“3+2”助理全科醫(yī)師培訓《臨床綜合課程》結(jié)業(yè)試卷評價及相關(guān)因素分析

馬秀華，張東海，黃東明，趙留莊

首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院，北京 102600

《臨床綜合課程》是由首都醫(yī)科大學全科與繼續(xù)教育學院(以下簡稱“首醫(yī)”)統(tǒng)籌主持的“3+2”助理全科醫(yī)師培訓工作中課時最多(45學時)、涉及內(nèi)容較多的培訓課程。該項目由北京市遠郊區(qū)縣7家教學醫(yī)院(區(qū)域性醫(yī)療中心)具體實施，大興教學醫(yī)院承擔了該門課程教學實施總負責任務(wù)。課程實施于臨床輪轉(zhuǎn)期間，具體內(nèi)容包括人文教育課程(侵權(quán)責任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的解讀以及醫(yī)患溝通技巧，等)、全科醫(yī)學概論，還包含內(nèi)、外、婦、兒等二級學科的教學內(nèi)容。由于該課程是首次執(zhí)行，僅有初步的教學大綱，沒有專用教材，課程承擔單位多、教學內(nèi)容多、范圍廣、課時少，而教學對象又為大專畢業(yè)生(加上該次培訓2年，即“3+2”)，因此在課程開展前針對上述因素進行了多次集體備課，確立了教學原則與具體思路。但究竟教學效果如何，需要評估以便為下一輪教學工作的改進提供依據(jù)?？荚囎鳛橐环N基本檢測手段，不僅可檢驗學生的學習效果，而且可以評價教師的教學質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)教學中存在的問題［1-2］。為此，《臨床綜合課程》聯(lián)合教研室對參加本輪培訓的所有120名學員進行了統(tǒng)一試卷的課程結(jié)業(yè)考試，現(xiàn)對試卷中的客觀試題(A型題)答題結(jié)果進行分析、報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象及內(nèi)容

1.1.1 考試對象 參加首輪“3+2”助理全科醫(yī)師培訓的全部120名學員。

1.1.2 試題來源、選用原則及評判 考試試題由聯(lián)合教研室制定統(tǒng)一原則(教學大綱需掌握內(nèi)容)，由各教學單位承擔課程的教師提供，建立題庫后再隨機抽調(diào)。課程負責人只組織試卷，不負責具體試題出題。試卷中的客觀試題(A型題)共計50題，每題分值1分，按照教學大綱內(nèi)容、教學課時統(tǒng)一分配各章節(jié)知識點試題所占分數(shù)，平均每學時1分。鑒于學員的培養(yǎng)目標與將來的工作性質(zhì)，人文教育課程與全科醫(yī)學概論(4學時)每學時各分配2分值，心血管系統(tǒng)疾病多分配1分值。考試由聯(lián)合教研室統(tǒng)一組織、同一時間舉行。試卷統(tǒng)一印刷，在考試前發(fā)放到各單位，考生就位后開始答題?？荚嚱Y(jié)束后各考點將試卷交回首醫(yī)教務(wù)處統(tǒng)一組織流水作業(yè)閱卷。

1.2 方法

1.2.1 用Excel 2000建立數(shù)據(jù)庫 將各題的編號、分值和每名學生的成績等數(shù)據(jù)錄入計算機，利用Excel 2000的軟件進行統(tǒng)計處理。

1.2.2 難度系數(shù)(P) 試題的難度是指試題的難易程度，多用難度系數(shù)(P)來評價。計算公式:P=該題的平均得分÷該題的滿分值)［3］。

1.2.3 區(qū)別度(D) 區(qū)別度(D)是指能夠區(qū)分成績好的學生和成績差的學生的能力，通過高分數(shù)段和低分數(shù)段學生的難度系數(shù)計算得出，即D=PH－PL(PH為成績前27%學生的難度系數(shù)，PL成績后27%學生的難度系數(shù));該公式也可以換算為D=2×(高分段學生的得分之和－低分段學生的得分之和)/兩組總?cè)藬?shù)滿分之和［3］。

1.2.4 試卷信度(α) 主要用于評價該試卷檢測結(jié)果的可靠程度，可以理解為被測者在測試中的實測值與真實能力的一致性。信度應(yīng)該在0.9以上，低于0.7以下的試卷不能采用。該文采用的是Cronbach系數(shù)(α)。(α)=試題數(shù)/試題數(shù)－1×［(所有被測者第i題的方差－所有被測者總分的方差)÷所有被測者第 i題的方差］［3］。

