羥乙基淀粉聯(lián)合阿替普酶對(duì)缺血性腦卒中患者的療效觀察

江天麗，馬 烈，徐常清

羥乙基淀粉聯(lián)合阿替普酶對(duì)缺血性腦卒中患者的療效觀察

江天麗，馬 烈，徐常清

目的 探討羥乙基淀粉聯(lián)合阿替普酶對(duì)缺血性腦卒中患者的治療作用。方法 選擇我院2010年4月至2014年6月收治的60例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用阿替普酶治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用羥乙基淀粉治療。比較兩組患者的NIHSS評(píng)分、OPG、sTRAIL血清水平及療效。結(jié)果 治療后，兩組患者OPG和sTRAIL血清水平均有不同程度下降(P<0.05)，兩組治療后OPG和sTRAIL血清水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者NIHSS評(píng)分均有不同程度下降(P<0.05)，其中試驗(yàn)組在治療后12 h、24 h及14 d時(shí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組、對(duì)照組的總有效率分別為90.00%、73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 羥乙基淀粉聯(lián)合阿替普酶治療缺血性腦卒中可以顯著下調(diào)血清OPG和sTRAIL水平，改善神經(jīng)功能，臨床治療效果明顯。

羥乙基淀粉；阿替普酶；缺血性腦卒中；骨保護(hù)素；可溶性腫瘤壞死因子相關(guān)性凋亡誘導(dǎo)配體

0 引言

急性缺血性腦卒中好發(fā)于中老年人群，突發(fā)的血液循環(huán)障礙可對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，多數(shù)患者即使幸存生活也不能自理，預(yù)后極差。新型重組組織型纖溶酶原激活劑是缺血性腦卒中溶栓治療的常用藥物，其與纖溶酶原較高的親和性不僅維持了良好的溶栓效果，還可避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。有報(bào)道，小劑量阿替普酶應(yīng)用于溶栓治療時(shí)血管再通率即可達(dá)到82.2%，而應(yīng)用尿激酶的對(duì)照組僅為50.0%[2]。羥乙基淀粉是臨床上常用于補(bǔ)充血容量的藥物，在抗紅細(xì)胞聚集和改善腦血流灌注等方面都有顯著效果。有研究還發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉可抑制缺血性腦卒中發(fā)生的相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，對(duì)病情改善有重要意義[3]。為提高缺血性腦卒中的臨床治療效果，為臨床治療提供理論依據(jù)，筆者采用羥乙基淀粉聯(lián)合阿替普酶對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年4月至2014年6月收治的60例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合《全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且能進(jìn)行溶栓治療；②發(fā)病時(shí)間<4.5 h，且經(jīng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死病灶；③美國(guó)國(guó)立研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為4～24分；④無(wú)出血傾向及凝血功能異常；⑤未合并嚴(yán)重血管性疾病，無(wú)大型外科手術(shù)史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。試驗(yàn)組30例，男14例，女16例，年齡43～78歲，平均(64.53±9.08)歲，發(fā)病至入

院時(shí)間2～4.5 h，平均(3.05±0.84)h；對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡41～77歲，平均(63.87±8.93)歲，發(fā)病至入院時(shí)間2～4.5 h，平均(3.12±0.78)h。兩組患者的年齡、性別組成及發(fā)病至入院時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比性良好(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 入院后兩組患者均給予調(diào)脂、改善腦代謝治療。對(duì)照組患者采用阿替普酶治療，劑量為0.9 mg/kg，10%劑量經(jīng)靜脈注射，剩余90%劑量采用靜脈泵入，每人劑量不超過(guò)90 mg。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用羥乙基淀粉治療，500 mL 10%羥乙基淀粉靜脈滴注。2周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后比較兩組患者治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①在治療前及治療14 d后抽取患者5 mL靜脈血，交由檢驗(yàn)科使用ELISA法對(duì)骨保護(hù)素(OPG)和可溶性腫瘤壞死因子相關(guān)性凋亡誘導(dǎo)配體(sTRAIL)血清水平進(jìn)行檢測(cè)；②在治療前及治療后1 h、8 h、24 h、14 d時(shí)，采用NIHSS評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估；③采用NIHSS評(píng)分評(píng)估療效，比較治療前及治療12 h、24 h、14 d后的神經(jīng)功能缺損情況：評(píng)分下降90%～100%為治愈，下降46%～89%為顯效，下降18%～45%為有效，下降低于18%為無(wú)效[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者OPG和sTRAIL水平比較 治療前，兩組患者OPG和sTRAIL血清水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者OPG和sTRAIL血清水平均有不同程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，且試驗(yàn)組OPG和sTRAIL血清水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者OPG、sTRAIL水平比較(ng/L)

