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    曲馬多、酒石酸布托啡諾與鹽酸右美托咪定治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)的效果比較

    2015-06-01 09:19:05吳秀英
    實(shí)用藥物與臨床 2015年3期
    關(guān)鍵詞:曲馬布托寒戰(zhàn)

    張 鑫,吳秀英

    曲馬多、酒石酸布托啡諾與鹽酸右美托咪定治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)的效果比較

    張 鑫,吳秀英*

    目的 觀察比較靜注曲馬多、布托啡諾、右美托咪定對(duì)剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的治療效果。方法 選擇 ASAⅡ~Ⅲ級(jí)剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的子癇前期患者180 例,隨機(jī)分為曲馬多、布托啡諾、右美托咪定3組,每組60例。對(duì)于發(fā)生寒戰(zhàn)的患者,待胎兒取出后,分別靜注曲馬多1.0 mg/kg、布托啡諾0.01 mg/kg或右美托咪定0.5 μg/kg,觀察寒戰(zhàn)改善情況、用藥后鎮(zhèn)靜程度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 三組治療寒戰(zhàn)的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥后,曲馬多組有9例發(fā)生惡心,4例發(fā)生嘔吐;布托啡諾組有5例發(fā)生惡心,無(wú)嘔吐發(fā)生。右美托咪定組有1例發(fā)生惡心,無(wú)嘔吐發(fā)生。三組均無(wú)呼吸抑制。與曲馬多組相比,布托啡諾組、右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低(P<0.05)。 結(jié)論 三種藥物均可以有效治療寒戰(zhàn),右美托咪定鎮(zhèn)靜效果更佳,且不良反應(yīng)更少。

    曲馬多;布托啡諾;右美托咪定;子癇前期;剖宮產(chǎn);寒戰(zhàn)

    0 引言

    寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉后常見的臨床反應(yīng),通過(guò)骨骼肌快速節(jié)律性收縮而產(chǎn)熱,是機(jī)體對(duì)低體溫的代償反應(yīng)。寒戰(zhàn)使機(jī)體耗氧量增加,影響代謝反應(yīng),且易使患者因不適而感到緊張,同時(shí)影響血壓血氧飽和度等生命體征監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,易影響麻醉師對(duì)病情的觀察,甚至導(dǎo)致麻醉意外,進(jìn)而對(duì)患者生理、心理造成嚴(yán)重不利影響,所以,對(duì)于術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的患者,應(yīng)該進(jìn)行處理。本文旨在比較右美托咪定、曲馬多與酒石酸布托啡諾治療椎管內(nèi)麻醉寒戰(zhàn)的療效,為臨床用藥提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年9月于我院急診行椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的子癇前期產(chǎn)婦180例,ASAⅡ~Ⅲ級(jí),排除抽搐病史、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂以及體重大于100 kg的患者,隨機(jī)分為3組。

    1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦均未使用術(shù)前藥,入室開放靜脈,常規(guī)行心電圖、血壓、血氧監(jiān)護(hù),室溫維持在23 ℃,麻醉前靜脈輸入室溫乳酸林格液500 mL。取右側(cè)臥位,經(jīng)L3-4行腰硬聯(lián)合麻醉,見腦脊液回流后,給予0.5 % Bupi 1.3~1.5 mL,10 s推入完畢,留置硬膜外導(dǎo)管,將平面控制于T6-T4,并給予患者左傾位,常規(guī)吸氧。若心率低于55次/min,給予阿托品 0.3 mg 靜推,若收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí),給予麻黃素10 mg靜注。所有患者在麻醉前均常規(guī)給予地塞米松10 mg靜注。

    1.3 給藥方法 胎兒娩出后寒戰(zhàn)無(wú)緩解,或胎兒娩出后發(fā)生寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦,隨機(jī)分為3組,分別靜脈給予曲馬多1.0 mg/kg或布托啡諾0.01 mg/kg或右美托咪定0.5 μg/kg(溶于10 mL生理鹽水中5 min內(nèi)泵入)。

    1.4 觀察指標(biāo) ①記錄給藥前(T1)、給藥后5 min(T2)、給藥后15 min(T3)患者的心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、寒戰(zhàn)分級(jí)的變化,觀察注藥后寒戰(zhàn)療效,觀察惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)以及鎮(zhèn)靜評(píng)分。②寒戰(zhàn)分級(jí)按Wrench分級(jí):0級(jí)-無(wú)寒戰(zhàn);1級(jí)-汗毛豎立或外周血管收縮,但沒有肉眼可見的寒戰(zhàn);2級(jí)-局限于一個(gè)肌群的肌肉收縮;3級(jí)-超出一個(gè)肌群的肌肉收縮,但沒有涉及全身;4級(jí)-涉及全身的寒戰(zhàn);0~1級(jí)不予處理,2~4級(jí)應(yīng)用三組中的一種藥物。③治療寒戰(zhàn)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):寒戰(zhàn)消失;寒戰(zhàn)緩解;無(wú)明顯變化。④Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2~4分鎮(zhèn)靜滿意,5~6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料比較 三組年齡、體重、心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、寒戰(zhàn)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1、表2。