2 結(jié)果

2.1 成績分析

該試卷客觀試題滿分為50分，120名學員中最高分為45分，最低分為24分。各分數(shù)段頻數(shù)分布如表1所示。該次考試成績主要分布于35分～40分，學員平均得分(38.0 ±3.9)分。

表1 120名學員客觀試題考試成績分布

2.2 試卷客觀試題(A型題)分析

試卷信度(α)主要用于評價該試卷檢測結(jié)果的可靠程度，試題的難度和區(qū)分度是評價試題質(zhì)量的主要指標［3］。試題的難度是指試題的難易程度，并反映大部分學生對該題考查知識點的掌握程度，主要依靠難度系數(shù)(P)來評價。區(qū)別度(D)是指能夠區(qū)分成績好的學生和成績差的學生的能力，通過難度系數(shù)計算得出。該試卷客觀試題(A型題)的試卷信度(α)為0.99，難度系數(shù)(P)為 0.75，區(qū)分度(D)為0.19。該試卷客觀試題(A型題)各試題難度系數(shù)數(shù)值、區(qū)別度指數(shù)數(shù)值以及兩者的關(guān)系如表2所示。

表2 試卷客觀試題的難度與區(qū)別度的分值分配關(guān)系表

該次考試為課程結(jié)業(yè)性考試，屬于目標參照性考試［4］，主要目的是了解學員對該課程基本知識的掌握程度，而非區(qū)別性考試。因此在試題選用上期望最終平均分為40分(A型題的總分50分)，不要求過高的區(qū)別度。該試卷客觀試題(A型題)的試卷難度系數(shù)為0.75，區(qū)分度為0.19，平均(38.0 ±3.9)分，即屬于相對較易試卷，區(qū)分度尚可，試卷設(shè)計基本符合該次考察目的，也符合培訓課程的目標。從信度=0.99可看，該試卷信度較高［1］，適合于專業(yè)理論與能力的測驗。

2.3 試題的難度與區(qū)別度

目標參照性測驗的目的是測量考生達標情況，題目難度不要求統(tǒng)一，目標要求簡單的測驗，試題難度低一些。一般來講，難度系數(shù)≥0.7屬于較易題;0.4＜難度系數(shù)≤0.7屬于中等難度題;難度系數(shù)＜0.4則屬較難題［3］。難度和區(qū)分度之間具有如下的關(guān)系:難度系數(shù)越大，說明該試題難度越小，大部分學生都已掌握，則區(qū)分度較差;難數(shù)系數(shù)越小，說明該試題難度越大，大部分學生均未掌握，則區(qū)分度也較差;而難度適中試題的區(qū)分度則較好［1］。一般認為較好的試卷的試題難度分配，難、中、易試題的比例應(yīng)當分別為20%、60%、20%［5］。該套試卷客觀題部分不同難度試題比例為8%、20%、72%，屬于較易試卷;該試卷區(qū)別度＜0.15的試題達到35題(比例為70%)，說明多數(shù)試題區(qū)別度不高，但在結(jié)業(yè)性測試中是允許P=1，D=0的試題出現(xiàn)［6］。所以，上述結(jié)果表明，該次測試符合目標參照性測驗的標準。

2.4 對難度系數(shù)＜0.4的試題分析

該次測試屬于目標參照性測驗，平均每學時采用1分值，理論上(試卷期望值)每道試題均應(yīng)該有80%的學員掌握，因此有必要對難度系數(shù)＜0.4的試題進行分析，目的是評估為什么學員對這些試題答錯率較高，是試題的原因、教材的原因、教師的原因，或是學員的因素?原因何在?該試卷難度系數(shù)＜0.4的A型題共4道。

2.4.1 試題一 肺炎鏈球菌肺炎的抗生素治療停藥指標是(P=0.38)?答案分別為:A.熱退停藥;B.熱退3 d停藥;C.熱退5-7 d停藥;D.癥狀體征消失停藥;E.胸片病變消散停藥。標準答案為B即熱退3 d停藥。

