兒童常見上消化道潰瘍臨床與胃鏡特征分析

王瑞鋒,劉泉波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染消化科 400014)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

兒童常見上消化道潰瘍臨床與胃鏡特征分析

王瑞鋒,劉泉波△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染消化科 400014)

目的 探討兒童常見上消化道潰瘍的臨床與胃鏡特征。方法 回顧性總結(jié)分析該院近5年101例兒童上消化道潰瘍的臨床資料，所有患兒均行胃鏡檢查和幽門螺桿菌(Hp)快速尿素酶試驗(yàn)。收集臨床資料，包括一般資料、病史、體征、家族史、胃鏡檢查、Hp檢測等結(jié)果，并進(jìn)行分析。結(jié)果 Hp相關(guān)性潰瘍好發(fā)于6歲以上兒童，多起病隱匿，病程長，常有反復(fù)腹部隱痛，且饑餓時(shí)或夜間易發(fā)，胃鏡下常見十二指腸球部單發(fā)潰瘍合并黏膜結(jié)節(jié)或疣狀隆起；藥物相關(guān)性潰瘍主要發(fā)生在6歲以下兒童，多起病急，病程短，嘔血及便血常見，胃鏡下主要表現(xiàn)為胃部多發(fā)潰瘍。與PU相比，過敏性紫癜繼發(fā)性潰瘍多表現(xiàn)為無規(guī)律性臍周或下腹劇烈疼痛，便血多見，腹部壓痛部位不固定，鏡下主要表現(xiàn)為胃、十二指腸多發(fā)潰瘍，常伴彌漫性黏膜糜爛和出血。結(jié)論 3種兒童常見上消化道潰瘍的臨床及胃鏡表現(xiàn)各有特點(diǎn)，可為兒童上消化道潰瘍的診斷、鑒別診斷及合理治療提供依據(jù)。電子胃鏡是診斷兒童上消化道潰瘍的重要方法。

潰瘍；胃腸道；胃鏡；兒童；上道化道潰瘍

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)是指多種因素導(dǎo)致的胃和十二指腸的慢性潰瘍，胃液的消化作用是潰瘍形成的基本因素，最常見的是幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)相關(guān)性潰瘍和藥物相關(guān)性潰瘍(服用對消化道黏膜有刺激性的藥物所致，包括非甾體類抗炎藥和腎上腺皮質(zhì)激素等)，而上消化道潰瘍中，除PU外，還包括過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)、外傷、其他全身疾病等繼發(fā)性潰瘍。近年來隨著人們生活習(xí)慣、環(huán)境的改變及胃鏡檢查逐漸在兒科的普及。PU和HSP等繼發(fā)性潰瘍在兒童中的檢出率逐年上升，有報(bào)道稱兒童PU檢出率達(dá)5%～7%。兒童上消化道潰瘍的臨床表現(xiàn)不典型，容易出現(xiàn)誤診及漏診[1-2]。為了更清楚地認(rèn)識兒童上消化道潰瘍的特征，本研究對Hp感染、藥物、HSP等常見病因所致上消化道潰瘍的臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)進(jìn)行回顧性總結(jié)分析與比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2006年4月至2011年5月收治并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的PU患兒86例和HSP繼發(fā)性潰瘍患兒15例。根據(jù)最明確致病因素將PU患兒分為Hp相關(guān)性潰瘍20例、藥物相關(guān)性潰瘍19例、不良飲食所致PU 14例、不明原因PU 33例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：兒童PU按照中華兒科雜志《小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；Hp感染按照中華醫(yī)學(xué)雜志《第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告》[4]；HSP按照科學(xué)出版社《兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》第2版診斷[5]。

1.2 方法 對101例患兒進(jìn)行回顧性研究，收集臨床資料，包括一般資料、病史、體征、家族史、胃鏡檢查、Hp檢測等結(jié)果，進(jìn)一步對其總結(jié)、比較、分析，得出結(jié)論。胃鏡為日本Olympus GIF-XQ240、XQ260及XP260電子胃鏡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Hp相關(guān)性潰瘍20例(男14例，女6例)與藥物相關(guān)性潰瘍組19例(男13例，女6例)具體臨床與胃鏡資料比較見表1、圖1和圖2。從表1中可知，Hp相關(guān)性潰瘍與藥物相關(guān)性潰瘍兩組之間在年齡、起病方式、病程、腹痛程度(腹痛程度分級[6],Ⅰ級：不影響日?；顒?dòng)及睡眠，不必服用抑酸或解痙藥，可自行緩解；Ⅱ級：部分影響日?；顒?dòng)及睡眠，需服用抑酸或解痙藥方能緩解；Ⅲ級：不能進(jìn)行日常活動(dòng)及睡眠，服用抑酸或解痙藥仍不能緩解。)、腹痛發(fā)作方式、腹痛規(guī)律性、嘔血或咖啡色樣物、便血、家族史及胃鏡下特點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其他各項(xiàng)臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與藥物相關(guān)性潰瘍相比，Hp相關(guān)性潰瘍好發(fā)于6歲以上兒童，多起病隱匿，病程長，常有反復(fù)間斷性腹部隱痛，饑餓時(shí)或夜間易發(fā)，有相對突出的家族史，與有關(guān)報(bào)道相似[2，7-9]；胃鏡下常見十二指腸球部單發(fā)潰瘍合并黏膜結(jié)節(jié)或疣狀隆起，與相關(guān)報(bào)道一致[2，8，10]。然而藥物相關(guān)性潰瘍主要發(fā)生在6歲以下兒童，多起病急，病程較短，常有嘔血或咖啡樣物及血便，腹痛不如Hp相關(guān)性潰瘍常見，且無明顯規(guī)律，家族史不多見，胃鏡下主要表現(xiàn)為胃部多發(fā)潰瘍，多合并黏膜出血，均與徐華等[8]研究類似。