    表1 三組患者一般資料比較

    表2 三組患者寒戰(zhàn)分級(jí)(例)

    2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血氧飽和度比較 三組患者分別于T1、T2、T3時(shí)監(jiān)測(cè)心率、收縮壓、舒張壓及血氧飽和度變化;T1、T3時(shí),三組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但在T2時(shí),與其他兩組相比,右美托咪定組收縮壓、舒張壓均上升,心率下降,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 三組患者給藥后生命體征變化

    注:*與同時(shí)點(diǎn)曲馬多組比較,P<0.01;#與同時(shí)點(diǎn)布托啡諾組比較,P<0.01

    2.3 療效及不良反應(yīng) 曲馬多組有效率為86.7%,布托啡諾組為90.0%,右美托咪定組為96.7%,三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。給藥后,曲馬多組有9例發(fā)生惡心,4例發(fā)生嘔吐;布托啡諾組有5例發(fā)生惡心;右美托咪定組有1例發(fā)生惡心。三組均無(wú)呼吸抑制。與曲馬多組相比,布托啡諾組、右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率較低(P<0.05),見表4。

    表4 藥物治療后各組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的變化情況(例)

    注:與曲馬多組比較,*P<0.05,**P<0.01

    2.4 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為2~4分(鎮(zhèn)靜滿意)中,曲馬多組為57例,布托啡諾組為59例,右美托咪定組為60例,三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與曲馬多組相比,右美托咪定組評(píng)分為3分例數(shù)較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與布托啡諾組相比,右美托咪定組評(píng)分為3分及4分的例數(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    表5 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(例)

    注:與右美托咪定組比較,#P<0.05,##P<0.01

    3 討論

    妊娠子癇前期是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,全球孕婦發(fā)病率大約為 3%~5%[1]。重度子癇前期在孕婦中的發(fā)病率約 1%~2%,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率增高的重要原因[2]。臨床產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采用剖宮產(chǎn)來(lái)終止妊娠。子癇前期的孕婦可能存在喉頭水腫等容易形成困難氣道,造成通氣障礙,且氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)可使血壓進(jìn)一步升高[3],引起肺水腫、腦水腫及顱內(nèi)出血的發(fā)生,因此,如果沒有椎管內(nèi)麻醉禁忌證,剖宮產(chǎn)盡量采取椎管內(nèi)麻醉。

    腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)技術(shù)是近年新興的一種麻醉技術(shù),具有蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和連續(xù)硬膜外阻滯兩種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn),起效快、阻滯完善、用藥量小,對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響較小,且術(shù)后消退快,并發(fā)癥少,對(duì)產(chǎn)婦宮縮和排尿沒有影響[4]。由于誘導(dǎo)快捷,起效迅速,CSEA 較適合于子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術(shù),特別是急癥患者。

    麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率通常在26%~74%[5],術(shù)中及術(shù)后寒戰(zhàn)主要發(fā)生在上肢、頸和頜部肌肉群[6]。它可以使血漿兒茶酚胺濃度及心輸出量增加,使血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加,且寒戰(zhàn)時(shí)患者的耗氧量成倍增加,二氧化碳生成增多,加重心臟負(fù)擔(dān)[7],導(dǎo)致循環(huán)紊亂。

    曲馬多是臨床上常用的減輕寒戰(zhàn)的藥物,與阿片受體結(jié)合,抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,而且還抑制脊髓5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的重?cái)z取,引起脊髓的突觸小體NE和5-HT濃度增高,對(duì)體溫調(diào)節(jié)發(fā)揮作用,有效防止寒戰(zhàn)反應(yīng),但胃腸道反應(yīng)較大,惡心發(fā)生率較高[8]。

    酒石酸布托啡諾是一種混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,1 min內(nèi)可起效,作用達(dá)峰時(shí)間為4~5 min,其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的4~8倍,呼吸抑制僅為嗎啡的1/5,并具有封頂效應(yīng)[9]。其對(duì)胃腸道蠕動(dòng)的影響小,很少產(chǎn)生煩躁不安等。布托啡諾劑量達(dá)到0.03 mg/kg時(shí),對(duì)呼吸功能有輕度抑制,且隨著劑量增加可產(chǎn)生呼吸抑制作用[10]。

    鹽酸右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)是新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、易喚醒且無(wú)呼吸抑制等作用[11-12]。