評價與分析:根據(jù)《共識意見》［7］:抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5 d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72 h即可;對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14 d，軍團菌屬感染的療程建議為10-21 d。《內(nèi)科學》教材指出［8］:肺炎抗菌藥物療程至少5 d，大多數(shù)患者需要7-10 d或更長療程，如體溫正常48-72 h，無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。

此題的出發(fā)點不僅包括知識測試，也包括促使學員樹立防止抗生素濫用的觀念?？紤]到學員將來的工作條件難以開展細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗，因此在出題時既應(yīng)考慮到考試的目的性，也應(yīng)考慮到與實際工作結(jié)合。所以，該考題的出題角度應(yīng)該有所變化，將上述方面均結(jié)合到，例如設(shè)置一個前提:當患者無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象時，應(yīng)怎么辦?

2.4.2 試題二 診斷輸尿管結(jié)石的檢查哪項不正確(P=0.23)?答案分別為:A、B超;B、泌尿系平片;C、靜脈腎盂造影;D、泌尿系CT;E、腹平片。標準答案為E即腹平片。

評價與分析:中國泌尿外科疾病診斷治療指南關(guān)于輸尿管結(jié)石的診斷，推薦的方法學包括［9］:B超、尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、CT掃描，可選擇的方法有逆行腎盂造影(RGP)、磁共振尿路成像(MRU)、放射性核素。B超可以發(fā)現(xiàn)2 mm以上的輸尿管結(jié)石，簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，但易受腹腔臟器干擾;KUB可發(fā)現(xiàn)90%的輸尿管結(jié)石，可大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。IVU一般與尿路平片結(jié)合應(yīng)用。CT檢查分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織重疊問題，不易受腸道內(nèi)氣體干擾，不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運動的影響，而且螺旋CT能夠同時對所獲得的圖像進行二或三維重建，將橫切面圖像轉(zhuǎn)換成類似IVU圖像，可以清楚地顯示包括陰性結(jié)石在內(nèi)的結(jié)石的形態(tài)和大小。此外，針對腎絞痛患者，如果有條件可首選CT平掃，再依據(jù)CT結(jié)果適當選擇其他影像學檢查，以提高診斷準確率。但教科書指出［10］，平掃CT很少作為結(jié)石患者的首選診斷方法。因此，對于基層醫(yī)師首先選擇的檢查方法是B超及KUB。該題目的是既強調(diào)KUB的重要性，又希望學員注意與腹部平片的區(qū)別。腹平片無法看泌尿系全貌，照射距離和條件也不同。考慮輸尿管結(jié)石而做腹平片，有時又需要重做KUB，會導(dǎo)致重復(fù)檢查以及放射線損傷。因此，在下一輪教學過程中，特別是集體備課時應(yīng)該強調(diào)此處。

2.4.3 試題三 蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是(P=0.39)?答案分別為:A、高血壓;B、血液病;C、腦動脈粥樣硬化;D、先天性顱內(nèi)動脈瘤;E、腦血管畸形。標準答案為D即先天性顱內(nèi)動脈瘤。

評價與分析:根據(jù)1995年腦血管疾病分類，腦卒中包括蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦出血。腦出血的最常見病因是高血壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因是先天性顱內(nèi)動脈瘤［11］。該題從出題角度，沒有問題，教材明確提及。但“蛛網(wǎng)膜下腔出血”與“腦出血”在教科書是分別論述的。學生答題正確率較低的原因，一方面為《腦出血》課程僅1學時，有的教師在講解鑒別診斷時強調(diào)不足;該課程的設(shè)置題目為“腦出血”，并未列入“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，所以學員回答“高血壓”的比例較高。理論上講，該題屬于“偏題”，屬于學員擴大自學內(nèi)容，不適合于結(jié)業(yè)考試采用。對此，在下一輪教學時應(yīng)該明確，但對于全科醫(yī)師，需要掌握的基本點在什么層次需要探討，這也包括測試方面的探索。

2.4.4 試題四 左側(cè)偏癱、右側(cè)外展神經(jīng)麻痹和右面神經(jīng)周圍性麻痹時，病變部位在(P=0.31)?答案分別為:A、右內(nèi)囊;B、右中腦;C.右腦橋;D、右延髓;E、左延髓。標準答案為C即右腦橋。