表1 Hp相關(guān)性和藥物相關(guān)性潰瘍臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表1 Hp相關(guān)性和藥物相關(guān)性潰瘍臨床資料比較[n(%)]

2.2 兒童PU 86例(男64例，女22例)與HSP繼發(fā)性潰瘍15例(男13例，女2例)具體臨床與胃鏡資料比較見表2、圖1、圖2和圖3。從表2可以看出，兒童PU和HSP繼發(fā)性潰瘍在腹痛部位、腹痛程度、腹痛發(fā)作方式、腹痛規(guī)律性、常有嘔血或咖啡樣物及血便、腹部壓痛部位、糞便隱血、胃鏡下特點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在其他方面則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與兒童PU比較，HSP繼發(fā)性潰瘍腹痛主要在臍周或下腹部，程度較劇烈，呈反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作，無明顯規(guī)律，常伴有血便，腹部壓痛部位不固定，多為臍周、下腹或全腹，糞便隱血試驗(yàn)常為陽性，與別文琴等[11]報(bào)道相似；胃鏡顯示病變較廣泛，潰瘍常為胃、十二指腸多發(fā)性，同時(shí)伴有彌漫性黏膜充血、水腫、糜爛和出血，與畢淑英等[12]報(bào)道類似。

表2 PU與HSP繼發(fā)性潰瘍的臨床資料比較[n(%)]

A、B：十二指腸球部單發(fā)潰瘍；C、D：十二指腸球部黏膜結(jié)節(jié)。

圖1 Hp相關(guān)性潰瘍

A：胃竇多發(fā)潰瘍；B：胃角多發(fā)潰瘍；C：胃黏膜充血、糜爛及出血；D：胃黏膜充血、水腫及糜爛。

圖2 藥物相關(guān)性潰瘍

A：胃竇多發(fā)潰瘍；B：十二指腸球部多發(fā)潰瘍；C：胃黏膜廣泛充血、水腫、糜爛及出血；D：十二指腸黏膜充血、水腫及糜爛。

圖3 HSP繼發(fā)性潰瘍

3 討 論

兒童上消化道潰瘍包括PU和HSP等繼發(fā)性潰瘍，對Hp相關(guān)性潰瘍與藥物相關(guān)性潰瘍、PU與HSP繼發(fā)性潰瘍臨床資料進(jìn)行比較，得到相應(yīng)臨床與胃鏡特征。

由Hp相關(guān)性潰瘍與藥物相關(guān)性潰瘍臨床資料比較分析得出的結(jié)果對病因診斷具有主要的提示意義。Hp感染是兒童PU的重要病因之一，較多兒童PU的形成與Hp感染密切相關(guān)，與有關(guān)報(bào)道一致[13]。若出現(xiàn)以下情況，則考慮Hp感染可能：(1)在學(xué)齡期及學(xué)齡期后發(fā)?。?2)起病隱匿，病程長達(dá)數(shù)月；(3)以間斷性腹部隱痛為主要表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，饑餓或夜間明顯，進(jìn)食后有一定緩解；(4)有明確Hp感染家族史；(5)內(nèi)鏡下見到十二指腸球部潰瘍，呈單發(fā)性，合并有胃、十二指腸黏膜結(jié)節(jié)或疣狀隆起。然而，診斷Hp感染需進(jìn)一步行Hp相關(guān)檢測，達(dá)到Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn)后方能確診。其中家族史相對較突出考慮可能與Hp家族聚集性有關(guān)，但不排除遺傳因素。另外，當(dāng)患兒出現(xiàn)以下情況時(shí)，需警惕是對胃黏膜有刺激性的藥物所致：(1)嬰幼兒或?qū)W齡前期發(fā)病，起病急，病程短；(2)以消化道出血為主要表現(xiàn)，無明顯腹痛；(3)內(nèi)鏡下見胃部多發(fā)潰瘍伴黏膜出血；(4)有服用損害胃黏膜的藥物史。此時(shí)應(yīng)停止、減量或飯后服用藥物，并加用抑酸劑和黏膜保護(hù)劑。在臨床工作中應(yīng)詢問病史、進(jìn)行胃十二指腸鏡檢查。

