小骨窗開顱手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后的影響

周宇 陳淳 鄧發(fā)斌 李元斌 郭川

小骨窗開顱手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后的影響

周宇 陳淳 鄧發(fā)斌 李元斌 郭川

目的 探究老年高血壓腦出血患者小骨窗開顱血腫清除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)與患者預(yù)后的關(guān)系。 方法 回顧性分析本院治療的90例老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料,按手術(shù)時(shí)機(jī)分為早期組和超早期組。比較2組患者術(shù)前及術(shù)后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)分值、Barthel指數(shù)、中國(guó)卒中量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CSS)的變化以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和再住院率。 結(jié)果 (1) 2組患者術(shù)后6月CSS分、NIHSS評(píng)分均較術(shù)前降低,Barthel指數(shù)較術(shù)前上升;術(shù)后6月末,超早期組CSS分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分重型、中型、輕型與早期組差異顯著(P<0.01)。(2)超早期組患者術(shù)后肺部感染、胃腸道反應(yīng)、消化道出血、泌尿系感染、再出血、再住院比例均顯著低于早期組(P<0.05)。 結(jié)論 老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者超早期行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù),患者術(shù)后肢體功能損傷程度大大降低,且日常生活能力顯著提升,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。臨床上應(yīng)在超早期行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

高血壓腦出血; 基底節(jié)區(qū); 小骨窗開顱血腫清除; 老年人

高血壓腦出血是臨床上神經(jīng)外科常發(fā)的一種威脅患者生命的疾病,其臨床病死率、致殘率較高[1-3],常發(fā)生于>50歲有高血壓動(dòng)脈粥樣硬化的老年人,占臨床上腦血管病的30%～40%[4-7]。高血壓腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū)、丘腦、橋腦、小腦半球、腦葉等部位,其中基底節(jié)區(qū)腦出血約占到60%～70%。老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血在高血壓腦出血研究中具有較典型意義。相關(guān)研究表明,對(duì)高血壓腦出血內(nèi)科保守治療急性期病死率高達(dá) 40%～75%[2-4],外科手術(shù)治療病死率為7%～30%[4-5]。為探究老年高血壓腦出血患者小骨窗開顱血腫清除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)與患者預(yù)后的關(guān)系,我們對(duì)90例進(jìn)行早期、超早期小骨窗開顱血腫清除手術(shù)的老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 研究資料及方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2010年11月至2013年11月我院確診為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的老年患者90例進(jìn)行回顧性分析,所有患者均行小骨窗開顱顯微手術(shù)治療。其中男 49例, 女41例,年齡60～78歲,平均(65.7±4.81)歲。入院前均有明確的高血壓病史,入院時(shí)均有明顯的對(duì)側(cè)肢體癱瘓。其中患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間12～24 h 28例,6～12 h 24例,<6 h 38例;入院時(shí)血腫量>60 ml 9例,40～60 ml 44例,30～40 ml 37例;術(shù)前CT檢查示血腫均局限于基底節(jié)區(qū)左側(cè)59例,右側(cè)31例;伴糖尿病者9例,無(wú)昏迷伴單側(cè)瞳孔散大者;術(shù)前意識(shí)呈嗜睡—昏迷態(tài),嗜睡或朦朧58例,淺昏迷22例,昏迷10例。按照患者小骨窗開顱血腫清除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)將患者分為早期組(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～24 h)與超早期組(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6 h)[6],2組患者年齡、性別比、血壓及臨床特征無(wú)顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)腦疝表現(xiàn);(2)患者病史、癥狀體征及影像學(xué)檢查(CT、MRI)等可證實(shí)為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血,根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2014年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)可確診;(3)患者腦基底節(jié)區(qū)血腫30～70 ml;(4)術(shù)前GCS評(píng)分(格拉斯哥昏迷評(píng)分)≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者為非高血壓腦出血，如:顱腦損傷、腫瘤與高度懷疑的腦動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂導(dǎo)致的、無(wú)高血壓病史但自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血;(2)患者入院后即伴有腦疝(表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔散大、深昏迷);(3)患者為腦疝晚期并生命體征不穩(wěn)定(如陳-施呼吸、中樞性高熱);(4)有循環(huán)、呼吸、泌尿、凝血等系統(tǒng)疾病;(5)患者長(zhǎng)期服用阿司匹林、華法林等藥物;(6)血腫破入腦室者。