評價與分析:該題是典型神經(jīng)科腦干病變表現(xiàn)，難度不大，教材及講課均會提到該腦干病變典型表現(xiàn)，實習時臨床帶教教師也會告知學生，屬于必須掌握內(nèi)容。分析原因:可能系學生解剖學基礎(chǔ)知識太薄弱，導(dǎo)致答錯率較高。因此，教師在教學過程中，既需要及時復(fù)習相關(guān)知識，對應(yīng)掌握內(nèi)容也需要不斷強化。

3 討論

3.1 試卷范圍、選用A型客觀題作為試卷分析的原因

鑒于該項工作首次進行，只有教學大綱而無專用教材，教學對象又為三年制?？飘厴I(yè)生，因此在課程開始前確定使用教材的范圍為:以五年制本科醫(yī)學生使用教材的相關(guān)章節(jié)作為“基礎(chǔ)教材”，對應(yīng)涉及的部分相關(guān)章節(jié)選定國內(nèi)發(fā)布的相關(guān)疾病診斷和治療指南作為教學“基本參考資料”，目的是提供最新的觀點、知識。選用相關(guān)指南，既是為了規(guī)范診療行為，也是基于一項科研工作的結(jié)果［12-13］。教師以上述內(nèi)容，并參照文獻作進一步的修訂來編寫講義，要求內(nèi)容要適應(yīng)助理全科醫(yī)生教學工作，不能按照原來編排編寫的講義。試卷出題也要求限定于上述內(nèi)容和范圍。同時，試卷采用了客觀題與非客觀題混搭。但是，非客觀題易于摻雜主觀因素，因此僅選用客觀題作為分析對象以減少環(huán)節(jié)上的誤差。

3.2 考試中反映的教學問題及思考

3.2.1 教學工作要緊緊圍繞“3+2”助理全科醫(yī)師培訓工作的對象 目前，我國基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生來源主要有基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗、大醫(yī)院在崗醫(yī)師進基層服務(wù)等兩種臨時措施以及國家鼓勵的“5+3”模式［14］。而“3+2”助理全科醫(yī)師培訓的對象是經(jīng)過三年學習的醫(yī)學專科畢業(yè)生，目前已經(jīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就業(yè)，將來從事基層全科醫(yī)學工作的人群，實際上是專科后教育。由于?？婆c本科醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標的差異，學員在基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識等方面有一定的欠缺［15］。因此，在教學過程中要注意相關(guān)知識的復(fù)習。

3.2.2 如何在教學內(nèi)容多、范圍廣、課時少的條件下更好完成教學任務(wù) 由于包含教學內(nèi)容多，教學時間少，又穿插在臨床輪轉(zhuǎn)過程中，因而教學難度非常大。因此，要在第一輪確定的教學內(nèi)容、教學思路、課程編排、教學方法等原則的基礎(chǔ)上，繼續(xù)在教學方法、教學思路方面更進一步深入探討，同時也將對試題的考察范圍進行研究。對課程建設(shè)繼續(xù)深入研究，使下一輪教學活動更加規(guī)范化、科學化、系統(tǒng)化。

3.2.3 試卷本身的問題 該試卷客觀試題(A型題)的試卷信度(α)為 0.99，難度系數(shù)(P)為 0.75，區(qū)分度(D)為0.19。而50道測試題中36道難度系數(shù)(P)為﹥0.7;35道區(qū)別度(D)＜0.15，說明試卷區(qū)別度略低。盡管該項測驗是目標參照性測驗，這對聯(lián)合教研室也有幾點啟發(fā):將來的考試可以全部或大部采用客觀題的形式，對試題的難度可以適當加大以適當增加區(qū)別度(該試卷僅4名學員低于30分及格線)，強化集體備課以消除不同單位在教學工作中的差異。

考試是檢驗學生學習效果、評價教師教學質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)教學中存在問題的手段之一［1，2，16］。實際上，這種測量方式(信度、難度系數(shù)、區(qū)別指數(shù))也用于其他醫(yī)學指標測量、分析與評價，因為其具有較為良好的合理性、可行性［2，17］。我們將在下一步教學實踐中繼續(xù)應(yīng)用這種評價模式。

“3+2”助理全科醫(yī)師培訓工作《臨床綜合課程》的教學與課程實施對于我們是新任務(wù)、新嘗試、新問題。作為一項新工作，難免有不足和遺漏，因此需要不斷總結(jié)經(jīng)驗、持續(xù)改進提高，為新的教學工作打下良好基礎(chǔ)。

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