HSP好發(fā)于兒童，其中75%發(fā)生于10歲以下兒童[14]。若出現(xiàn)典型皮膚紫癜，診斷不難，但約25.3%患兒消化道癥狀早于紫癜1～40 d出現(xiàn)，則給診斷帶來困難，容易誤診[15]。以上表現(xiàn)對HSP繼發(fā)性潰瘍的診斷具有重要提示意義。臨床工作中，當(dāng)患兒無典型皮膚紫癜而出現(xiàn)下列情況時(shí)，需考慮HSP繼發(fā)性潰瘍可能：(1)腹痛劇烈，部位在臍周、下腹或不固定，無固定的腹部壓痛，難以用胃鏡下病變解釋；(2)有鮮血便或糞便隱血試驗(yàn)陽性，而胃鏡下病變不重；(3)胃鏡下病變廣泛，潰瘍多發(fā)，深淺不等，伴彌漫性黏膜充血、水腫、糜爛及出血；(4)胃鏡診斷為PU，但治療效果欠佳。此時(shí)需進(jìn)一步觀察有無典型皮膚紫癜出現(xiàn)及尋找其他證據(jù)確診或排除。

可見，各種常見病因所致兒童上消化道潰瘍各有特殊的臨床及胃鏡特征，可為兒童上消化道潰瘍的診斷、鑒別診斷及合理治療提供思路和方法。更多兒童上消化道潰瘍的臨床、胃鏡及其他特點(diǎn)有待于進(jìn)一步研究。電子胃鏡檢查在兒童PU和HSP繼發(fā)性潰瘍的診斷中發(fā)揮重要的作用。

[1]Egbaria R,Levine A,Tamir A,et al.Peptic ulcer and erosions are common in Israeli children undergoing upper endoscopy[J].Helicobacter,2008,13(1):62-68.

[2]Huang SC,Sheu BS,Lee S.Etiology and treatment of childhood peptic ulcer disease in Taiwan:a single center 9-year experience[J].J Formos Med Assoc,2010,109(1):75-81.

[3]《中華兒科雜志》編委會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組.小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2003,41(3):189.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),幽門螺桿菌學(xué)組/幽門螺桿菌科研協(xié)作組.第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告[J].中華醫(yī)學(xué)雜志.2008,88(10):652-656.

[5]貝政平,李毅,王瑩.兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2007:618.

[6]楊露軍.奧美拉唑聯(lián)合呋喃唑酮及阿莫西林治療十二指腸潰瘍療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(7):52-54.

[7]Tam YH,Lee KH,To KF,et al.Helicobacter pylori-positive versus Helicobacter pylori-negative idiopathic peptic ulcers in children with their long-term outcomes[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2010,52(5):299-305.

[8]徐華,畢淑英,鄭春茜,等.兒童三種上消化道潰瘍的臨床與胃鏡特征[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(2):81-83.

[9]Nijevitch AA,Shcherbakov PL.Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia[J].J Gastroen Hepatol,2004,19(5):490-496.

[10]Hong K,Tae-Woong N,Seoung-Yon B,et al.Nudolar gastritis and pathologic findings in children and young adults with Helicobacter pylori Infection[J].Yonsei Med J,2007,48(2):240-246.

[11]別文琴,虢劍.以腹痛為首發(fā)癥狀的兒童過敏性紫癜26例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2011,33(12):1230-1231.

[12]畢淑英,徐 華,張俊紅,等.胃鏡與胃電圖在兒童腹型過敏性紫癜中的診斷價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(3):250-252.

[13]Yamaoka Y,Reddy R,Graham DY.Helicobacter pylori virulence factor genotypes in children in the United States:clues about genotype and outcome relationships[J].J Clin Microbiol,2010,48(7):2550-2551.

[14]Schwab J,Benya E,Lin R,et al.Contrast enema in children with Henoch-Schonlein purpura[J].J Pediatr Surg,2005,40(8):1221-1233.

[15]張莉,段麗萍,呂愈敏,等.腹型過敏性紫癜的臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(12):25-26.

王瑞鋒(1986-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事兒童感染消化疾病方向研究。△

,Tel:13983853401;E-mail：liuqb1223@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.032

R725.7

B

1671-8348(2015)01-0091-04

2014-08-07

2014-10-21)