等比例成分輸血在嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性凝血病中的臨床應(yīng)用

胡世華，蔣文新，楊艷霞，蘇 民，鄧明漢

(1．東莞市鳳崗醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523695；2．廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510030)

論著·臨床研究

等比例成分輸血在嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性凝血病中的臨床應(yīng)用

胡世華1，蔣文新2，楊艷霞1，蘇 民1，鄧明漢1

(1．東莞市鳳崗醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523695；2．廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510030)

目的 探討等比例成分輸血在嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性凝血病(ACT)中的臨床療效。方法 選取2009年3月31日至2013年3月31日重癥醫(yī)學(xué)科收治嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性凝血病(ACT)患者38例，分為對照組和試驗(yàn)組，對照組不按比例輸注懸浮紅細(xì)胞(PRBC)和新鮮冰凍血漿(FFP)，試驗(yàn)組按1∶1比例輸注。檢測患者入院后1、2、3 d血紅蛋白(HB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際化標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)、纖維蛋白原(FIB)水平。統(tǒng)計(jì)入院3 d PRBC的總量、休克糾正率、ICU住院時(shí)間、28 d病死率。結(jié)果 試驗(yàn)組入院后第2天、第3天 PT、 INR、 FIB優(yōu)于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組3 d PRBC用量少于對照組[(18.5±6.3)Uvs. (25.9±7.8)U]；ICU住院時(shí)間少于對照組[(5.9±4.3)dvs. (10.5±7.6)d]；休克糾正率高于對照組(85.0%vs. 44.4%)；28 d病死率低于對照組(10.0%vs. 27.8%)(P<0.05)。結(jié)論 等比例成分輸血改善嚴(yán)重多發(fā)傷合并ACT患者的凝血指標(biāo)，可減少ICU期間輸注紅細(xì)胞的總量，提高休克糾正率、減少ICU住院時(shí)間及28 d病死率。

血液成分輸血；創(chuàng)傷和損傷；創(chuàng)傷性凝血??；嚴(yán)重多發(fā)傷

60%的嚴(yán)重多發(fā)傷患者在入院時(shí)已經(jīng)合并創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ACT)[1]。2006年美軍提出的損害控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)理論強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期實(shí)施損害控制外科(damage control surgery，DCS)的同時(shí)就積極采取措施糾治ACT。DCR核心內(nèi)容包括允許性低血壓復(fù)蘇和止血控制復(fù)蘇，而成分輸血是止血控制復(fù)蘇治療ACT中最重要的一環(huán)，懸浮紅細(xì)胞(packed red blood cells,PRBC)和新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,FFP)1∶1等比例輸注可改善嚴(yán)重多發(fā)傷和ACT患者的預(yù)后[2-3]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)等比例成分輸血治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并ACT患者可較快糾正凝血功能，減少PRBC的用量，改善預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月31日至2013年3月31日重癥醫(yī)學(xué)科收治符合標(biāo)準(zhǔn)且病例資料完整的ACT患者38例。其中男27例，女11例，年齡18～65歲，平均(35.8±13.4)歲，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評分(29.8±5.3)分。致傷原因：交通事故傷22例，銳器刺傷6例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例，擠壓傷和機(jī)器絞傷各1例；致傷部位：顱腦損傷25例，胸部損傷22例，腹部損傷20例，脊柱/脊髓損傷10例，骨盆及四肢骨折29例。38例患者按照收治順序，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對照組。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

