早期應用機械通氣治療早產兒反復呼吸暫停的臨床研究*

黃碧茵，郭青云，關浩鋒

(江門市中心醫(yī)院/中山大學附屬江門醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護室，廣東江門 529070)

·經驗交流·

早期應用機械通氣治療早產兒反復呼吸暫停的臨床研究*

黃碧茵，郭青云△，關浩鋒

(江門市中心醫(yī)院/中山大學附屬江門醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護室，廣東江門 529070)

目的 本研究目的為探討早期應用機械通氣治療早產兒反復呼吸暫停相比單純藥物療法、鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)的療效，并評估其對早產兒住院期間生長發(fā)育的影響。方法 選擇2011年3月至2013年3月在該院確診為胎齡37周以下發(fā)生呼吸暫停的早產兒75例，將其分為藥物組(氨茶堿聯(lián)合納洛酮)、NCPAP組和機械通氣組。其中藥物組靜脈應用氨茶堿聯(lián)合納洛酮、俯臥位、吸氧等處理,NCPAP組選用德國公司生產的stephen CPAP system,機械通氣組采用氣管插管、機械通氣支持,應用48 h后3組繼續(xù)采用原藥物組相同藥物治療。并記錄此時呼吸暫停的次數(shù)為療效評定結果。結果 藥物組中顯效8例，有效6例，總有效14例(56%)。NCPAP組中顯效15例，有效4例，總有效19例(76%)。機械通氣組中顯效16例，有效6例，總有效22例(88%)。在顯效率及總有效率方面比較，機械通氣組均高于藥物組(P<0.05)；而NCPAP組與機械通氣組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因病情加重需改用或再次使用氣管插管機械通氣支持3組例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組早產兒生長發(fā)育及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 早期應用機械通氣治療早產兒反復呼吸暫停相比NCPAP并無明顯優(yōu)勢，但對比單純藥物治療有更好效果，相關并發(fā)癥也無明顯增加。NCPAP仍可能為治療早產兒反復呼吸暫停的較佳選擇。

持續(xù)氣道正壓通氣；呼吸窘迫綜合征，新生兒；嬰兒，新生，疾??；機械通氣；呼吸暫停；經鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣

早產兒呼吸暫停已被公認為發(fā)育不正常的表現(xiàn)，但其好發(fā)于早產兒的原因仍不明確[1]。呼吸暫停是可以自行緩解的發(fā)育紊亂，大部分病例中，更像是呼吸抑制中生理的不成熟，而不是病理的紊亂[1-2]。呼吸暫停的發(fā)生率與胎齡、出生體質量成反比。34～35周早產兒發(fā)生率為7%，32～33周為15%，30～31周為54%，小于29周或小于1 000 g幾乎都會發(fā)生。可分為3種亞型：中樞性、阻塞性和混合性。大約10%～25%呼吸暫停為中樞性，阻塞性占10%～25%，混合性占50%～75%。對每一個個體而言，其中一種亞型占主要[1]。明確的分型臨床上難以判別，國內目前多以茶堿類藥物、鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)或無效時應用機械通氣予以治療。本院對存在反復呼吸暫停的早產兒分別采用單純藥物治療、NCPAP和早期應用機械通氣的方法，對其療效進行比較，并評估其對早產兒住院期間生長發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2013年3月在本院確診為胎齡37周以下發(fā)生呼吸暫停的早產兒75例，將其分為藥物組(氨茶堿聯(lián)合納洛酮)、NCPAP組和機械通氣組，每組25例。藥物組男13例，女12例；NCPAP組男14例，女11例。機械通氣組男15例，女10例。兩組原發(fā)病包括輕度窒息、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒病理性黃疸、喂養(yǎng)不耐受等。藥物組患兒胎齡(32.1±1.2)周、體質量(1.76±0.29)kg、呼吸暫停發(fā)作起始日齡(6.2±3.4)d；NCPAP組患兒胎齡(31.7±1.6)周、體質量(1.62±0.25)kg、呼吸暫停發(fā)作起始日齡(7.1±3.3)d；機械通氣組患兒胎齡(31.1±1.8)周、體質量(1.65±0.31)kg、呼吸暫停發(fā)作起始日齡(6.7±2.8)d，3組以上資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；純涸\斷均符合《實用新生兒學》關于早產兒呼吸暫停診斷標準[3]：呼吸暫停大于或等于20 s，伴有心率減慢(小于100次/分鐘)，或出現(xiàn)青紫、血氧飽和度降低和肌張力低下。并均符合反復呼吸暫停：1 h內呼吸暫停大于或等于3次。排除標準：(1)生后重度窒息史；(2)嚴重呼吸窘迫綜合征(需要插管、機械通氣支持者)；(3)重度病理性黃疸(總膽紅素大于340 μmol/L)；(4)敗血癥；(5)嚴重電解質紊亂。

