利伐沙班及依諾肝素預(yù)防腰椎術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果比較

陳海麗，虞秋國，李 澗

利伐沙班及依諾肝素預(yù)防腰椎術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果比較

陳海麗a，虞秋國a，李 澗b

目的 觀察比較利伐沙班與依諾肝素預(yù)防腰椎術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)的效果。方法 選取我院100例擇期腰椎手術(shù)的DVT高?；颊撸S機(jī)分為利伐沙班組(A組，50例)和依諾肝素組(B組，50例)。分別于術(shù)后6 h和12 h開始口服利伐沙班和注射依諾肝素；均于患者能下床活動(dòng)后停藥。分別于術(shù)前和術(shù)后7 d檢測血D-二聚體，記錄凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。術(shù)后記錄48 h引流量，術(shù)后7 d行雙下肢血管超聲檢查。結(jié)果 兩組患者均無明顯的下肢DVT形成和肺栓塞發(fā)生。A組術(shù)后48 h的引流量，術(shù)后7 d肌肉靜脈血栓發(fā)生率及D-二聚體、PT、APTT的水平較B組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均無切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 利伐沙班預(yù)防腰椎術(shù)后下肢DVT形成的效果與依諾肝素相當(dāng)，且安全有效。

利伐沙班；依諾肝素；深靜脈血栓；腰椎

0 引言

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是骨科術(shù)后長期臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了術(shù)后患者的生活質(zhì)量和生存率。特別對(duì)于關(guān)節(jié)置換等大型手術(shù)，術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)45%～80%[1]。但隨著脊柱外科手術(shù)新技術(shù)、新材料的廣泛應(yīng)用，手術(shù)的復(fù)雜度和精細(xì)度的增大，脊柱手術(shù)后DVT的發(fā)生率逐年增加。利伐沙班作為預(yù)防靜脈血栓形成的新型抗凝藥，目前主要用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者[2-3]，但利伐沙班預(yù)防腰椎手術(shù)后DVT形成的治療未見明確報(bào)道。本文使用利伐沙班與依諾肝素對(duì)預(yù)防腰椎術(shù)后DVT形成的效果和安全性進(jìn)行比較，為腰椎術(shù)后DVT形成的預(yù)防提供了新的臨床思路和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月期間本院骨科收治的擇期腰椎手術(shù)患者100例(須具有以下任一項(xiàng)血栓形成的危險(xiǎn)因素：既往有靜脈血栓栓塞病史、術(shù)前凝血功能異常、D-二聚體增高、手術(shù)時(shí)間可能較長、年齡>60歲、術(shù)后臥床時(shí)間>7 d、惡性腫瘤的患者，所有患者均簽署知情同意書并通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn))。男54例，女46例，年齡41～83歲，平均(61.3±16.7)歲。術(shù)式：腰椎全椎板切除椎管減壓術(shù)30例、髓核摘除術(shù)21例、腰椎滑脫后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)19例、全椎板切除+椎間融合內(nèi)固定術(shù)16例、腰椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)14例。按隨機(jī)數(shù)字表分為利伐沙班組(A組，50例)和依諾肝素組(B組，50例)。排除對(duì)象：術(shù)前超聲檢查已發(fā)生DVT者、下肢靜脈曲張者、已發(fā)生過下肢血栓者、術(shù)后伴有活動(dòng)性出血或有高危出血傾向者、對(duì)依諾肝素和利伐沙班藥物過敏或耐受性差者。兩組患者的性別、年齡、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較(例)

1.2 給藥方法 A組患者術(shù)后6 h開始服用利伐沙班10 mg/d(規(guī)格：10 mg/片，批號(hào)：BXG9601，德國拜耳制藥有限公司)，至患者能下床活動(dòng)后停藥。B組患者術(shù)后12 h皮下注射依諾肝素4 000 IU/d(規(guī)格：4 000 IU/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20090094，賽諾菲制藥有限公司)，至患者能下床活動(dòng)后停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者術(shù)后用藥與住院時(shí)間、48 h內(nèi)引流量。分別于術(shù)前及術(shù)后7 d行下肢血管超聲檢查和凝血功能檢測，包括D-二聚體水平、凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。明確有無下肢DVT發(fā)生。觀察術(shù)后有無切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療時(shí)間比較 兩組共8例患者中途退出試驗(yàn)，實(shí)際共92例患者完成試驗(yàn)，A組45例，B組47例。A組退出5例，其中4例因藥品價(jià)格昂貴退出，1例治療期間轉(zhuǎn)科。B組退出3例，其中2例因懼怕皮下注射疼痛退出，1例治療期間轉(zhuǎn)科；兩組治療時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(例，%)

2.2 兩組術(shù)后引流量比較 A組術(shù)后48 h引流量87～290 mL，B組為75～300 mL，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后肌肉靜脈血栓發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后均無嚴(yán)重的下肢DVT形成和肺栓塞發(fā)生。A組發(fā)生肌肉靜脈血栓4例，其中2例小腿肌肉輕微脹痛，2例癥狀不明顯；B組發(fā)生肌肉靜脈血栓3例，其中2例小腿肌肉脹痛，2例癥狀不明顯；兩組小腿肌肉靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 兩組術(shù)后凝血指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后D-二聚體、PT、APTT均無顯著變化，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 A組患者有3例出現(xiàn)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶和(或)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，停藥3 d后均恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)牙齦出血，停藥后出血停止；B組絕大多數(shù)患者出現(xiàn)注射部位疼痛，部分出現(xiàn)注射部位瘀點(diǎn)甚至瘀斑。兩組均未見切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等。