1.2 研究方法 所有患者由同組手術(shù)醫(yī)生行小骨窗開顱顯微手術(shù)治療。所有患者均在心電監(jiān)護(hù)下行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前予以靜脈滴注甘露醇降顱壓,按頭部CT片所示,避開重要血管及功能區(qū)盡量選擇血腫最多層面且距頭皮最近處為術(shù)區(qū)中心,縱行頭皮直切口長(zhǎng)約5～7 cm,乳突牽開器撐開切口,直徑2.5～3.5 cm小骨窗(或小骨瓣)開顱。 硬腦膜懸吊后“十”字形部分切開,于顳上回或中回電灼皮質(zhì),以腦穿針穿刺證實(shí)血腫腔后沿穿刺隧道安置小號(hào)硅膠引流管緩慢抽吸血腫使術(shù)區(qū)腦膨出不明顯。然后完全切開術(shù)區(qū)硬腦膜,切開相應(yīng)區(qū)皮質(zhì)約1～1.5 cm,用窄腦壓板沿引流管隧道鈍性分入血腫腔,在小綿片保護(hù)下以小吸引頭及電凝器或小腦板輕牽開腦組織,顯微鏡下低負(fù)壓于血腫腔內(nèi)清除血腫。以棉片濕敷、明膠海綿、止血紗布敷貼等方式止血,偶有活動(dòng)性出血,予弱電電凝。術(shù)畢血腫腔內(nèi)置引流管。術(shù)后回ICU,注意控制血壓并鎮(zhèn)靜6～12 h,同時(shí)給予脫水降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,積極預(yù)防及處理各種并發(fā)癥。術(shù)后每月隨訪1次,共隨訪6次。

1.3 觀察內(nèi)容 記錄2組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)分值、Barthel指數(shù)、中國(guó)卒中量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CSS)評(píng)分的變化及差異。記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后再出血率、再住院率。

1.4 預(yù)后療效指標(biāo) (1)以Barthel指數(shù)評(píng)估患者術(shù)后日常生活能力,100分為日常生活能力自理,其余分為輕度、中度、嚴(yán)重、極嚴(yán)重功能障礙(分值分別為95～75分、70～50分、45～25分、20～0分),死亡患者記為0分。(2)對(duì)患者臨床神經(jīng)功能缺損程度以NIHSS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分,重型、中型、輕型對(duì)應(yīng)分值為>15分、 5～15分、0～4分。(3)根據(jù) CSS對(duì)患者是否存在面癱、步行能力、手屈伸程度、下肢抬腿程度等神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)分,分?jǐn)?shù)0～45分,得分越高者病情程度越重,死亡患者記為45分。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后療效指標(biāo)情況變化與比較 2組患者術(shù)后6月CSS、NIHSS重型、中型、輕型評(píng)分均較術(shù)前下降,Barthel指數(shù)較術(shù)前上升;術(shù)后6月末2組比較,CSS分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分重型、中型、輕型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 患者預(yù)后療效指標(biāo)情況變化與比較

注:與早期組比較,**P<0.01;與術(shù)前比較,△△P<0.01

患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況比較 超早期組患者術(shù)后肺部感染、胃腸道反應(yīng)、消化道出血、泌尿系感染、再出血比例均顯著低于早期組(P<0.05)。超早期組患者隨訪期間再住院比例顯著低于早期組(P<0.05)。見表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況比較(n,%)

注:與早期組比較,*P<0.05

3 討論

目前,臨床上對(duì)于高血壓腦出血發(fā)病后于何時(shí)進(jìn)行手術(shù)療效最佳的觀點(diǎn)主要有以下幾類:(1)主張高血壓腦出血超早期(≤6 h)手術(shù)[7],腦出血會(huì)造成血腫占位效應(yīng),且會(huì)引起腦膨脹導(dǎo)致顱內(nèi)高壓[6-7],故患者發(fā)生腦出血手術(shù)治療應(yīng)越早越好。(2)主張急性期(6 h～3 d)進(jìn)行手術(shù)治療[8],血腫壓迫腦組織>3 d則會(huì)造成局部腦組織水腫更明顯,且會(huì)釋放某些毒性物質(zhì),造成腦組織不可逆性損害[8-11]。(3)主張亞急性期(出血后4～14 d)手術(shù),部分腦出血患者并非屬一次性出血,屬緩慢出血[9],但患者出血急性期病情較為不穩(wěn)定、血壓波動(dòng)大[4-5],極易再出血。

