遼源地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方消化類基本藥物使用調(diào)研分析

王 銳，張四喜，宋燕青

·藥房·藥事管理·

遼源地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方消化類基本藥物使用調(diào)研分析

王 銳，張四喜，宋燕青*

目的 通過調(diào)查基層各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方中消化類國家基本藥物的使用情況，為政府政策提供依據(jù)。方法 在2013年吉林省遼源地區(qū)14家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方中，抽取僅包含消化類疾病診斷的處方，統(tǒng)計(jì)這些處方中使用國家基本藥物處方百分率、消化類基本藥物品種及非基本藥物使用百分率等指標(biāo)，并分析形成上述指標(biāo)的因素。結(jié)果 二級以上醫(yī)院基本藥物處方百分率為49.26%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為51.57%；被調(diào)研的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，消化類國家基本藥物使用頻率最高的品種為奧美拉唑。結(jié)論 上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果真實(shí)反映了消化類國家基本藥物在吉林省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用情況。

國家基本藥物；消化類藥物；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；處方分析

0 引言

國家基本藥物制度是我國當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革中的一項(xiàng)重大舉措，是當(dāng)前醫(yī)改中的重要內(nèi)容和著力點(diǎn)，也是維護(hù)人民健康保障、公眾基本用藥權(quán)益的惠民工程[1]。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國家基本藥物制度實(shí)施使用的關(guān)鍵場所，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查分析，才能為進(jìn)一步完善該項(xiàng)制度提供可靠參考。政府衛(wèi)生行政部門有意向?yàn)檫_(dá)到一定年齡的老年患者免費(fèi)提供基本藥物進(jìn)行治療，為了對這一政策實(shí)施的可行性和風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行論證，筆者所在單位受國家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司委托，深入吉林省遼源地區(qū)，對所屬二級以上醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的門診基本藥物處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，力求在調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，為國家基本藥物政策決策提供可靠依據(jù)。本文僅對消化類國家基本藥物使用進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

采用隨機(jī)抽樣統(tǒng)計(jì)方法，對遼源地區(qū)6家二級以上醫(yī)院、8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行門診處方抽樣調(diào)查。由于村級衛(wèi)生室醫(yī)療硬件配備欠缺及處方管理不完善等因素，村級衛(wèi)生室處方未能進(jìn)行抽樣，暫不列入本次統(tǒng)計(jì)分析。

1.1 門診處方抽樣方法 對上述醫(yī)院2013年全年門診處方中，按全部以消化道類疾病為診斷的處方為處方抽樣標(biāo)準(zhǔn)，作為抽樣樣本總處方數(shù)。本文以《國家基本藥物目錄2012版》作為參考，以在上述抽樣樣本中含有國家基本藥物的處方進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。消化類國家基本藥物認(rèn)定以《國家基本藥物目錄2012年版》第一部分化學(xué)藥品和生物制品的消化系統(tǒng)用藥目錄為依據(jù)。

1.2 樣本統(tǒng)計(jì) ①含國家基本藥物的處方專指含有上述22種消化系統(tǒng)治療藥物的處方，其占處方百分率=含國家基本藥物處方數(shù)/樣本總處方數(shù)×100%，處方中若含有非國家基本藥物目錄中基本藥物或其他類疾病治療用藥均不列入上述處方統(tǒng)計(jì)。②某種基本藥物使用頻率=該品種藥物使用次數(shù)/樣本總處方數(shù)×100%。③品種使用百分率=處方中實(shí)際所使用藥品品種數(shù)/國家基本藥物品種總數(shù)×100%。

2 結(jié)果分析

2.1 所調(diào)查醫(yī)院消化類疾病處方數(shù)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 按統(tǒng)計(jì)學(xué)方法抽取2013年14家醫(yī)院門診消化類疾病處方共計(jì)4 437張，其中二級以上醫(yī)院1 918張、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2 319張。在所有抽樣消化類疾病處方中，二級以上醫(yī)院含國家基本藥物處方數(shù)948張，基本藥物處方占總抽樣處方百分率為49.26%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心含國家基本藥物處方數(shù)1 340張，基本藥物處方占總抽樣處方百分率為57.78%。上述醫(yī)院總計(jì)含國家基本藥物處方數(shù)2 288張，消化類基本藥物處方百分率為51.57%。

