CT和MRI在顱底溝通性腦膜瘤中的診斷價值

程勁松，韓雪立，劉 東

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長春130041）

CT和MRI在顱底溝通性腦膜瘤中的診斷價值

程勁松，韓雪立＊，劉 東

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長春130041）

起源于顱內(nèi)腦膜覆蓋部位并沿顱底解剖腔（孔）或間隙向鄰近部位蔓延的腦膜瘤，稱為溝通性腦膜瘤［1］。此類腫瘤發(fā)病率較低，跨度較廣，顱神經(jīng)損害較為多見，臨床治療難度較大，術(shù)前若能全面了解其影像表現(xiàn)有助于明確腫瘤的部位、大小、溝通路徑以及周圍結(jié)構(gòu)的改變，可為最佳手術(shù)入路的選擇、最大程度上切除腫瘤以及顱底的修復(fù)和重建提供重要的依據(jù)?，F(xiàn)筆者搜集13例經(jīng)手術(shù)和病理證實的顱底溝通性腦膜瘤，回顧性分析其CT、MRI表現(xiàn)及臨床資料，探討顱底溝通性腦膜瘤的溝通路徑、CT及MRI特征性影像表現(xiàn)，為正確診斷及指導(dǎo)臨床治療提供有力幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集有完整CT及MRI影像資料且經(jīng)手術(shù)病理證實的顱底溝通性腦膜瘤13例，其中男4例，女9例，年齡26－73歲，平均年齡45.7歲，病程2個月－9個月不等，平均4個月。主要臨床表現(xiàn)有：鼻塞、分泌物增多、鼻衄、咽部不適、異物感等鼻部癥狀，視力減退、眼球突出、眼球運動障礙、復(fù)視、眶周疼痛等眶部癥狀，還有顱神經(jīng)損害及內(nèi)分泌紊亂、顱高壓癥狀及Foster－kennedy綜合征等。患者的臨床癥狀主要與腫瘤的起源部位、大小和受累范圍有關(guān)［2］。

1.2 檢查方法

CT檢查采用PHILIPS公司生產(chǎn)的256ICT機，以患者眶耳線為基線，管電壓120kV，層厚1－2mm薄層掃描，進行多方位重建。增強掃描造影劑采用三代顯，劑量1.5ml／kg，成人一次最大劑量100ml。

MRI檢查采用荷蘭PHILIPS 1.5T機，線圈采用頭顱正交線圈，掃描序列包括橫軸位自旋回波T1WI（TR 500ms，TE 25ms）、矢狀位或斜矢狀位T1WI、冠狀位T1WI和快速恢復(fù)快速自旋回波T2WI（TR 3400ms，TE 102ms）、脂肪抑制技術(shù)T2WI（IR TR／TE 896／80ms），層厚5mm，層間距1.5mm，視野（FOV）18cm×18cm，矩陣256×256。增強掃描造影劑使用釓噴酸葡胺（Gd－DTPA），劑量按0.1mmol／kg體重經(jīng)肘靜脈注射后行橫軸位、矢狀位或斜矢狀位以及冠狀位掃描。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的部位、形態(tài)

13例腫瘤均發(fā)生于顱底，其中2例（15.38%）顱鼻溝通、10例（76.92%）顱眶溝通、1例（7.69%）顱頸溝通。2例腫塊由顱底向鼻部生長，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀或“啞鈴”形；10例顱眶溝通性腦膜瘤中6例沿顱底經(jīng)眶上裂、4例經(jīng)視神經(jīng)管匍匐性生長，形態(tài)多為“啞鈴”狀或扁平形；1例經(jīng)枕骨大孔與頸椎管相通，腫瘤呈類三角形。

2.2 腫瘤的CT、MRI表現(xiàn)

13例顱底溝通性腦膜瘤均有占位效應(yīng)，腫瘤壓迫致鄰近腦組織變形，腦池、腦溝變淺，1例顱鼻部溝通者引起鼻咽腔變形、狹窄，咽旁間隙消失，6例眼外肌受壓變形移位，5例視神經(jīng)被包繞或受壓移位（圖1），1例顱頸部溝通者顯示患側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬（圖2）。5例眶上裂變形擴大，3例視神經(jīng)管擴大，1例枕骨大孔稍增大。病變與腦組織均分界較清，其中1例與鼻腔分界不清（圖3），3例與視神經(jīng)分界不清。CT平掃腫瘤多呈均勻等密度或稍高密度，1例腫瘤中有點狀鈣化，骨窗顯示3例鄰近骨質(zhì)增生硬化，3例骨質(zhì)吸收或破壞呈“蟲噬樣”改變（圖4a）。MRI平掃多呈等或稍低T1信號、等或稍高T2信號，信號較均勻，瘤體內(nèi)部無壞死、囊變及出血。6例（46.15%）T1WI序列圖像顯示骨髓高信號消失（圖4b）。腫瘤與硬腦膜以寬基底相連。增強掃描腫瘤多呈明顯強化，強化較均勻，其中8例（61.54%）見“腦膜尾征”（圖4c）。