3 討論

下肢DVT是骨科術(shù)后長期臥床患者最常見的并發(fā)癥，栓子脫落隨血流運(yùn)行可引起心、腦、肺等諸多重要器官臟器栓塞，嚴(yán)重者可致死、致殘，危害較大[4]。研究表明，不同腰椎術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率約為1.5%～15.5%[5]。有學(xué)者對(duì)脊柱術(shù)后發(fā)生血栓的104篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)脊柱外傷手術(shù)(6%)和脊柱矯形手術(shù)(5.3%)后DVT形成的發(fā)生率明顯高于脊柱擇期手術(shù)(2.3%)，而合并有脊髓損傷術(shù)后的DVT發(fā)生率可高達(dá)10%以上[6-7]。依諾肝素是目前臨床上預(yù)防DVT形成的最主要的治療藥物，其安全性已被大量研究所證實(shí)。但該藥需每日行皮下注射，注射部位又易出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑和皮下血腫[8-9]，且有些患者懼怕疼痛而不易接受。尤其對(duì)于出院患者，如果需要繼續(xù)治療，須至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或診所接受皮下注射，存在一定的局限性，給患者造成不便，甚至?xí)袛嗫鼓委?。利伐沙班是一種新型口服抗凝劑，可高選擇性地作用于凝血因子Ⅹa，阻斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，從而抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成[10-12]，已有較多研究證實(shí)其療效及安全性。

本文中利伐沙班組的DVT發(fā)生率為10%，依諾肝素組為7.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組預(yù)防腰椎擇期手術(shù)后DVT療效相當(dāng)?；仡櫺苑治鯷13]歐洲目前的兩種抗凝方案的療效，即依諾肝素抗凝方案和利伐沙班抗凝方案，結(jié)果表明利伐沙班在抗凝療效和出血等方面的安全性與依諾肝素相當(dāng)，該結(jié)論與本文研究結(jié)果相符。臨床工作中，因擔(dān)心脊柱手術(shù)后出現(xiàn)刀口出血、椎管內(nèi)腫瘤等并發(fā)癥，限制了術(shù)后抗凝劑的應(yīng)用。本文中，兩組術(shù)后48 h引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均未見切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等不良反應(yīng)，表明腰椎擇期手術(shù)后應(yīng)用利伐沙班和依諾肝素均具有較高的安全性。

研究認(rèn)為，依諾肝素與利伐沙班已成為關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常規(guī)抗凝方法[14-15]。但單獨(dú)使用利伐沙班預(yù)防脊柱擇期手術(shù)后下肢DVT形成的治療方案尚未見報(bào)道。因此，目前尚無利伐沙班在脊柱擇期術(shù)后的使用時(shí)間、劑量的治療指南。筆者考慮到許多患者出院后不能定期到門診復(fù)查凝血指標(biāo)和下肢血管超聲，選擇術(shù)后第7天進(jìn)行凝血指標(biāo)及下肢血管超聲檢查，距手術(shù)時(shí)間較短，與個(gè)體DVT形成的時(shí)間存在偏頗，是本研究的不足之處。若進(jìn)行住院患者術(shù)后系統(tǒng)跟蹤隨訪，從而對(duì)兩種藥物進(jìn)行長療程的比較，研究結(jié)果會(huì)更加嚴(yán)謹(jǐn)和完善。另外，本研究中樣本量較小，未曾進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，得出的結(jié)論可能具有一定的局限性，臨床上還需進(jìn)一步的比較觀察。

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Comparison of the effects of rivaroxaban and enoxaparin on preventing deep venous thrombosis after lumbar surgery

CHEN Hai-lia,YU Qiu-guoa,LI Jianb

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Orthopedics,Second Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 215004,China)

Objective To observe the effects of rivaroxaban and enoxaparin on preventing deep venous thrombosis(DVT)after lumbar surgery.Methods 100 high-risk cases with DVT undergoing elective lumbar spine surgery in our hospital were selected and randomly divided into rivaroxaban group(group A,n=50)and enoxaparin group(group B,n=50).Patients in both groups were orally administrated with rivaroxaban and enoxaparin at 6 hours and 12 hours perceptively until all the patients could walk off bed.The levels of D-dimer,PT and APTT in blood were detected 7 days before and after the operation perceptively.Drainages volumes of 48 hours after the operation were recorded.Double lower extremity vascular ultrasound was performed 7 days after the operation.Results No significant formations of lower extremity DVT and pulmonary embolism were noted.There was no significant difference in drainages at 48 hours,incidence of muscular veniplex thrombosis at 7 days after the operation,and the levels of D-dimer,PT and APTT between group A and group B(P>0.05).No adverse events,such as hematoma around the incision,gastrointestinal bleeding,epidural hematoma were observed.Conclusion Rivaroxaban and enoxaparin have the same effects on preventing DVT after lumbar surgery and they are found to be safe and effective.

Rivaroxaban;Enoxaparin;Deep vein thrombosis;Lumbar

2014-05-08

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院a.藥劑科，b.骨科，蘇州 215004

10.14053/j.cnki.ppcr.201501010