2.2 所調(diào)查醫(yī)院消化類處方國家基本藥物品種數(shù)據(jù)分析 在二級以上醫(yī)院所抽樣處方中的消化類國家基本藥物品種使用頻率前5位依次為奧美拉唑(片劑、膠囊、注射用無菌粉末)4.17%、聚乙二醇(散劑)2.40%、熊去氧膽酸(片劑)2.03%、多潘立酮(片劑)1.67%、山莨菪堿(片劑、注射液)1.36%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所抽樣處方中消化類國家基本藥物品種使用頻率前5位依次為奧美拉唑(片劑、膠囊、注射用無菌粉末)17.12%、多潘立酮(片劑)3.41%、山莨菪堿(片劑、注射液)1.55%、甲氧氯普胺(片劑、注射液)0.78%、膠體果膠鉍(膠囊)0.56%。而基本藥物以下品種：復(fù)方氫氧化鋁、法莫替丁、乳酶生、復(fù)方地芬諾酯、聯(lián)苯雙酯、地衣芽孢桿菌、小檗堿(黃連素)、柳氮磺吡啶等在二級以上醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均未使用，其他品種藥物使用頻率詳見表1。

表1 消化類基本藥物處方及藥品使用百分率

2.3 所調(diào)查醫(yī)院中消化類非國家基本藥物品種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 本次抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)對于二級以上醫(yī)院，非國家基本藥物品種使用率前5位依次為胃樂新顆粒16.42%、拉米夫定3.86%、阿德福韋酯2.86%、水飛薊賓2.66%、恩替卡韋1.93%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的非國家基本藥物品種使用率前5位依次為胃樂新顆粒8.80%、左氧氟沙星4.44%、諾氟沙星膠囊3.90%、注射用氨曲南3.41%、護(hù)肝片3.20%。

3 討論

3.1 被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對消化類國家基本藥物處方及品種使用百分率的分析 所調(diào)查二級以上醫(yī)院消化類國家基本藥物處方百分率為49.26%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心消化類國家基本藥物處方百分率為57.78%。二級以上醫(yī)院國家基本藥物處方百分率不高，低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提示消化類國家基本藥物品種數(shù)目可能尚不能滿足二級以上醫(yī)院的醫(yī)療需求。所調(diào)查二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對22種消化類基本藥物共使用10種，品種數(shù)使用比例不足50%，而這10種基本藥物從藥理作用上主要分布在抗酸及抗?jié)冾愃幬?種、胃腸解痙及胃動(dòng)力藥物3種、瀉藥及止瀉藥3種、微生態(tài)制劑及利膽藥各1種，沒有肝病輔助治療藥物及炎性腸病治療藥物品種選用。筆者所調(diào)研的二級以上醫(yī)院囊括了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平較高、百姓認(rèn)同率高的區(qū)域性大型醫(yī)院，這些醫(yī)院是當(dāng)?shù)鼗颊呋疾『筇貏e是嚴(yán)重疑難疾病選擇就醫(yī)的首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于藥品品種需求較高。以肝病治療用藥為例，在二級以上醫(yī)院中，非國家基本藥物使用率前5位中有4種為病毒性肝炎相關(guān)用藥，其中3種為核苷類似物抗病毒藥物，1種為保肝藥物，而國家基本藥物中有2種肝病輔助用藥，尚不能滿足治療病毒性肝炎的實(shí)際臨床需求；再以炎性腸病治療用藥為例，炎性腸病是消化內(nèi)科的疑難性疾病，對于這類疾病治療，患者可能會選擇更大型的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，所以這類疾病治療基本藥物使用率不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共使用12個(gè)品種的消化類國家基本藥物，這12種藥物涵蓋抗?jié)兗翱顾犷愃幬?種、解痙及胃動(dòng)力藥物全部5種、瀉藥及止瀉藥3種。這三大類藥物客觀反映了最基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中消化道常見如胃痛胃脹、腹瀉、便秘等病癥藥物治療的需求。但對于非國家基本藥物的使用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，品種使用率前5位中有3種抗菌藥物，其中2種喹諾酮類抗菌藥物對于胃腸道G-細(xì)菌感染有良好的治療效果[2]，而單環(huán)類抗菌藥物氨曲南也僅針對G-細(xì)菌感染治療[3]，但基層患者常見的胃腸道感染應(yīng)首先考慮補(bǔ)液、止瀉止痛、腸道菌群調(diào)整等對癥藥物治療，在患者病情允許前提下以口服途徑藥物方式為主，不提倡首選靜脈輸注抗菌藥物[4]，這樣不僅可能會導(dǎo)致患者“小病大治”、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重者有抗菌藥物濫用之嫌，可能會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