圖1 顱眶溝通腦膜瘤，冠狀位T1WI增強示眼外肌及視神經(jīng)受壓變形移位。圖2 顱頸溝通腦膜瘤，冠狀位T1WI增強示腫塊呈類三角形，枕骨大孔稍增大，患側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬。圖3 顱鼻溝通腦膜瘤，矢狀位T1WI增強示腫塊自前顱窩底穿通向下進入篩竇及鼻腔，腫瘤組織與鼻腔組織分界不清。圖4 顱眶溝通腦膜瘤，a）CT平掃骨窗示腫瘤相鄰骨質(zhì)吸收破壞呈“蟲噬樣”改變；b）軸位T1WI示左側(cè)蝶骨大翼骨髓高信號消失；c）軸位T1WI增強示腫瘤與硬腦膜寬基底相連，可見“腦膜尾征”。

3 討論

3.1 提高顱底溝通性腦膜瘤術(shù)前診斷率的意義

雖然顱底溝通性腦膜瘤發(fā)病率較低，但由于這種腫瘤生長部位特殊，跨度較廣，顱底溝通區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有大量的神經(jīng)及血管通過，而且臨床癥狀無特異性，影像及臨床診斷難度較大，處理上常涉及多學(xué)科聯(lián)合治療問題，因此術(shù)前準確的影像學(xué)診斷對判斷瘤體的大小、部位、范圍及與周圍血管、神經(jīng)、骨質(zhì)的關(guān)系具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)X線檢查（平片）、超聲及DSA等難以顯示腫瘤侵犯全貌，CT、MRI成像技術(shù)是腦腫瘤的首選檢查方法［3］。CT及MRI作為非侵入性檢查手段，以其高分辨率及多角度成像可直觀顯示腫瘤的部位、范圍、溝通方式及周圍結(jié)構(gòu)的改變，為手術(shù)治療提供重要的依據(jù)。

3.2 顱底溝通性腦膜瘤的溝通路徑

顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且顱底間隙、解剖腔（孔）較多，前顱窩通過篩孔與鼻腔相通，鼻腔、副鼻竇及鼻咽部與顱腔緊密相鄰；中顱窩通過眶上裂及視神經(jīng)管與眼眶相通；后顱窩通過頸靜脈孔與鼻咽部相通、通過枕骨大孔與頸椎管相通，而且腫瘤還可通過對顱底骨質(zhì)的侵蝕破壞與相鄰部位溝通。按溝通部位分類可分為顱鼻溝通腦膜瘤、顱眶溝通腦膜瘤及顱頸溝通腦膜瘤。本組中顱眶溝通腦膜瘤10例，占76.92%，其中6例通過眶上裂溝通，占46.15%。

3.3 顱底溝通性腦膜瘤的CT、MRI特征性影像表現(xiàn)

