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    3D打印及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討—以復(fù)雜脊柱畸形治療為例

    2015-06-02 09:25:32李曙明楊益民
    關(guān)鍵詞:線片骨科畸形

    李曙明,李 萌,楊益民,杜 恒,王 瑩

    西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院骨科,西安 710061

    目前,傳統(tǒng)的骨科教學(xué),對(duì)于尚未選擇專業(yè)的醫(yī)學(xué)生來說,只是使他們有個(gè)大概的了解,但對(duì)于那些進(jìn)入臨床實(shí)習(xí),并且已經(jīng)確定進(jìn)入骨科專業(yè)的臨床7、8年制的碩博研究生來說,則要求他們?cè)诙潭痰呐R床實(shí)習(xí)期,盡快了解和掌握骨科專業(yè)的知識(shí),以便工作后能夠很快適應(yīng)臨床工作。

    由于骨科醫(yī)生需要掌握的理論與臨床實(shí)踐知識(shí)很多,培養(yǎng)一位合格的骨科醫(yī)生也需要更長(zhǎng)的時(shí)間,怎樣找到一種更好的教學(xué)方法來縮短培養(yǎng)的時(shí)間,在更短的時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)出優(yōu)秀的骨科醫(yī)生,是每位作為教學(xué)醫(yī)院的臨床指導(dǎo)教師都需要認(rèn)真思考的問題。

    近年來,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展,尤其是3D技術(shù)在臨床醫(yī)療、教學(xué)中的逐步應(yīng)用,使得臨床教學(xué)發(fā)生了很大的變化。為了提高骨科臨床教學(xué)效果,我們?cè)谘芯可R床教學(xué)中,引入3D打印及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù),顯著提高了教學(xué)效果,現(xiàn)介紹如下:

    1 3D打印及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)在脊柱外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

    1.1 CT資料的獲取及三維重建

    在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科CT室行薄層CT掃描,掃描體位仰面平臥位,掃描范圍包括完整的脊柱畸形節(jié)段及鄰近節(jié)段,在CT工作站采用刻錄光盤的方式導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。

    1.2 3D打印制作實(shí)體模型

    基于材料累加概念和疊層制造方法,在計(jì)算機(jī)的控制下,根據(jù)物體的CAD模型或CT等數(shù)據(jù),通過材料的精確堆積制造原形的一種基于離散、堆積成型原理的數(shù)字化成型新技術(shù),可自動(dòng)而迅速地將設(shè)計(jì)思想轉(zhuǎn)化為物理試驗(yàn)?zāi)P突蛑苯又圃炝慵?,這樣就可以制造出外形與結(jié)構(gòu)等同于原形的、具有復(fù)雜空間結(jié)構(gòu)的模型。CT三維重建和快速成型技術(shù)的結(jié)合使術(shù)前制造出1∶1等大的、高度仿真患者傷情的脊柱畸形模型[1-4]。

    1.3 3D打印及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的教學(xué)方法

    安排好時(shí)間,將學(xué)生帶到臨床實(shí)習(xí)小教室,根據(jù)進(jìn)入臨床的研究生人數(shù),以及在科室所處的時(shí)間,可以每季度進(jìn)行一次教學(xué),每次大約10人左右。根據(jù)臨床教學(xué)中的病例(這種病例根據(jù)教學(xué)需要,可以是現(xiàn)住院的,也可以是既往住院的),教學(xué)前要求學(xué)生先對(duì)相關(guān)的疾病進(jìn)行預(yù)習(xí),做到心中有數(shù),然后開始從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過程,針對(duì)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料進(jìn)行病例討論。首先讓學(xué)生針對(duì)病史、X線片、三維CT以及MRI進(jìn)行研習(xí),如可針對(duì)枕環(huán)樞聯(lián)合畸形的病例來進(jìn)行討論,如圖1a和b(病例1)為環(huán)枕融合病例,X線片和三維CT能顯示環(huán)枕融合的畸形;圖2 a和b(病例2)X線片未見到明顯畸形,但三維CT能顯示出齒狀突先天分離。