1.2 方法 3組早產兒入院后均使用床邊心電監(jiān)護儀，觀察患兒節(jié)律、呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度，并給予保溫、保持呼吸道通暢、維持內環(huán)境、鼻飼喂養(yǎng)等綜合治療，出現(xiàn)呼吸暫停后給予刺激皮膚、氧療等處理，呼吸暫停反復發(fā)作時，藥物組靜脈應用氨茶堿聯(lián)合納洛酮、俯臥位、吸氧等處理。氨茶堿首次負荷量為5 mg/kg，12 h后給予維持量2.5 mg/kg，分別加入5%葡萄糖10 mL靜脈滴注，每天2次；納洛酮0.1 mg/kg加入5%葡萄糖10 mL靜脈滴注。NCPAP組予鼻塞CPAP輔助通氣支持，呼氣末正壓(PEEP)3～5 cm H2O。NCPAP組選用德國公司生產的stephen CPAP system，鼻塞大小根據(jù)體質量確定PEEP設定為5～7 cm H2O，吸氧指數(shù)(FiO2)調整為能使經皮血氧飽和度保持在90%～95%，空氣、氧氣初始流量分別設定為7～8 L/min、1～2 L/min，根據(jù)血氧飽和度調整流量。根據(jù)空氣、氧氣流量比例氧濃度控制于30%～39%。機械通氣組采用氣管插管、機械通氣支持，隨機選用Newport e360E和Puritan Bennett840呼吸機，參數(shù)：潮氣量(PIP)12～15 cm H2O,PEEP 2～3 cm H2O,呼吸頻率(RR)30次/分鐘,FiO20.25～0.30，根據(jù)血氣進行調整。應用48 h后3組繼續(xù)采用原藥物組相同藥物治療。并記錄此時呼吸暫停的次數(shù)為療效評定結果。除此積極治療原發(fā)病。

1.3 療效 評定標準[4]：(1)顯效：24 h內呼吸暫停次數(shù)減少(小于3次/天)，每次持續(xù)時間縮短，72 h內呼吸暫停停止發(fā)生。(2)有效：24 h內仍有呼吸暫停(大于3次/天)，每次持續(xù)時間縮短，72 h后呼吸暫停偶有發(fā)生，且持續(xù)時間明顯縮短；(3)無效：呼吸暫停無減輕或加重。其他評估指標：達到全腸內營養(yǎng)的日齡及體質量增長速率(g·kg-1·d-1)、眼底篩查等指標。

2 結 果

2.1 3組患兒治療效果比較 3組顯效率及總有效率比較χ2=6.898、6.682，P=0.032、0.035，提示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，顯效率方面：藥物組與NCPAP組比較，χ2=2.917，P=0.088；NCPAP組與機械通氣組比較，χ2=0.935，P=0.334；差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？傆行史矫妫核幬锝M與NCPAP組比較，χ2=2.228，P=0.136；NCPAP組與機械通氣組比較，χ2=1.220，P=0.269；均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。無論在顯效率及總有效率方面比較，機械通氣組均高于藥物組(P<0.05)。而NCPAP組與機械通氣組比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組早產兒反復呼吸暫停治療效果比較

a：P<0.05，與藥物組比較。

2.2 3組患兒失效比較 藥物組患兒中，因病情加重改用氣管插管機械通氣有2例；NCPAP組患兒中因病情加重改用氣管插管機械通氣有3例，機械通氣組患兒中因病情加重需再次氣管插管機械通氣0例，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 3組早產兒生長發(fā)育及并發(fā)癥比較 3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表2。

