感性97.5%（79／81）、特異性30.8%（4／13）（見表2、表3）。

表1 58例病理明確的患者ERCP、MRCP／MRI定位診斷

表2 94例臨床隨訪資料患者ERCP、MRCP／MRI定性診斷

3 討論

MOJ臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)現(xiàn)晚，定性定位困難，是臨床上較為棘手難治的疾病。傳統(tǒng)治療以手術(shù)為主，但手術(shù)難度及創(chuàng)傷大，風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率高，其平均預(yù)期生存時間不足1年［5－8］本研究通過綜合分析94例患者完整的手術(shù)大體病理結(jié)果、臨床、隨訪資料，得出ERCP定位準(zhǔn)確率為71%、定性準(zhǔn)確率為87.2%；MRCP／MRI定位準(zhǔn)確率41.4%、定性準(zhǔn)確率66%。由此可見，ERCP定位與定性準(zhǔn)確率均高于MRCP／MRI診斷。有報道，MRCP／MRI對梗阻性黃疸診斷準(zhǔn)確性為78.5%［9］，高于本研究，但仍低于本研究中ERCP診斷準(zhǔn)確率。

在臨床工作中，患者入院后行腹部彩超等常規(guī)檢查只能提示病因為膽道梗阻，但不能明確膽道梗阻的部位及性質(zhì)。MRCP／MRI及ERCP均作為進(jìn)一步診療手段可供選擇，但同時行兩種檢查花費較高，故有時僅進(jìn)行一項。本研究中，所有患者均行兩種檢查，二者串聯(lián)應(yīng)用，特異性為84.6%；二者并聯(lián)應(yīng)用，敏感性97.5%。得出二者聯(lián)合應(yīng)用診斷時可提高診斷的敏感性、特異性，早期發(fā)現(xiàn)惡性膽道梗阻，明確膽道梗阻性質(zhì)。

表3 ERCP、MRCP＼MRI、二者串聯(lián)應(yīng)用、二者并聯(lián)應(yīng)用的敏感性及特異性

ERCP鏡下直視患者十二指腸乳頭，觀察形態(tài)，配合內(nèi)鏡附件可直接進(jìn)行病理活檢，插管成功后，向膽管里注入造影劑，可得到良好的肝內(nèi)外膽道圖像，分析圖像可明確梗阻的部位和范圍，有效提高M(jìn)OJ定性定位診斷。通過內(nèi)鏡介入技術(shù)臨床醫(yī)師可以多次通過ENBD抽取膽汁重復(fù)進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查或行膽汁腫瘤標(biāo)記物檢查，有報道稱，測定膽汁中的腫瘤標(biāo)記物，對區(qū)別膽道梗阻良惡性具有意義［10－12］，ERCP介入治療手段可暫時緩解患者黃疸癥狀，降低患者肝功指標(biāo)，保護(hù)肝臟功能。ENBD幫助患者度過危險期，為進(jìn)一步治療贏得時機(jī)。ERBD、EMBD目前已經(jīng)是姑息性治療MOJ常用的方法［4］。深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下ERCP使患者更容易耐受檢查，提高了老年患者接受檢查時的舒適度［13］，但ERCP作為侵入性檢查風(fēng)險依然較高［14］，膽道惡性梗阻時患者的生理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，ERCP操作變得更困難，十二指腸鏡有時無法拉直，乳頭插管不成功，且術(shù)后諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。

MRCP／MRI圖像為受累段膽管重度或不均勻擴(kuò)張，管壁僵硬，凹凸不平［15］，管腔呈突然截斷等表現(xiàn)考慮為惡性病變。MRCP／MRI雖可以重復(fù)，安全，無創(chuàng)，但只能出具主觀的影像學(xué)檢查診斷，其診斷準(zhǔn)確率與閱片醫(yī)師診斷經(jīng)驗有直接關(guān)系，又無法得到客觀的病理學(xué)資料，故不能單獨作為MOJ確診依據(jù)［16］。

若患者入院考慮為MOJ，不應(yīng)放棄MRCP／MRI或者ERCP診療，二者聯(lián)合應(yīng)用一方面可明確膽道梗阻的原因，盡早發(fā)現(xiàn)病變，明確性質(zhì)，另一方面ERCP介入治療，在膽道內(nèi)留置鼻膽引流管、塑料膽道支架、金屬膽道支架，將膽汁引出，達(dá)到膽管減壓，減輕梗阻，明顯改善患者全身癥狀［17，18］，提高生活質(zhì)量。

［1］Blechacz B，Komuta M，Roskams T，et al.Clini－cal diagnosis and staging of cholangiocarcinoma［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2011，8：512.

［2］李克峰.高齡惡性梗阻性黃疸患者介入治療療效分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（34）：15.

［3］Martin RC，Vitale GC，Reed DN，et al.Cost comparison ofendoscopic stenting vs surgical treatment for unre－sectable cholangiocarcinoma［J］.Surg Endosc，2002，16：667.

［4］Cowling MG，Adam AN.Internal stenting in malignant biliary obstruction［J］.World J Surg，2001，25（3）：355.

［5］麻樹人，邵曉東，張寧.治療性ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用價值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006；23：31.

［6］李兆申，王凱旋.膽道惡性梗阻的內(nèi)鏡治療［J］.肝膽外科雜志，2008，16：326.

［7］吳 瑜，秦鳴放，王 慶，等.內(nèi)鏡金屬支架姑息性治療膽管遠(yuǎn)端惡性梗阻272例［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17：383.

［8］鄒聲泉.膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與展望［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，02：77.

［9］von Bubnoff AC，Schneider AR，Breer H，et al.Value of MR pancreatography in the evaluation of the patients with chronic pancreatitis［J］.Clininal Radiology，200，57（5）：393.

［10］楊名友，陳幼祥.ERCP中細(xì)胞刷檢和膽汁腫瘤標(biāo)志物測定在膽管癌診斷中的價值［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2008，02：21.

［11］張國梁.膽汁腫瘤標(biāo)志物和基因突變對膽管癌和膽管良性狹窄鑒別診斷價值的研究［D］.吉林大學(xué)，2006.

［12］王 義，崔 旭，臧建華，等.膽汁腫瘤標(biāo)志物檢測對于膽管遠(yuǎn)端良惡性狹窄鑒別診斷的價值［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，05：296.

［13］鄭知強(qiáng)，胡敏，白順滟.深度鎮(zhèn)靜止痛法在158例ERCP臨床中的應(yīng)用［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，04：3.

［14］李國熊，張嘯.ERCP并發(fā)癥及防治對策［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，08：824.

［15］Weber A，VonWeuhern C，F(xiàn)end F，et al.Endoscopic transpapillary brush cytology and forceps biopsy in patients with hilar cholangiocarcinoma［J］.World Gastroenterol，2008，14（7）：1097.

［16］劉 杰，宋 彬，徐雋，等.MRCP在肝外膽管梗阻中的診斷價值［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，02：188.

［17］胡 冰，周岱云，龔 彪，等.1215例次惡性膽管梗阻內(nèi)鏡治療的體會［J］.中華外科雜志，2001，03：22.

［18］曹立瀛，陳寶麗，劉四清，等惡性梗阻性黃疸的內(nèi)引流治療［J］.肝膽外科雜志，2001，06：455.

2013－12－27）

1007－4287（2015）02－0250－03

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