    圖1a,(病例1),枕環(huán)樞聯(lián)合畸形,側(cè)位X線片,箭頭所指環(huán)枕融合

    圖1b,(病例1),枕環(huán)樞聯(lián)合畸形, 三維CT

    采用開放式的教學(xué)方法,針對(duì)以上兩個(gè)病例讓學(xué)生進(jìn)行深入的討論,做出初步的診斷,對(duì)疾病的性質(zhì),部位進(jìn)行判斷,學(xué)會(huì)如何看片。待學(xué)生基本取得一致意見后,再取出事先打印好的3D模型(如圖1 c(病例1)、圖2 c(病例2)為兩個(gè)病例的三維打印實(shí)體,可以360°觀察了解病人的病變情況),讓每個(gè)學(xué)生對(duì)模型進(jìn)行全方位的觀察,反思并修正之前所做出的診斷,進(jìn)一步提高學(xué)生對(duì)常規(guī)影像學(xué)資料的閱讀能力。

    圖2a,(病例2),X線片側(cè)位,箭頭所指為病變處,顯示不清

    圖2b,(病例2),三維CT顯示 齒狀突先天分離

    圖1c,(病例1),3D打印實(shí)體

    圖2c,(病例2),3D打印實(shí)體

    1.4 3D打印對(duì)治療方案的確定

    通過對(duì)3D模型直觀地觀察,可了解病變的形態(tài)和位置,了解患者脊柱畸形的病理學(xué)全貌,明確畸形的類型,然后通過測(cè)量,選擇合適的手術(shù)入路,特別是選擇合適的椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)、螺釘直徑及長(zhǎng)度、植入角度、深度。通過三維模型在術(shù)前預(yù)選內(nèi)固定材料種類并重建其外形(如選擇合適的鈦合金棒并預(yù)彎成需要的弧度),必要時(shí)可以對(duì)其進(jìn)行模擬預(yù)手術(shù)操作,制定出詳盡及個(gè)體化的手術(shù)方案[5]。如圖1d(病例1)病例行枕頸融合,術(shù)后患者頸部活動(dòng)受限明顯;圖2d(病例2)僅行環(huán)樞椎融合,頸部活動(dòng)部分受限。

    圖1d,(病例1),術(shù)后X線片側(cè)位,行頸枕融合內(nèi)固定術(shù)

    圖2d,(病例2),術(shù)后側(cè)位X線 片,行環(huán)樞椎融合內(nèi)固定術(shù)

    2 3D打印及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜脊柱畸形教學(xué)中的實(shí)施效果

    復(fù)雜脊柱畸形患者包括:特發(fā)性脊柱側(cè)彎、先天性脊柱側(cè)彎、退變性脊柱側(cè)彎、陳舊性脊柱骨折、其他伴有椎體旋轉(zhuǎn)的脊柱畸形。

    通過先觀察影像學(xué)資料并對(duì)資料進(jìn)行討論,再用3D打印的實(shí)體進(jìn)行對(duì)比與反思,結(jié)合具體的病例,進(jìn)行查體,了解患者的體征。使學(xué)生首先對(duì)患者的影像學(xué)資料有了一個(gè)較深的了解,學(xué)會(huì)如何閱片,如何判斷病情,并通過影像學(xué)資料對(duì)疾病進(jìn)行分型,并和患者的體征進(jìn)行對(duì)應(yīng),可極大地提高學(xué)生的閱片以及對(duì)該類疾病的臨床診斷能力。

    由于學(xué)生過去學(xué)習(xí)的是正常的解剖,對(duì)于畸形的脊柱缺乏感性的認(rèn)識(shí),通過3D打印實(shí)體的具體觀察,可以很清楚地了解畸形脊柱的特點(diǎn),還可以結(jié)合畸形情況,對(duì)學(xué)生講解脊柱畸形發(fā)生的的病因與原理,告訴他們什么是造成畸形的責(zé)任椎體。在此基礎(chǔ)上,教師再對(duì)學(xué)生進(jìn)行手術(shù)方法的講解。由于3D打印實(shí)體價(jià)格較貴,而且具有惟一性,因此不太可能讓每個(gè)學(xué)生去具體操作演練,但可由指導(dǎo)老師根據(jù)3D模型具體講述置釘?shù)姆椒?,包括椎弓根釘?shù)拈L(zhǎng)度、進(jìn)釘點(diǎn)和角度,等。再講述于責(zé)任椎處截骨的方法、范圍,等。通過在骨科實(shí)踐教學(xué)和研究生專業(yè)教育中的積極應(yīng)用,學(xué)生普遍反映教學(xué)效果良好,以往難以掌握的脊柱畸形知識(shí)點(diǎn),通過該教學(xué)方法很快能熟識(shí)并加以應(yīng)用,大大提高了教學(xué)效率和效果。