表2 三組早產兒生長發(fā)育及并發(fā)癥比較

3 討 論

早產兒延長的呼吸暫停，即持續(xù)大于15 s或20 s，出現(xiàn)心率下降或缺氧，而致短暫的腦血流動力學和腦血氧改變，將對神經發(fā)育產生不良影響[1,5]。早產兒呼吸暫停中早期頻繁的低氧血癥跟肺容量低有關，而后者在呼吸暫停過程中降低得更多[6]。甲基黃嘌呤的藥物治療和NCPAP是治療呼吸暫停的主流[2]。以咖啡因(10 mg·kg-1)及茶堿為代表的此類藥物是強大的中樞神經興奮劑[7]。內啡肽(β-EP)濃度跟呼吸暫停嚴重程度呈正相關[8-9]，因此臨床上應用阿片受體拮抗劑納洛酮治療呼吸暫停。但Sankaran等[10]認為黃嘌呤治療可刺激早產兒內啡肽釋放而減少呼吸暫停的發(fā)生。甲基黃嘌呤對于低出生體質量兒的神經發(fā)育可能存在長期的不良反應[11]，可能增加能量消耗，引致早產兒體質量下降，提示對茶堿治療的新生兒必須提供額外的熱卡供給[1]。本研究中并未發(fā)現(xiàn)藥物組中出現(xiàn)生后增長速度的放緩，但茶堿對胃腸道排空的影響已經比較確定，臨床上仍應加以重視。

NCPAP是一種有效的氣道支持方法，它能減少阻塞性和混合性呼吸暫停的發(fā)生[11]。在過去35年NCPAP 4～6 cm H2O被認為是治療早產兒呼吸暫停的一種有效安全的措施。國內相關文獻報道運用NCPAP治療早產兒呼吸暫停取得良好效果[4,12]。俯臥位NCPAP更有利于氧合，減少早產兒呼吸暫停發(fā)生率[13]。但應用了NCPAP的早產兒，無論是否同時使用了甲基黃嘌呤，都有相當一部分需要氣管內插管[11]，即最終的機械通氣支持。與本研究中得出的結論：早期應用機械通氣治療早產兒反復呼吸暫停相比NCPAP并無明顯優(yōu)勢相對一致。

研究者發(fā)現(xiàn)早產兒呼吸暫停更高的頻率及嚴重性與更高的不良事件甚至死亡發(fā)生率相關。其中一個解釋是呼吸暫停發(fā)生后多次的、反復的缺氧和心率減慢會引起長遠的大腦功能障礙[1]。短期而言，反復呼吸暫停更可能是其多次發(fā)生的始動因素。本研究通過臨床觀察，認為早期降低呼吸用功、保證氧供，杜絕了早產兒缺氧發(fā)生的可能性，大大減少了缺氧后各種激素包括β-EP的釋放；同時使中樞性呼吸衰竭得到改善，心排出量增加，全身血液循環(huán)改善而增加腦血氧供應，阻止了早產兒由于中樞發(fā)育不成熟而致原發(fā)性呼吸暫停的再次發(fā)生。無創(chuàng)通氣的流行可能更傾向于NCPAP的應用，但早期機械通氣并應用肺保護通氣策略[14]，短時間(48～72 h)及低參數(shù)(PIP 12～15 cm H2O,PEEP 2～3 cm H2O,RR 30次/分鐘,FiO20.25～0.3)的機械通氣支持對早產兒呼吸暫停產生積極療效[15]。本研究也表明不容易發(fā)生氣壓傷、呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥。而本試驗中早期應用機械通氣治療早產兒反復呼吸暫停對比單純藥物治療有更好效果，相關并發(fā)癥也無明顯增加，可能印證了這一病理生理過程。但分析統(tǒng)計結果中并未得出NCPAP相比藥物治療的優(yōu)勢，可能與試驗例數(shù)較小有關，仍需較大樣本的研究。綜合而言，NCPAP仍可能為治療早產兒反復呼吸暫停的較佳選擇。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.031

2011年江門市科技計劃項目(江科[2011]89號101)。 作者簡介：黃碧茵(1979-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒疾病方向研究?！?/p>

,Tel:13822498709;E-mail：4624178@qq.com。

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1671-8348(2015)01-0088-03

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