超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的應(yīng)用觀察

余伊 徐磊 鮑紅光 史宏偉 陳寶林 胡夏娟

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的應(yīng)用觀察

余伊 徐磊 鮑紅光 史宏偉 陳寶林 胡夏娟

目的 觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)全麻下老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選擇擇期行結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者40例,年齡60～70歲,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為2組,腹橫肌平面阻滯組聯(lián)合全麻組(T組)與全麻對(duì)照組(C組)各20例。麻醉誘導(dǎo)后, T組在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯,每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20 ml,C組僅做全身麻醉不做神經(jīng)阻滯。記錄切皮前(T0)及切皮后1 min(T1),切皮后10 min(T2),切皮后30 min(T3)患者的血壓、心率以及術(shù)中舒芬太尼的總用量。 結(jié)果 與C組相比,T組切皮時(shí)血壓、心率波動(dòng)明顯減少,術(shù)中舒芬太尼用量減少(P<0.05)。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯定位準(zhǔn)確、效果確切,能有效增強(qiáng)老年患者結(jié)直腸癌術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果,減少阿片類藥物的用量。

超聲引導(dǎo); 腹橫肌平面阻滯; 鎮(zhèn)痛

由于老年患者心肺儲(chǔ)備較差,應(yīng)激能力、肝腎功能減低，常導(dǎo)致麻醉用藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變,所以老年患者的麻醉處理至關(guān)重要。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane,TAP)能夠有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)支配,達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[1]。作為近幾年來一項(xiàng)新興鎮(zhèn)痛技術(shù),TAP聯(lián)合應(yīng)用于腹部手術(shù)全身麻醉,可減少阿片類藥物用量,降低應(yīng)激反應(yīng),尤其對(duì)于危重癥患者可降低其他麻醉方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)的影響,使其更平穩(wěn)地度過圍術(shù)期[2]。本研究擬通過觀察超聲引導(dǎo)下TAP用于老年結(jié)直腸癌患者術(shù)中鎮(zhèn)痛的臨床效果,旨在為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行結(jié)直腸癌開腹手術(shù)患者40例,年齡60～70歲,ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。體質(zhì)量57～81 kg,無嚴(yán)重心肺疾病、肝功能異常和凝血異常,腹壁皮膚無感染和破損,無局麻藥過敏史,術(shù)前血小板和凝血檢查指標(biāo)正常。40例患者隨機(jī)分成2組,TAP聯(lián)合全麻(T)組和全麻對(duì)照(C)組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并與患者本人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:患者入手術(shù)室后開放靜脈,監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG),在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)。麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.08 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,羅庫溴銨0.8 mg/kg,肌松后行氣管插管,插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,潮氣量為8～10 ml/kg,通氣頻率為10～12次/min,全麻狀態(tài)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓(CVP)。以2%～3%七氟醚維持麻醉。開腹前不予任何鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中舒芬太尼用藥由同一麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)使用,維持BIS值40～60。

1.2.2 TAP阻滯方法:T組采用便攜式超聲診斷儀(SonoSite M-Turbo),探頭采用6～13 MHz線陣高頻探頭,消毒薄膜后包裹探頭,仰臥位,暴露肋緣與髂肌之間的腹部,長軸平面內(nèi)超聲引導(dǎo),將探頭放置髂前上方腋前線處,將阻滯針放置珀蒂三角[1](此三角由后方的背闊肌、前方的腹外斜肌和下方的髂嵴圍成),阻滯針垂直,依次進(jìn)入腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌平面,回抽無血液。先注2 ml生理鹽水,如見腹橫肌平面被撐開,可確認(rèn)穿刺針位置正確,再注入0.375%羅哌卡因20 ml,可見局麻藥在腹橫肌平面內(nèi)呈梭形擴(kuò)張。對(duì)側(cè)同樣方法行TAP。C組不予處理。TAP阻滯后20 min切皮。

1.2.3 觀察指標(biāo):記錄切皮前1 min(T0)及切皮后1 min(T1),切皮后10 min(T2),切皮后30 min(T3)患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR以及術(shù)中舒芬太尼的總用量。觀察穿刺部位有無血腫。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組間年齡、性別、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量比較(n=20)

2.2 2組各時(shí)間點(diǎn)血壓、HR比較 T組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR均顯著低于C組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

注:與T組比較，*P<0.05

2.3 2組舒芬太尼用量及不良反應(yīng)比較 T組術(shù)中舒芬太尼用量為(17.7±3.7) μg,明顯小于C組的(24.2±2.9) μg (P<0.05)。2組患者均未見血腫等不良反應(yīng)。