由于顱底溝通性腦膜瘤常沿顱底裂隙或孔道匍匐性生長，因此形態(tài)多為“啞鈴狀”或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，本組中有12例（92.31%）呈“啞鈴狀”或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。13例顱底溝通性腦膜瘤均有占位效應(yīng)，腫瘤壓迫致鄰近腦組織變形，腦池、腦溝變淺；顱鼻溝通者引起鼻腔、副鼻竇或鼻咽部變形，咽旁間隙消失等；顱眶溝通者引起眶上裂或視神經(jīng)管增寬，視神經(jīng)被包繞、受壓移位或眼外肌受壓、變形；顱頸溝通者可引起頸靜脈孔、枕大孔及頸椎管變形或增大。腫瘤對周圍結(jié)構(gòu)的改變與腫瘤的大小及生物學(xué)特性有關(guān)。顱底溝通性腦膜瘤還可以引起顱底骨質(zhì)硬化、吸收和破壞，骨質(zhì)硬化可能由于腫瘤長期刺激所致，在T1WI和T2WI上均呈低信號［4］，骨質(zhì)吸收和破壞表現(xiàn)為局部變薄或“蟲噬樣”改變，在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號。T1WI像正常骨髓高信號的消失比較直觀地顯示顱底骨質(zhì)破壞的程度和范圍，利于術(shù)中顱底骨性重建，對避免腦脊液外漏、腦波動向眶內(nèi)傳播以及腦組織眶內(nèi)疝或眶內(nèi)組織顱腔疝的發(fā)生有重要臨床意義［5］。從本組資料來看，無論是顱鼻溝通、顱眶溝通還是顱頸溝通性腦膜瘤CT平掃多呈等密度或稍高密度，密度較均勻，MRI平掃也呈特征性的較均勻的等或稍長T1WI、等或稍長T2信號，這與文獻報道顱內(nèi)局部單發(fā)的腦膜瘤CT、MRI表現(xiàn)相仿。CT診斷顱底溝通性腦膜瘤的優(yōu)勢是可明確顯示鈣化、腫瘤引起的相鄰骨質(zhì)改變，但偽影干擾較大，受鼻部及頸椎骨質(zhì)的影響，顱鼻溝通及顱頸交界區(qū)腫瘤在CT上顯示不清，相比之下，MRI在此類腫瘤的診斷方面具有優(yōu)越性［6］；MRI診斷顱底溝通性腦膜瘤的優(yōu)勢是有很好的軟組織分辨率、可多方位成像展示病變范圍與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。增強掃描本組中腫瘤多呈明顯均勻強化，其內(nèi)無壞死、囊變及出血。本組中8例（61.54%）可見線狀強化“腦膜尾征”，與文獻報道［7］顱內(nèi)單發(fā)腦膜瘤的“腦膜尾征”發(fā)生率在60%左右相仿，因此“腦膜尾征”也是診斷顱底溝通性腦膜瘤的特征性征象之一。

3.4 鑒別診斷

顱底溝通性腦膜瘤需要同鼻咽癌、脊索瘤、垂體瘤、三叉神經(jīng)瘤、嗅神經(jīng)母細胞瘤、鼻腔NK／T細胞淋巴瘤和顱內(nèi)血管外皮細胞瘤、淚腺腺樣囊性癌等鑒別。①鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂壁和頂后壁，CT或MRI顯示鼻咽部有明確的腫塊，斜坡和蝶骨體骨質(zhì)可破壞，采用鼻咽部組織活檢可確診［8］。②顱底脊索瘤常表現(xiàn)為以斜坡為中心的骨質(zhì)破壞，因瘤內(nèi)含黏液樣及膠樣物質(zhì)，在T2WI上呈明顯高信號。③垂體大腺瘤或侵襲性垂體瘤因腫瘤生長速度不均，易發(fā)生囊變、出血，MRI上主要以混雜信號多見，蝶鞍骨質(zhì)可破壞［9］，蝶鞍內(nèi)有無正常垂體組織可資鑒別［10］。④三叉神經(jīng)瘤可跨中后顱窩呈“啞鈴形”腫塊，病灶周圍組織無水腫，增強掃描呈均一強化或不均勻環(huán)狀強化［11］。⑤嗅神經(jīng)母細胞瘤多發(fā)于鼻腔頂部或近中鼻甲外側(cè)壁處，有沿嗅神經(jīng)蔓延的趨勢或破壞篩板向顱內(nèi)侵犯，壞死少、強化明顯［12］。⑥鼻腔NK／T細胞淋巴瘤多發(fā)于下鼻甲或鼻中隔前部，傾向于沿自然竇道生長，骨質(zhì)破壞相對較輕［13］，增強掃描腫瘤呈輕至中度強化，可能與瘤細胞以血管為中心彌漫性浸潤致血管破壞有關(guān)［14］。⑦顱內(nèi)血管外皮細胞瘤較好發(fā)于靜脈竇附近，?？汕旨办o脈竇和其他周圍血管［15］，腫瘤內(nèi)部及邊緣流空血管影明顯，對周圍骨質(zhì)易造成溶骨性骨質(zhì)破壞。⑧淚腺腺樣囊性癌可有“跳躍轉(zhuǎn)移”，即腫瘤沿著顱神經(jīng)經(jīng)顱底的孔洞進入顱內(nèi)，顱內(nèi)病灶不與淚腺區(qū)病變相連［16］，鄰近的眶壁可有“蟲蝕”樣骨質(zhì)破壞，增強掃描呈中到高度強化。

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2014－02－12）

1007－4287（2015）02－0213－03

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