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分均下降(P<0.05)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比(分)

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 兩組患者臨床治療效果比較 試驗(yàn)組的總有效率高于對(duì)照組(90.00% vs.73.33%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較(例，%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

缺血性腦卒中的預(yù)后極差，如不能得到及時(shí)有效的治療極易發(fā)生殘疾甚至死亡，因此該病的治療仍是目前的研究熱點(diǎn)。溶栓治療是治療腦卒中的有效手段，目前關(guān)于靜脈溶栓治療的禁忌證、適應(yīng)證及劑量方法等都已經(jīng)有了詳盡的標(biāo)準(zhǔn)。2008年歐洲急性卒中協(xié)作研究試驗(yàn)的結(jié)果指出，靜脈溶栓治療急性腦卒中在發(fā)病3～4.5 h后仍有顯著的治療效果，患者預(yù)后可得到較大改善[6]。在本次研究中，對(duì)照組患者采用阿替普酶治療，試驗(yàn)組采用阿替普酶聯(lián)合羥乙基淀粉治療。在治療過(guò)程中，試驗(yàn)組在治療后12 h內(nèi)有9例患者發(fā)生臨床癥狀急性加重，但加用羥乙基淀粉后，6例患者癥狀得到控制，經(jīng)過(guò)后續(xù)治療后康復(fù)，僅3例患者癥狀未得到明顯改善。而對(duì)照組發(fā)生9例癥狀加重，僅1例患者康復(fù)。在最終的臨床效果評(píng)估中，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率達(dá)90.00%，對(duì)照組僅為73.33%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

阿替普酶是纖溶酶原激活劑，其良好的溶栓效果已在臨床中得到證實(shí)[7]。羥乙基淀粉是一種血容量擴(kuò)充藥物，血容量增加后可改善血流灌注情況及微栓清除能力[8-9]，因此患者腦部微循環(huán)功能也隨之改善。同時(shí)，羥乙基淀粉酶對(duì)血小板及腦血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子等有抑制作用，可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及內(nèi)環(huán)境平衡[10]。本次研究中檢測(cè)的sTRAIL和OPG是兩種與缺血性腦卒中進(jìn)展有關(guān)的細(xì)胞因子。sTRAIL是一種腫瘤壞死因子，可在鋅離子作用下形成三聚體發(fā)揮生物活性，誘使死亡受體參與細(xì)胞凋亡。有報(bào)道，在缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展中，sTRAIL水平顯著上升，對(duì)腦組織細(xì)胞的凋亡有促進(jìn)作用[11]。OPG蛋白是一種基因定位與骨代謝相關(guān)基因相鄰的骨保護(hù)蛋白，其成熟單體上N端的半胱氨酸結(jié)構(gòu)域和死亡結(jié)構(gòu)域可促進(jìn)細(xì)胞凋亡，因此，OPG蛋白水平的降低意味著細(xì)胞凋亡發(fā)生的減少[12]。有報(bào)道，sTRAIL、OPG參與的細(xì)胞凋亡作用對(duì)神經(jīng)功能也有損傷作用，因此，有效控制其體內(nèi)水平對(duì)改善腦卒中患者神經(jīng)功能有一定作用[13]。

本研究中，治療前兩組患者OPG和sTRAIL血清水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后兩組患者OPG和sTRAIL血清水平均有不同程度下降，且試驗(yàn)組OPG和sTRAIL血清水平下降程度高于對(duì)照組。這表明羥乙基淀粉對(duì)OPG蛋白和sTRAIL因子都具有調(diào)節(jié)作用，可有效降低缺血性腦卒中患者體內(nèi)的OPG蛋白和sTRAIL因子。治療前兩組患者NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組患者NIHSS評(píng)分均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組。結(jié)果表明，羥乙基淀粉可有效提高患者的神經(jīng)功能。證實(shí)OPG和sTRAIL因子對(duì)神經(jīng)功能有損傷作用，而羥乙基淀粉降低其水平后神經(jīng)功能損傷得到控制，有效保護(hù)了神經(jīng)功能。