3.2 高使用頻率藥物品種分析 在對二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心消化類藥物品種使用百分率的分析中得出，奧美拉唑和胃樂新顆粒分別是國家基本藥物和非國家基本藥物中使用頻率最高的品種，這兩種藥物主要是通過抑制胃酸、促進(jìn)潰瘍愈合、保護(hù)胃黏膜來緩解胃痛、反酸等慢性胃炎和消化道潰瘍癥狀[5]，提示胃炎和消化道潰瘍是基層患者消化系統(tǒng)高發(fā)疾病，應(yīng)加強(qiáng)對上述兩類疾病的預(yù)防。奧美拉唑?yàn)楫?dāng)前臨床最常用的質(zhì)子泵抑制劑類抑酸藥物，相比H2受體拮抗劑類抑酸藥物，奧美拉唑具有起效迅速及潰瘍愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，這也是其成為臨床中使用頻率高的消化類藥物的重要原因[6]。而其他抑制胃酸分泌的基本藥物如復(fù)方氫氧化鋁、雷尼替丁、法莫替丁由于質(zhì)子泵抑制劑類藥物的廣泛應(yīng)用以及藥品品種老化導(dǎo)致廠家生產(chǎn)積極性不高等因素造成上述藥物使用率不高，但上述藥物特別是第三代H2受體拮抗劑法莫替丁具有臨床效果肯定、相比奧美拉唑費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，建議臨床使用[7]。

再者，所有被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對胃動(dòng)力藥及解痙藥多潘立酮、山莨菪堿及甲氧氯普胺使用率較高，其中山莨菪堿和甲氧氯普胺由于治療有效性及安全性較好且價(jià)格低廉，得到廣泛使用，而胃動(dòng)力藥物多潘立酮屬于外周多巴胺受體拮抗劑，使患者胃腸道蠕動(dòng)及張力得到恢復(fù)，但該藥物近期藥物安全性評估中發(fā)現(xiàn)與嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，歐洲藥監(jiān)部門已發(fā)出對多潘立酮的限制使用警告，因此，應(yīng)提醒相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范該藥品的不合理使用，并注意預(yù)防其不良反應(yīng)發(fā)生。

從被調(diào)查二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)非國家基本藥物品種使用可以看出，核苷類似物抗肝炎病毒藥物使用率較高，前5位使用率較高的品種有3種位列其中，以上數(shù)據(jù)提示被調(diào)查地區(qū)病毒性肝炎發(fā)生率較高，而病毒性肝炎具有治療周期長、花費(fèi)費(fèi)用高、疾病惡化率高等特點(diǎn)[8]，應(yīng)加強(qiáng)該地區(qū)病毒性肝炎的防控，而國家基本藥物品種中肝病治療品種僅為輔助治療藥物，且未得到廣泛有效使用，建議上級衛(wèi)生行政部門增補(bǔ)肝炎相關(guān)治療藥物進(jìn)入基本藥物目錄，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對肝病治療的藥物需求，減輕基層患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.3 對基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研發(fā)現(xiàn)的一些問題及對策 筆者所在團(tuán)隊(duì)在深入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，盡管國家對基層醫(yī)療投入了大量的人力、物力和財(cái)力，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論在實(shí)施國家基本藥物政策方面，還是貫徹國家相關(guān)藥品管理法規(guī)方面都存在一定問題。首先，被調(diào)查地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是二級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是村衛(wèi)生室硬件配備不到位，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括二級以上地區(qū)性醫(yī)院都沒有配備完善的門診電子處方系統(tǒng)，仍然使用傳統(tǒng)的醫(yī)師手工開具紙質(zhì)處方、藥師紙質(zhì)處方手工劃價(jià)收費(fèi)、藥師按手寫紙質(zhì)處方投藥發(fā)藥、護(hù)士根據(jù)手寫紙質(zhì)處方執(zhí)行醫(yī)囑等全手工紙質(zhì)處方操作模式，這種落后的紙質(zhì)處方流程在多個(gè)藥物安全使用環(huán)節(jié)存在漏洞，造成用藥安全隱患。同時(shí)，沒有電子處方系統(tǒng)也給調(diào)研工作帶來了極大的不便，起初考慮進(jìn)行2013年全年被調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方全樣本統(tǒng)計(jì)，但由于沒有完善的電子處方系統(tǒng)，不能提供處方電子信息，調(diào)研方式只能被迫調(diào)整為門診處方抽樣并手工錄入處方信息，這種方式不僅使工作量增加，同時(shí)也不能完全保證手工錄入處方信息的完整性及準(zhǔn)確性。此外，幾乎所有村衛(wèi)生室都未按照《藥品管理法》要求做到門診普通處方留存至少1年的要求，所調(diào)研的村衛(wèi)生室均未能完整地留存處方，造成本次調(diào)研被迫放棄村衛(wèi)生室國家基本藥物調(diào)研。