通常認(rèn)為,腦出血后腦內(nèi)血腫會(huì)造成腦組織的撕裂[5]、破壞,產(chǎn)生占位效應(yīng)[4-6],造成血腫周邊腦組織缺血,最終形成原發(fā)性損傷[7];另外,血腫在凝結(jié)、裂解液化過(guò)程中會(huì)釋放凝血酶[10]、血清清蛋白[4]等有毒物質(zhì)。Kanno等[12]將不同濃度的血紅蛋白加入大鼠腦神經(jīng)培養(yǎng)液并在24 h后檢測(cè)大鼠腦神經(jīng)元的活性,結(jié)果顯示大鼠腦神經(jīng)元活性的降低程度與所加入的血紅蛋白濃度有一定相關(guān)性,這表明高濃度的血紅蛋白對(duì)大腦神經(jīng)元有一定的毒性作用。而研究發(fā)現(xiàn),機(jī)體內(nèi)正常循環(huán)血液中不含有可測(cè)的凝血酶,而腦出血引發(fā)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)可造成凝血酶大量產(chǎn)生,鑒于目前可知凝血酶對(duì)腦細(xì)胞有直接毒性作用[7-14],故對(duì)于只要符合手術(shù)指征的腦出血患者,應(yīng)及時(shí)清除局部血腫、減輕腦組織受壓,最大程度降低凝血酶、血紅蛋白的損傷腦組織作用[13]。我們認(rèn)為由于超早期與急性期高血壓性腦出血患者血腫形成、顱內(nèi)壓增高甚至形成腦疝,患者病情不穩(wěn)定且形成的血腫對(duì)腦組織損傷不可逆、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)及早行手術(shù)清除血腫,挽救生命,最大程度降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于如何減少腦出血患者的術(shù)后再出血,其關(guān)鍵在于術(shù)中的血腫清除、徹底止血、穩(wěn)定控制患者血壓,并不以患者發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間來(lái)定[12-14]?；颊咭蜓[對(duì)周圍腦組織造成壓迫,引起腦組織水腫、缺血,手術(shù)操作中吸除血腫時(shí),吸引器不直接接觸血腫腔壁的腦組織,發(fā)生術(shù)后再出血的可能性會(huì)大大減少。本研究中超早期患者術(shù)后6月末,CSS評(píng)分、NIHSS評(píng)分重型、中型、輕型評(píng)分均顯著低于早期組,Barthel指數(shù)顯著高于早期組,反映了在高血壓腦出血患者的超早期行小骨開顱血腫清除術(shù),患者術(shù)后肢體功能損傷程度大大降低,且日常生活能力顯著提升。

同時(shí)超早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于早期組,可見超早期手術(shù)能顯著降低患者術(shù)后肺部感染、胃腸道反應(yīng)、消化道出血、泌尿系感染、再出血等并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。

綜上所述,老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者在超早期行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù),患者術(shù)后肢體功能損傷程度大大降低,且日常生活能力顯著提升,患者術(shù)后肺部感染、胃腸道反應(yīng)、消化道出血、泌尿系感染、再出血、再住院率較早期行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)效果顯著。臨床上應(yīng)在超早期行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

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Effects of small bone window craniotomy surgery timing on the prognosis of hypertensive basal ganglia hemorrhage in the elderly patients

ZHOUYu,CHENChun,DENGFa-bin,LIYuan-bin,GUOChuan.DepartmentofNeurosurgery,theSixthPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610051,China

Objective To investigate the relationship between the operation timing of small bone window craniotomy evacuation of hematoma and the prognosis in the elderly hypertensive patients with cerebral hemorrhage. Methods The clinical data of 90 cases of senile hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia receiving small bone window craniotomy surgery were retrospectively analyzed. All patients were divided into early stage group and ultra early group according to the timing of surgery. NIHSS scores, Barthel index, CSS score before and after the operation, the incidence of postoperative complications and the rate of rehospitalization were compared between the two groups. Results The scores of CSS, NIHSS were decreased, and the Barthel index was increased 6 months after the operation in the two groups than before. Six months after the operation, NIHSS scores, Barthel index, CSS score showed significant differences between two groups (P<0.01). The postoperative rate of lung infection, gastrointestinal reactions, gastrointestinal bleeding, urinary tract infection, rebleeding, rehospitalization ratio in ultra early groups were significantly lower than those of the early group (P<0.05). Conclusions Microscope small bone window craniotomy evacuation of hematoma in ultra early stage could reduce the degree of injury of limb function, and improve the ability of daily life significantly for the elderly hypertensive patients with cerebral hemorrhage, with low incidence rate of postoperative complications.

hypertensive cerebral hemorrhage; basal ganglia region; small bone window craniotomy hematoma removal; aged

610051四川省成都市，成都市第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科

R 651.11

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.023

2014-12-19)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81271211,81471215);科技部重大新藥創(chuàng)制項(xiàng)目(2012ZX09303005-002);江蘇省神經(jīng)退行性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題(SJ11KF05);南京市衛(wèi)生青年人才工程第一層次(QRX11007)