熱毒寧注射液對竹葉青蛇咬傷患者INR、PT以及APTT等凝血指標(biāo)水平變化的影響

梁昌強(qiáng)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義 563003)

論著·臨床研究

熱毒寧注射液對竹葉青蛇咬傷患者INR、PT以及APTT等凝血指標(biāo)水平變化的影響

梁昌強(qiáng)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義 563003)

目的 研究熱毒寧注射液(RI)對竹葉青蛇(TS)咬傷患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、凝血酶原時(shí)間(PT)以及活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間(APTT)等凝血指標(biāo)水平變化的影響。方法 選擇該院2010年7月至2013年7月收治的TS咬傷患者300例進(jìn)行觀察。分2組，對照組實(shí)施常規(guī)治療，觀察組另加RI進(jìn)行治療。對比兩組癥狀改善情況，療效以及INR、PT和APTT凝血指標(biāo)變化情況。結(jié)果 觀察組腫脹消退時(shí)間是(127.8±56.2)h，止痛時(shí)間是(5.3±2.7)h，住院時(shí)間是(3.8±2.7)d；較對照組的(150.3±83.4)h、(11.5±6.1)h、(5.8±4.4)d，明顯更短。兩組病患治療后INR，PT以及APTT均出現(xiàn)延長，且觀察組延長程度低于對照組。觀察組痊愈率為90.00%(135/150)，愈顯率為98.00%(147/150)，較對照組的67.33%(101/150)，84.67%(127/150)明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 RI治療TS咬傷，療效顯著，能有效縮短癥狀改善時(shí)間，抑制因TS咬傷引起的凝血指標(biāo)延長。

注射劑；蛇咬傷；國際標(biāo)準(zhǔn)化比；凝血酶原因；部分促凝血酶原時(shí)間；熱毒寧注射液；竹葉青屬

竹葉青蛇(Trimeresurus stejnegeri，TS)屬蝮亞科，為竹葉青屬，又稱青竹蛇或者焦尾巴。TS咬人時(shí)排毒量較小，平均每次毒液排出量約為30 mg[1]。其毒性主要表現(xiàn)為血性改變，中毒者死亡率并不高，被咬后，部分患者會(huì)出現(xiàn)吐血以及便血，嚴(yán)重者會(huì)有中毒型休克發(fā)生[2]。TS為福建、臺灣以及廣東等地毒蛇咬傷最主要的蛇種[3]。其毒素為血循毒(blood circulation poison，BCP)，BCP種類多，且成分復(fù)雜。TS咬傷主要會(huì)產(chǎn)生心血管以及血液循環(huán)為主的多方面毒性作用[4]。TS咬傷雖然不致命，但是被咬傷病例數(shù)很多，危害甚大。本院自2012年7月采用熱毒寧注射液(reduning injection，RI)治療TS咬傷患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年7月至2013年7月收治的TS咬傷患者300例。分為2組，觀察組，男76例，女74例，年齡20～69歲，平均(39.1±7.5)歲，病程(4.6±2.4)h，其中輕型113例，重型32例，危型5例。對照組，男78例，女72例，年齡21～68歲，平均(38.1±7.6)歲，病程(4.7±2.6)h，其中輕型116例，重型30例，危型4例。病情程度符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組修訂的蛇傷臨床分型標(biāo)準(zhǔn)評定[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝以及腎功能損傷者；感染、腫瘤或者其他嚴(yán)重消耗性疾病者；有其他毒蛇咬傷史者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)蛇種辨別：有過TS咬傷病史，患者或者旁人看到確定為TS，或者將其捕獲、打死后帶到醫(yī)院，經(jīng)證實(shí)為TS，或者所述的毒蛇外形符合TS特征。(2)咬傷環(huán)境：于山區(qū)樹林或者灌木，雜草以及田野等地。(3)傷口情況：可見2個(gè)毒牙痕，且傷口小若針尖，顯“．．”形，其間距在0.3～0.8 cm之間，或呈“．”形。傷口周圍以及患肢出現(xiàn)紅腫疼痛，且腫痛快速蔓延向近心端，可見血皰或者瘀斑，傷口流血量并不多，但是切開排毒之后容易發(fā)生流血難止[6]。(4)實(shí)驗(yàn)室測試：血液檢查出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)以及中性粒細(xì)胞的比例升高，通常有PT以及活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)延長，偶爾有血小板下降，或尿液檢查出現(xiàn)血尿或者蛋白尿。