盡管通過幾年基本藥物制度的實(shí)施，對規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物合理使用取得一些效果，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前對基本藥物政策的認(rèn)識和合理用藥水平之間尚存在較大差距，被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，仍有較大比例的受訪醫(yī)務(wù)人員及患者對國家基本藥物制度不甚了解，有待政府相關(guān)部門加強(qiáng)基本藥物制度宣傳[9]；還有被訪患者表示在實(shí)施基本藥物制度后原本可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能購買的基本藥物目錄外藥品，現(xiàn)在只能到藥店或其他方式購買；此外，很多三級醫(yī)院診斷治療后使用的藥物，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也配備不足，給患者用藥帶來許多不便[10]。

對于上述調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題，筆者呼吁國家相關(guān)政府部門加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件投入，加快建設(shè)電子信息系統(tǒng)，完善門診電子處方系統(tǒng)；強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員及廣大群眾的基本藥物政策普及，提高對基本藥物使用的認(rèn)識；在有條件的前提下，根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V及經(jīng)濟(jì)能力實(shí)際，針對地區(qū)性高發(fā)疾病，可適當(dāng)增加相應(yīng)治療的基本藥物目錄外藥物品種，保證當(dāng)?shù)鼗颊叩挠盟幮枨蟆Ｆ诖ㄟ^上述措施的推行，不斷改進(jìn)基本藥物政策實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題，能進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平[11]，使這項(xiàng)利國利民的政策惠及民生。

[1] 丁利華.我院國家基本藥物使用情況調(diào)查[J].中國中醫(yī)藥,2013,11(14):148.

[2] 田仲新.喹諾酮類藥的藥理作用及其臨床上的合理應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(6):148.

[3] 張學(xué)麗,李進(jìn)磊.論氨曲南的藥理作用及臨床應(yīng)用狀況[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(34):154.

[4] 張遜凱.金雙歧聯(lián)合思密達(dá)治療小兒腹瀉的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(18):2275.

[5] 鄭振亮.胃樂新與奧美拉唑聯(lián)合治療胃潰瘍的臨床效果[J].中國臨床研究,2014,27(3):305-306.

[6] 陳月,曲連悅,李曉赫,等.奧美拉唑與法莫替丁治療十二指腸潰瘍療效的薈萃分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2012,12(1):67.

[7] 王桂良,靜艷,邱萍,等.4種藥物治療重型顱腦損傷合并上消化道出血成本-效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(33):4214-4215.

[8] 林雯雯,高永良.乙型病毒性肝炎抗病毒類治療藥物研究進(jìn)展[J].中國藥業(yè),2010,19(1):1-3.

[9] 王志豪,竇炎章.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度的情況分析[J].中國藥業(yè),2010,19(13):70-71.

[10]余其盧,劉英凌,李新強(qiáng),等.中山地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度的成效與分析[J].中國藥業(yè),2011,20(12):2-3.

[11]時(shí)正媛,張亞同,胡欣.國家基本藥物制度歷程與合理用藥[J].藥品評價(jià),2010,8(7):10-13.

Investigation of digestive essential medicines use in outpatient prescription in basic medical institutions of Liaoyuan region

WANG Rui,ZHANG Si-xi,SONG Yan-qing*

(Department of Pharmacy,The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective To investigate the digestive essential medicines use at the basic medical institutions and provide evidence for regulation of government decision.Methods Survey was conducted on 14 primary medical institutions and prescriptions which contained only the digestive diseases in 2013 were collected.The using percentage of national essential drug prescription,the using percentage of digestive essential medicines and non essential medicines,and the factors constituted to those indexes were analyzed.Results The using percentage of national essential drugs prescription in second class hospitals and township and community health service center were 49.26%and 51.57%respectively.The using percentage of omeprazole was the highest in digestive essential drugs in all the survey medical institutions.Conclusion The results truely reflect the digestive essential drugs use in basic medical institutions of Jilin province.

State essential medicines;Digestive drugs;Basic medical institutions;Prescription analysis

2014-08-12

吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，長春 130021

國家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司委托課題

10.14053/j.cnki.ppcr.201501033

*通信作者