    單次靜脈注射或快速注射右美托咪定,初始激動(dòng)血管平滑肌上的α2受體,導(dǎo)致血管收縮,血壓升高。繼而延髓血管舒縮中樞的α2受體被激動(dòng),減少中樞去甲腎上腺素的釋放,從而降低交感活性,導(dǎo)致血壓降低和心率減慢,中樞受體激動(dòng)遲于外周,但中樞受體激動(dòng)效用占主導(dǎo)[13]。王志等[14]報(bào)道了1例術(shù)中出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩的案例,認(rèn)為右美托咪定對(duì)心血管系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)功能,小劑量可引起血管收縮、血壓短暫升高,反射性引起心動(dòng)過(guò)緩;隨后連續(xù)輸注導(dǎo)致的低血壓則是由于該藥作用于心血管調(diào)節(jié)中樞,抑制交感神經(jīng),興奮迷走神經(jīng),導(dǎo)致血管舒張。本研究中,給藥后5 min,與其他兩組相比,右美托咪定組收縮壓、舒張壓均上升,且心率下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但給藥15 min后,三組心率、收縮壓、舒張壓相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能是因?yàn)槭褂糜颐劳羞涠▌┝枯^小,未引起低血壓發(fā)生。

    右美托咪定能夠降低手術(shù)應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),通過(guò)抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞,降低寒戰(zhàn)閾值,在脊髓水平抑制體溫傳入信息,從而防止寒戰(zhàn)的發(fā)生[15-16]。Biter等[17]術(shù)中靜脈給予右美托咪定1 μg/kg,可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率,抗寒戰(zhàn)效果相當(dāng)于靜脈注射哌替啶0.5 mg/kg。本研究中,三組藥物對(duì)寒戰(zhàn)的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但布托啡諾組、右美托咪定組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于曲馬多組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明布托啡諾組與右美托咪定組更少發(fā)生惡心、嘔吐。

    右美托咪定具有獨(dú)特的“可喚醒”特點(diǎn),可通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體最密集的腦干藍(lán)斑(負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠),引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。有研究顯示,右美托咪定鎮(zhèn)靜后,患者的腦電圖與2期慢波睡眠相似,鎮(zhèn)靜作用模擬自然睡眠,容易被喚醒[18]。Na等[19]將右美托咪定用于門診白內(nèi)障手術(shù)患者的監(jiān)護(hù)麻醉中,與異丙酚和阿芬太尼組相比,右美托咪定組患者生命體征更加平穩(wěn),故認(rèn)為右美托咪定在門診白內(nèi)障手術(shù)監(jiān)護(hù)麻醉中能夠更好地滿足手術(shù)需求。Candiotti等[20]在一個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中對(duì)比了兩種劑量的右美托咪定在MAC中的安全性和有效性,結(jié)果顯示,右美托咪定是一種有效的MAC用藥,能為外科手術(shù)患者提供滿意的鎮(zhèn)靜,減少阿片類藥物的用量,從而降低了因使用咪達(dá)唑侖和芬太尼引起的呼吸抑制作用。楊淑芬[21]以生理鹽水作為對(duì)照,將右美托咪定用于頸神經(jīng)叢阻滯麻醉中,結(jié)果顯示,右美托咪定組的手術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率均很平穩(wěn),各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較對(duì)照組增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明右美托咪定鎮(zhèn)靜效果好,無(wú)明顯的呼吸抑制。本研究中,雖然三組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為2~4分(鎮(zhèn)靜滿意)的例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但與曲馬多組相比,右美托咪定組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3分的例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與布托的例數(shù)啡諾組相比,右美托咪定組在Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3分及4分的例數(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    綜上所述,曲馬多、布托啡諾與右美托咪定均可有效治療椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生的寒戰(zhàn)反應(yīng),右美托咪定效果較好,且不良反應(yīng)更少。

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    Efficacy of tramadol,butorphanol and dexmedetomidine on shivering in caesarean section after combined-spinal epidural anesthesia

    ZHANG Xin,WU Xiu-ying*

    (Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

    Objective To observe the clinical efficacy of tramadol,butorphanol and dexmedetomidine on shivering in caesarean section after combined-spinal epidural anesthesia(CSEA). Methods 180 parturient women (ASAⅡ~Ⅲ) with preeclampsia were randomly divided into three groups (n=60) all the patients chose caesarean section after combined-spinal epidural anesthesia.After the fetus was token out,patients with shivering during anesthesia in the 3 groups were treated with tramadol 1.0 mg/kg,butorphanol 0.01 mg/kg and dexmedetomidine 0.5 μg/kg respectively.The therapeutic effects,adverse effects and Ramsay scores were observed. Results There was no significant difference among these groups in treating shivering (P>0.05).There was 9 nausea cases and 4 vomiting cases in tramadol group and 5 nausea cases in butorphanol group,while 1 nausea case in dexmedetomidine group.Compared with tramadol group,the incidences of adverse effects of nutorphanol group and dexmedetomidine group were lower(P<0.05).Conclusion Tramadol,butorphanol and dexmedetomidine can be used to treat shivering during combined-spinal epidural anesthesia,and dexmedetomidine is better at Ramsay score with fewer adverse effects.

    Tramadol; Butorphanol; Dexmedetomidine; Preeclampsia; Caesarean section; Shivering

    2014-11-10

    中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉一科,沈陽(yáng) 110004

    遼寧省自然基金課題(2014021001)

    10.14053/j.cnki.ppcr.201503010

    *通信作者

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