    3 討論

    3.1 3D打印對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方式的影響

    傳統(tǒng)的骨科臨床教學(xué)模式,采用帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行查房,在患者床前進(jìn)行閱片并對(duì)片子進(jìn)行講解,或者用觀片燈、PPT等方式進(jìn)行講解,雖然相比大課教學(xué)來說,多了患者和他的影像學(xué)資料這一教學(xué)“道具”,但對(duì)學(xué)生來說,面對(duì)這些東西仍感抽象和枯燥。3D打印技術(shù)的出現(xiàn),再加上計(jì)算機(jī)輔助模擬技術(shù),使得影像學(xué)資料、患者和3D打印的實(shí)體模型有機(jī)地結(jié)合起來,并且采用先影像學(xué)資料再3D模型的順序,用漸進(jìn)式、啟發(fā)式的方法,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,用最快的、最直接的方式教會(huì)學(xué)生如何閱片,如何對(duì)疾病進(jìn)行分類。

    3.2 3D打印對(duì)骨科術(shù)前閱片及脊柱畸形分型的決定作用

    由于骨科本身的特點(diǎn),術(shù)前需要認(rèn)真閱讀患者的影像學(xué)資料,才能對(duì)病情有所了解,這些影像學(xué)資料主要包括:X線片、CT(平面CT或三維CT)以及MRI,等。但對(duì)骨骼最有用的影像學(xué)資料主要為X線片及三維CT。X線片僅僅從正側(cè)位或一些特殊位置去了解病變。三維CT雖然通過計(jì)算機(jī)處理,成為一個(gè)立體的圖像,但也是在一個(gè)平面上的立體圖像,因此,對(duì)學(xué)生來講,拿著這些資料,仍無感性和直觀的認(rèn)知。而3D打印技術(shù)則可將脊柱畸形的病變打印出病變實(shí)體,得到的上述畸形三維模型可以任意地旋轉(zhuǎn),所以允許學(xué)生以任意角度觀察模型。根據(jù)畸形的部位和類型,再結(jié)合患者的體征和影像學(xué)資料,可以很方便地對(duì)畸形進(jìn)行分型。

    3.3 預(yù)手術(shù)的作用

    通過術(shù)前虛擬手術(shù)演練,可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)設(shè)計(jì)中存在的缺陷以及不完善之處,及時(shí)改進(jìn)手術(shù)方案;了解和掌握術(shù)中可能遇到的問題,預(yù)先擬定解決方法,以便在術(shù)中從容應(yīng)對(duì),及時(shí)處理;幫助選擇最佳的手術(shù)途徑和植入物,并術(shù)前將植入物精確塑形,有助于減少手術(shù)并發(fā)癥、節(jié)省手術(shù)時(shí)間,縮短住院日和降低成本[6-7]。該系統(tǒng)可輔助醫(yī)生、教師和學(xué)生更直觀、交互地觀察目標(biāo),可視化技術(shù)可提供進(jìn)行疾病定性和定量分析的數(shù)據(jù)和工具,從而提高診斷治療和教學(xué)的準(zhǔn)確性與科學(xué)性[8]。該系統(tǒng)還將在遠(yuǎn)程會(huì)診、學(xué)術(shù)交流等方面發(fā)揮積極作用,有力地提高骨科復(fù)雜脊柱畸形的治療水平和學(xué)術(shù)地位。

    4 小結(jié)

    當(dāng)前,隨著3D打印技術(shù)在骨科臨床的逐漸推廣應(yīng)用,輔以計(jì)算機(jī)輔助下CT,使其所發(fā)揮的作用越來越大。在對(duì)7、8年制臨床骨科研究生的教學(xué)中,通過對(duì)X線片、三維CT以及3D打印實(shí)體的反復(fù)對(duì)比觀察研究,能使學(xué)生在很短的時(shí)間內(nèi)了解并掌握復(fù)雜脊柱畸形的觀片能力,而且,通過與書本上病變分型的對(duì)比,也能很快學(xué)習(xí)并牢記分型的特點(diǎn)。另外,通過教師針對(duì)3D打印實(shí)體的講解,使學(xué)生了解椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)、角度、方向等,對(duì)畸形部位的截骨范圍、大小等有個(gè)初步的了解,若有條件的情況下,再讓學(xué)生觀摩手術(shù)過程。這樣也可使學(xué)生盡快掌握手術(shù)的技巧??梢哉f3D打印及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)在復(fù)雜脊柱畸形治療中的應(yīng)用是非常有效的一種教學(xué)方式,值得骨科教師使用并推廣。

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