3 討論

腹式結(jié)直腸癌手術(shù)的疼痛,主要是因?yàn)楦共壳锌谕春蛢?nèi)臟神經(jīng)牽拉損傷引起,腹部皮膚、肌肉和壁腹筋膜的感覺神經(jīng)主要來源于T7-L1神經(jīng)前支。TAP阻滯是一種區(qū)域局部阻滯,即將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配,從而減輕腹部切口的疼痛[3]。超聲技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯過程與盲穿相比,更具有直觀性,不但提高了阻滯的成功率,減少了阻滯時(shí)間和起效時(shí)間,并且能有效避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)間長,老年人基礎(chǔ)疾病較多,對(duì)手術(shù)的耐受性較年輕人差,對(duì)應(yīng)激的生理儲(chǔ)備低[6]。圍術(shù)期保持良好的鎮(zhèn)痛,有利于減輕老年患者的應(yīng)激反應(yīng),維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。TAP阻滯是區(qū)域鎮(zhèn)痛,對(duì)機(jī)體全身影響小,對(duì)腹部手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示,在誘導(dǎo)后予超聲引導(dǎo)下TAP,切皮后T組1 min、10 min、30 min，SBP、 DBP、HR變化明顯小于C組,這主要是由于TAP阻斷了腹部皮膚、肌肉和壁腹膜層的傷害性刺激傳導(dǎo)。術(shù)中T組舒芬太尼的用量也同樣明顯少于C組(P<0.05),在血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的同時(shí),減少了阿片類藥物的使用量。老年患者由于肝腎功能的減退,藥物代謝及清除減慢,易出現(xiàn)藥物蓄積[7]。TAP阻滯復(fù)合全麻降低了阿片類藥物的用量,減少了術(shù)后蘇醒延遲、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生,有利于老年患者術(shù)后的恢復(fù)。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥,具有鎮(zhèn)痛時(shí)效長,毒性小,心臟毒性低等特點(diǎn),已被證實(shí)有安全性、有效性和長效性[8]。本研究采用的是0.375%羅哌卡因,雙側(cè)注射劑量為40 ml,鎮(zhèn)痛效果明顯、確切,其作用可延長至術(shù)后。這也與何建華等[9]報(bào)道基本相符。TAP聯(lián)合應(yīng)用于腹部手術(shù)全身麻醉,不僅可以減少阿片類藥物用量,降低應(yīng)激反應(yīng),而且對(duì)于老年患者可降低其他麻醉方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)的影響,也大大提高了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

超聲引導(dǎo)下TAP聯(lián)合應(yīng)用于老年患者腹部手術(shù)的全身麻醉,操作安全,定位準(zhǔn)確,鎮(zhèn)痛效果明顯,作為多模式鎮(zhèn)痛的一種方法,可廣泛應(yīng)用于臨床。

[1] O’ Donnell BD, McDonnell JG,McShane AJ.The transversus abdominis plane(TAP)block in open retropblic prostatectomy[J].Reg Anesth Pain Med,2006,31(1):91.

[2] 高志屹,程斌.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2014, 30(12):1190-1192.

[3] Rozen WM,Tran TM,Ashton MW,et al.Refining the course of the thoracolumbar nerves:a new understanding of the innervation of the anteriorabdominal wall [J].Clin Anat,2008,21(4):325-333.

[4] Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery[J].Br J Anaesth,2009,103(5):726-730.

[5] Finnerty O,Carney J,Mcdonnell JG.Trunk blocks for abdominal surgery[J].Anaesthesia,2010,65 Suppl 1:76-83.

[6] 馬寧, 曹紅勇, 卞建民, 等. 腹腔鏡和開腹直腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2007, 21(6): 393-395.

[7] 殷海濤, 張皓, 李曉林. 老年腫瘤患者的特點(diǎn)與藥物治療新趨勢(shì)[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2013,27(1): 8-11.

[8] 劉延玲,高俊山,胡文晟.不同鎮(zhèn)痛方法在上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].麻醉與鎮(zhèn)痛,2012,31(19):90-91.

[9] 何建華,馬曙亮,顧連兵,等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(12):1070-1072.

Analgesic effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in the elderly patients undergoing colorectal cancer operation

YUYi,XULei,BAOHong-guang,SHIHong-wei,CHENBao-ling,HUXia-juan.DepartmentofAnesthesiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To observe the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in the elderly patients undergoing colorectal cancer operation. Methods Forty patients, aged from 60 to 70 years old, underwent elective colorectal cancer operation under general anesthesia were selected. The patients were randomly divided into two groups, transversus abdominis plane block group (T) and the control group(C), with 20 cases in each group. After induction of the general anesthesia, the patients in T group received transversus abdominis plane block with injection of 0.375 % ropivacaine 20 ml at each side guided with ultrasound. The levels of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR) were recorded at the following time-points:1 min before surgical incision (T0), 10 min after surgical incision(T2), 30 min after surgical incision(T3). Results Compared with C group, the levels of SBP, DBP and HR of T group kept more stable, with less dosage of administration of sufentanil (P<0.05). Conclusions Ultrasound-guided transversus abdominis plane block can supply an accurate orientation of nerve detection and has exact analgesic effect. Applying the technique of ultrasound-guided transversus abdominis plane block can enhance the effect of analgesia in the elderly patients undergoing colorectal cancer operation, and meanwhile decrease the usage of opioid.

ultrasound guidance; transversus abdominis plane block; analgesia

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)麻醉科

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.009

2015-02-10)