入選標(biāo)準(zhǔn):采取急診-重癥醫(yī)學(xué)科及各?？坪献鞯脑\療模式，急診行基本生命支持和必要輔助檢查后直接轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者；年齡18～70歲；受傷部位大于或等于2處，至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命；ISS評分大于或等于25分；估計(jì)出血量大于2 000 mL，血紅蛋白(HB)<70 g/L；凝血酶原時(shí)間(PT)>18 s，國際化標(biāo)準(zhǔn)比率大于1.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診科收住相關(guān)?？坪筠D(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者；大面積燒傷；重型顱腦損傷估計(jì)出血量小于2 000 mL，合并腦疝、腦死亡、長期昏迷；頸髓損傷需要呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持；有血液病病史；有嚴(yán)重慢性疾病病史，如心臟瓣膜病病史、惡性腫瘤、肝硬化、慢性腎功能不全等；慢性貧血病史；長期使用抗凝劑。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法 所有患者急診科收住重癥醫(yī)學(xué)科后立即心電監(jiān)測，吸氧，抽血完善血常規(guī)、血型鑒定、凝血4項(xiàng)、血生化、輸血4項(xiàng)、動脈血?dú)夥治龅葯z查。建立3條靜脈通道，2條輸注紅細(xì)胞和冰凍血漿備用，另外1條為中心靜脈管，入科1 h內(nèi)完成，選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)行雙腔中心靜脈置管，置管成功后進(jìn)行連續(xù)性CVP監(jiān)測。PRBC和FFP未到重癥醫(yī)學(xué)科之前，按照2∶1比例輸注晶體和人工膠體進(jìn)行允許性低血壓液體復(fù)蘇。入科后立即請相關(guān)?？茣\，實(shí)施以DCS理論為導(dǎo)向的急診手術(shù)。成分輸血實(shí)施方案：入科后立即進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)，同時(shí)申請、輸注PRBC和FFP，HB的目標(biāo)值達(dá)為70～90 g/L。對照組：輸注PRBC 4 U，臨床醫(yī)師決定申請F(tuán)FP的數(shù)量，PRBC與FFP不按等比例輸注，之后PRBC和 FFP不按等比例重復(fù)輸注，直至HB達(dá)到目標(biāo)值。試驗(yàn)組：PRBC與FFP按1∶1等比例輸注,輸注PRBC 4 U和FFP 400 mL，之后PRBC和FFP等比例重復(fù)輸注，HB目標(biāo)值與對照組相同。監(jiān)測患者入院后1、2、3 d的HB、PT、國際化標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)、纖維蛋白原(FIB)，統(tǒng)計(jì)入院前3天PRBC的用量、ICU住院時(shí)間，休克糾正率、28 d 病死率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HB、凝血指標(biāo)的比較 兩組入院第1、2、3 d的HB組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院后第2天、第3天與第1天前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院第1天PT、 INR、 FIB組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與入院第2天、第3天與第1天前后比較及組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HB、PT、 INR、 FIB的比較

a：P<0.05，與對照組同期比較；b：P<0.05，與第1天比較。

2.2 兩組入院3 d PRBC用量和預(yù)后指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組前3 d PRBC用量少于對照組，試驗(yàn)組ICU住院時(shí)間少于對照組，休克糾正率高于對照組，28 d傷死率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組入院3 d PRBC用量和預(yù)后指標(biāo)的比較

a：P<0.05，與對照組比較。

3 討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)凝血機(jī)制障礙所致的“非控制性出血”逐漸為外科醫(yī)師重視，大約30%～40%的早期創(chuàng)傷性死亡是由非控制性出血導(dǎo)致的[4]，Brohi等[5]將其正式命名為ATC，ATC與預(yù)后密切相關(guān)。美阿戰(zhàn)爭和美伊戰(zhàn)爭促進(jìn)了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，2006年美軍在DCS的基礎(chǔ)上提出了DCR的概念和方法 ，迅速得到國際創(chuàng)傷界認(rèn)同的重要理念[2]。DCR與DCS的關(guān)鍵區(qū)別是：DCR強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期、實(shí)施DCS的同時(shí)就積極采取措施治療凝血病。積極實(shí)施DCR策略可以迅速改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的內(nèi)環(huán)境，并可能使原本只能進(jìn)行DCS的手術(shù)轉(zhuǎn)為確定性手術(shù)，進(jìn)一步改善救治結(jié)局。DCR核心內(nèi)容包括容許性低血壓復(fù)蘇和止血控制復(fù)蘇。止血控制復(fù)蘇直指ACT，強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇早期應(yīng)用全血復(fù)蘇或早期應(yīng)用含有血漿和血小板的血制品，而不是用大量的晶體液和紅細(xì)胞代替丟失的血液，進(jìn)一步防止稀釋性凝血機(jī)制障礙的發(fā)生，以達(dá)到恢復(fù)正常組織灌注和糾正凝血功能的雙重目的[6-8]。對于嚴(yán)重多發(fā)傷大出血合并ACT患者的大量輸血方案，美國及英國軍方提出FFP∶PRBC的比例應(yīng)該為1∶1，認(rèn)為這更有利于改善預(yù)后[2]。國內(nèi)相關(guān)研究得出相同的結(jié)論[9]。