綜上所述，羥乙基淀粉聯(lián)合阿替普酶治療缺血性腦卒中可有效改善神經(jīng)功能，臨床治療效果明顯。羥乙基淀粉對(duì)微栓的清除作用及改善腦血流灌注、抗紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)的能力是提高缺血性腦卒中預(yù)后的重要原因，但其對(duì)OPG蛋白和sTRAIL因子的清除能力也可能是改善患者神經(jīng)功能的重要作用機(jī)制。

[1] 付睿,賀茂林,黃棟,等.靜脈溶栓治療高齡急性缺血性腦卒中[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(6):961-963.

[2] 羅偉良,李梅,王立志,等.80歲及以上急性腦梗死患者小劑量阿替普酶靜脈溶栓分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(6):522-524.

[3] 劉強(qiáng),戚昉,龍似維,等.阿替普酶聯(lián)合羥乙基淀粉治療缺血性腦卒中老年患者的療效及對(duì)血清可溶性腫瘤壞死因子相關(guān)性凋亡誘導(dǎo)配體和骨保護(hù)素的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,12(9):2430-2431.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[5] 巫嘉陵,王紀(jì)佐,王世民,等.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的信度與效度[J].中華神經(jīng)科雜志,2009,42(2):75-78.

[6] Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].NEJM,2008,359(13):1317-1329.

[7] 史寶和,陳曉虹,李成洋,等.阿替普酶治療急性腦梗死的療效和安全性研究[J].實(shí)用藥物與臨床,2012,15(10):635-636.

[8] 趙俊平,張祖平.6%羥乙基淀粉對(duì)急性下壁心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥,2014,9(9):1280-1282.

[9] 蔡美琴,蘇小君,張仙飛. 羥乙基淀粉治療進(jìn)展性腦梗死的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(14):2313-2314.

[10]呂安慶,陳忠華.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)感染性休克患者血漿中細(xì)胞因子水平的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2012,17(3):331-334.

[11]謝映紅.丁苯酞對(duì)缺血性腦卒中患者的療效及對(duì)血清中sTRAIL、HMGB1和 IL-23的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(6):164-166.

[12]柏希山,王滿俠,劉利寧.腫瘤壞死因子相關(guān)性凋亡誘導(dǎo)配體,骨保護(hù)素與腦卒中[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2012,20(1):79-80.

[13]劉利寧,王滿俠,秦敏,等.急性腦梗死患者血清 sTRAIL,OPG水平與TOAST亞型的關(guān)系[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2011,28(2):141-144.

Effect of hydroxyethylstarch combined with alteplase on patients with ischemic stroke

JIANG Tian-li,MA Lie,XU Chang-qing

(Department of Neurology,Dongguan Kanghua Hospital,Dongguan 523080,China)

Objective To evaluate the clinical effect of hydroxyethylstarch combined with alteplase on patients with ischemic stroke.Methods 60 cases with ischemic stroke from April 2010 to June 2014 in our hospital were chosen as the experimental objects.Patients were divided into experimental group and control group.Control group was treated with alteplase,experimental group were given hydroxyethylstarch and alteplase.The levels of OPG and sTRAIL,NIHSS score,and clinical efficacy between the two groups were compared.Results After treatment,OPG and sTRAIL levels decreased in the two groups(P<0.05),and there were significant differences between the two groups(P<0.05).NIHSS score of the two groups decreased after treatment(P<0.05),and the NIHSS scores at 12 h,24 h and 14 d after treatment in experimental group were lower than those of control group(P<0.05).The effective rates of experimental group and control group were 90.00% and 73.33%,there was significant difference between the two groups(P<0.05).Conclusion Hydroxyethylstarch combined with alteplase can decrease OPG and sTRAIL levels and improve the nerve function of ischemic stroke patients with good clinical efficacy.

Hydroxyethylstarch;Alteplase;Ischemic stroke;OPG;sTRAIL

2014-11-20

東莞康華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523080

10.14053/j.cnki.ppcr.201506010