1.2.2 治療方法 對照組實(shí)施常規(guī)治療，患者入院后用H2O2溶液對傷口仔細(xì)清洗，并在傷口周圍以及腫脹或者結(jié)扎處的上方進(jìn)行環(huán)形封閉，所用藥物為：10 mL 2%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H20120046，海南中玉藥業(yè)有限公司)+1 000 U 糜蛋白酶(國藥準(zhǔn)字H11022351，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司)+5 mg地塞米松(國藥準(zhǔn)字H12020687，天津藥業(yè)集團(tuán)有限公司)。一字切開傷口，深度至真皮下，用80 000 U慶大霉素(國藥準(zhǔn)字H44022966，廣東南國藥業(yè)有限公司)+1 000 U糜蛋白酶+5 mg地塞米松進(jìn)行濕敷；常規(guī)注射1～2支抗蝮蛇毒血清(國藥準(zhǔn)字 S10820180，上海賽倫生物技術(shù)有限公司)，并給予抗菌藥物，再靜脈滴注地塞米松；對于并發(fā)休克以及彌散性血管內(nèi)凝血患者，實(shí)行對癥治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上再加用RI，將20 mL RI加入250 mL 5%葡萄糖注射液中。進(jìn)行靜脈滴注，每日1次，連續(xù)5～7 d。

1.2.3 研究方法 對比兩組癥狀改善情況，療效以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio，INR)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和APTT凝血指標(biāo)變化情況。

1.2.4 療效評價(jià)[7]根據(jù)患者治療后病情改善情況分為，(1)治愈：患者局部以及全身癥狀全部消失，且肢體功能已經(jīng)基本恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；(2)顯效：患者全身性癥狀消失，局部腫痛得到明顯緩解，且傷口基本已經(jīng)愈合，患肢功能輕微受限，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；(3)有效：患者全身以及局部癥狀有所減輕，壞死灶縮小或者全身以及局部癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，但是患肢功能嚴(yán)重受限甚至截肢；(4)無效：全身及局部癥狀未減輕，傷口沒有愈合，甚至死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀改善情況對比 觀察組腫脹消退時(shí)間、止痛時(shí)間、住院時(shí)間較對照組的時(shí)間明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。提示觀察組癥狀改善更快，能縮短住院時(shí)間。

表1 兩組癥狀改善情況對比

2.2 兩組凝血指標(biāo)變化情況對比 兩組患者治療后INR，PT以及APTT均出現(xiàn)延長，且觀察組延長程度低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示觀察組治療方法能更好地抑制因TS咬傷引起的凝血指標(biāo)延長，見表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)變化情況對比

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較。

2.3 兩組療效對比 觀察組痊愈率、愈顯率較對照組明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。提示觀察組療效更佳。

表3 兩組療效對比[n(%)]

3 討 論

蛇毒(snake venom，SV)是由毒蛇分泌的富含多種酶的有毒蛋白質(zhì)或者多肽類液體，亦是毒蛇咬傷后引發(fā)中毒反應(yīng)物質(zhì)。SV成分非常復(fù)雜，不同蛇種以及亞種，甚至于同一種蛇在不同季節(jié)分泌毒液毒性成分亦有差異。SV可分為BCP，神經(jīng)毒素(neurotoxin，NT)，混合毒素(mixed toxin，MT)以及細(xì)胞毒素(cytotoxin，CT)[8]。TS蛇毒為MT，但是主要表現(xiàn)為BCP反應(yīng)。TS蛇毒對人體的致死量為100 mg，但是其單次排出量僅為5 mg左右，因?yàn)門S排毒較少，通常不會(huì)致命[9]。中醫(yī)認(rèn)為，TS咬傷屬于火毒內(nèi)侵?！镀諠?jì)方蛇傷》記載：“夫蛇，火蟲也。熱氣炎極，為毒至甚”。被TS咬傷之后，表現(xiàn)為火毒內(nèi)侵，若熏蒸肌肉會(huì)導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)腫脹、疼痛以及壞死，嚴(yán)重者可迫血妄行以及耗血?jiǎng)友@為BCP主要病理機(jī)制。該病屬于陽熱實(shí)證，本著“實(shí)則瀉之”原則，應(yīng)該以清瀉火毒為主[10]，因此筆者對觀察組患者給予RI治療。