新鮮冰凍血漿PT、APTT、FIB、FV∶C、FⅧ∶C凝血因子能保持正常治療水平，且血漿總蛋白和清蛋白無改變[10]。試驗(yàn)組采用等比例成分輸血后PT、INR、FIB更快得以糾正，休克糾正率明顯提高，主要是因?yàn)榈缺壤煞州斞行迈r冰凍血漿可以補(bǔ)充更多的凝血因子，迅速改善凝血機(jī)制障礙，糾正ACT，減少“非控制性出血”。同時(shí)富含蛋白的新鮮冰凍血漿補(bǔ)充了更多的血漿蛋白，保證血漿內(nèi)膠體滲透壓，有利于維持循環(huán)穩(wěn)定和糾正休克。本研究發(fā)現(xiàn)，等比例成分輸血可維持相同HB目標(biāo)濃度而減少PRBC的輸注，減少晶體液和人工膠體的輸注，進(jìn)而避免發(fā)生稀釋性凝血機(jī)制障礙，從而縮短ICU住院時(shí)間，降低病死率，改善預(yù)后。

重癥醫(yī)學(xué)科是嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治的重要平臺，ICU住院期間是嚴(yán)重多發(fā)傷救治的重要階段[11]。ICU治療在監(jiān)護(hù)復(fù)蘇，液體管理，糾正低體溫、酸中毒、凝血障礙以及多科協(xié)作救治體系中的地位日益突出[12]。因此，本研究入選患者為急診直接轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者，以便研究質(zhì)量得到有效控制。同時(shí)為減少偏倚，將重型顱腦損傷合并腦疝、腦死亡、長期昏迷患者和頸髓損傷需要呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持的患者排除在外，因?yàn)檫@些患者一般需要較長時(shí)間入住重癥醫(yī)學(xué)科。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究，樣本量較小，止血控制復(fù)蘇為治療ATC的新觀點(diǎn)還有待于進(jìn)一步研究[13]。

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Clinical application of the blood transfusion with equal ratio component in severe multiple injuries with acute traumatic coagulopathy

HuShihua1,JiangWenxin2,YangYanxia1，Sumin1,DengMinghan1

(1.DepartmentofICU,FenggangHospitalofDongguanCity,Dongguan,Guangdong523690,China;2.DepartmentofICU,People′shospitalofGuangdongProvince,Guangzhou,Guangdong510030,China)

Objective To investigate the clinical effect of the blood transfusion with equal ratio component in severe multiple injuries with acute traumatic coagulopathy(ATC).Methods Thirty-eight patients who had severe multiple injuries with ATC were divided randomly into control group and treatment group.Control group was treated with the different ratio packed red blood cells(PRBC)and fresh frozen plasma(FFP),while treatment group received the equal ratio PRBC and FFP.Hemoglobin(HB),prothrombin time(PT),international normalized ratio(INR),fibrinogen(FIB)were measured on the 1st,2nd,3rd day after admission.The total amount of PRBC during these 3 days,the days of hospitalization in ICU,the corrected rate of shock,the 28-day mortality were compared between groups.Results Compared with the control group,the levels of PT，INR and FIB of treatment group on the 2nd,3rd day after admission were better(P<0.05).The total amount of PRBC[(18.5±6.3)U]during these 3 days,the days of hospitalization in ICU [(5.9±4.3)d] in treatment group were less than those in the control group [(25.9±7.8)U,(10.5±7.6)d] (P<0.05),while the corrected rate of shock(85.0%)in treatment group was higher than that of the control group(44.4%).The 28-day mortality(10.0%)in treatment group was lower than that of the control group(27.8%)(P<0.05).Conclusion The blood transfusion with equal ratio component in severe multiple injuries with ATC could not only improve blood clotting index，reduce the total amount of PRBC and the time in ICU,but also increase the corrected rate of shock and decrease the 28-day mortality.

blood component transfusion;wounds and injuries;acute traumatic coagulopathy;severe multiple injuries

胡世華(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事急危重癥的研究 。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.024

R459.7

A

1671-8348(2015)01-0068-03

2014-08-27

2014-10-28)