對比兩組癥狀改善情況，結(jié)果顯示觀察組腫脹消退時(shí)間，止痛時(shí)間以及住院時(shí)間均較對照組的更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，和李平等[11]報(bào)道相似，提示觀察組癥狀改善更快，能縮短住院時(shí)間。這可能是因?yàn)镽I為國家二類中藥新藥，其主要成分含青蒿和金銀花，以及梔子，有清熱解毒，涼血消腫以及疏風(fēng)止痛的功效。青蒿屬君藥，其性寒而味苦辛，苦寒可清熱，辛能發(fā)散，因此有消腫止痛的效果[12]，因此能夠縮短消腫及止痛的時(shí)間。從凝血方面來看，兩組患者在治療后INR，PT以及APTT均出現(xiàn)延長，且觀察組延長程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與梁子敬等[13]報(bào)道相同，提示觀察組治療方法能更好地抑制因TS咬傷引起的凝血指標(biāo)延長。這可能是因?yàn)镽I有清熱涼血的功用，方中的金銀花屬臣藥，能助于清熱解毒，還有廣譜抗菌的作用，其中抑菌主要成分是綠原酸及異綠原酸。而梔子屬佐藥，亦能清熱解毒、涼血和瀉火除煩，可以清心、肺以及胃之三焦火熱，達(dá)到除煩功效。整劑具有清熱解毒、涼血消腫、疏風(fēng)止痛等功效。對比兩組療效，本研究顯示觀察組痊愈率以及愈顯率均較對照組的更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，與寧宗等[14]報(bào)道結(jié)果類似，進(jìn)一步說明觀察組療效更好。TS蛇毒在中醫(yī)上稱為“火毒”，因此應(yīng)該讓患者多飲水，保持飲食清淡，忌食刺激性食物，保持通暢的排便，以免蛇毒內(nèi)結(jié)。

綜上所述，RI治療TS咬傷，能有效縮短癥狀改善時(shí)間，抑制因TS咬傷引起的凝血指標(biāo)延長，療效顯著，值得臨床推薦使用。

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Effect of Reduning injection on INR,PT and APTT levels in patients with Trimeresurus stejnegeri bite

LiangChangqiang

(DepartmentofEmergency,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

Objective To investigate the effect of Reduning injection(RI)on international normalized ratio(INR),prothrombin time(PT)and activated partial thromboplastin time(APTT)levels in patients with Trimeresurus stejnegeri(TS)bite.Methods Three hundred cases of patients with TS bite in our hospital from July 2010 to July 2013 were randomly divided into 2 groups.The control group received the routine treatment while the observation group treated with RI besides,and then compared the growth of symptoms,effect and changes of INR,PT and APTT of 2 groups.Results The observation group′s swelling time [(127.8±56.2)h],analgesic time [(5.3±2.7)h],hospitalization time [(3.8±2.7)d] was lower than those of the control group[ (150.3±83.4)h,(11.5±6.1)h,(5.8±4.4)d].The INR,PT and APTT of 2 groups after treatment were both extended.However,the extended degree of observation group was much lower.The observation group′s cure rate [90.00%(135/150)],markedly effective rate [98.00%(147/150)]were higher than those of the control group [67.33%(101/150),84.67%(127/150)],which showed statistically significant difference(P<0.05).Conclusion RI shows good effect on curing TS bite patients and could effectively shorten the time for symptom improvement and inhibit the prolonged coagulation index.

injectio;snake bites;international normalized ratio prothrombin time;partial thromboplastin time;Reduning injection;trimeresurus

梁昌強(qiáng)(1977-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事創(chuàng)傷、急危重癥、中毒方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.019

R605.975

A

1671-8348(2015)01-0055-02

2014-08-04

2014-10-25)